1、第三篇 牙髓病和根尖周病 第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（一）一般情況1、肉眼看不到2、損傷、外露時(shí)呈紅色有粘性的軟組織3、X線片顯示，在髓腔或根管內(nèi)可看到它的大致外形 （二）在顯微鏡下可看到四層二、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（一）細(xì)胞1、成牙本質(zhì)細(xì)胞：是牙髓內(nèi)特殊的細(xì)胞,具有形成牙本質(zhì)的作用。其特點(diǎn)是：（1）呈并肩的柵欄狀排列。（2）細(xì)胞體高8-25m,直徑為3-8m。（3）冠部為高柱狀，在頸部和根中部呈矮柱狀或立方狀，根尖為扁平狀。2、成纖維細(xì)胞：是牙髓中的主體細(xì)胞，又稱牙髓細(xì)胞。其功能有：（1）產(chǎn)生牙髓的明膠狀基質(zhì)和膠原纖維。（2）未成熟的成纖維細(xì)胞可分化為成牙

2、本質(zhì)細(xì)胞。3、防御細(xì)胞：是在牙髓中起到防御作用的細(xì)胞。（1）巨噬細(xì)胞：可吞噬細(xì)菌、異物和壞死的細(xì)胞，并具有抗原提成作用。（2）其它：樹突細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等：參與牙髓的免疫監(jiān)視作用。4、儲(chǔ)備細(xì)胞：是牙髓細(xì)胞的儲(chǔ)備庫(kù)。是原始的未分化的間質(zhì)細(xì)胞?？筛鶕?jù)需要分化成不同類型的細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、巨啜細(xì)胞或破骨細(xì)胞等（二）細(xì)胞間成份：由膠原纖維、不定形基質(zhì)和細(xì)胞間組織液成在維持牙髓結(jié)構(gòu)的完整性和牙髓生理功能方面具有重要意義1、膠原纖維：在牙髓中交織成松散和不規(guī)則的網(wǎng)狀，以支持牙髓中的其它結(jié)構(gòu)成分。由成牙本質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成和分泌的。有兩種類型： I型和III型2、基質(zhì)及組織液。（

3、1）基質(zhì)：是細(xì)胞間的不定形的膠狀物質(zhì)，主要成分為蛋白多糖，總稱為糖胺多糖。牙髓中主要有兩種：透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素，它們使基質(zhì)具有粘性且呈膠狀。 作用：包饒和支持著牙髓中的各種有形成分， 是血管與細(xì)胞之間傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和廢料的重要介質(zhì) 是抵抗細(xì)菌和毒性產(chǎn)物在牙髓組織中擴(kuò)散的一道屏障。（2）組織液，它來自于毛細(xì)血管，成份與血漿相似。一般情況下，組織液中的水與基質(zhì)蛋白多糖相結(jié)合，構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，有利于可溶性物質(zhì)來往于基質(zhì)中。炎癥時(shí)基質(zhì)可以快速釋放出游離的水，使組織壓增高。正常牙髓內(nèi)組織壓約0.8-1.3kpa，當(dāng)可復(fù)性牙髓炎時(shí)，升到1.7kpa，牙髓炎升到4.6kpa。第二節(jié) 牙髓的功能牙髓具有四種

4、功能1、形成功能2、營(yíng)養(yǎng)功能3、感覺功能4、防御功能一、形成功能1、初級(jí)為原發(fā)性牙本質(zhì)。牙未能開始行使功能。2、形成繼發(fā)性牙本質(zhì)。是原發(fā)性牙本質(zhì)形成后，牙髓會(huì)繼續(xù)形成牙本質(zhì)。3、刺激性牙本質(zhì)，即修復(fù)性牙本質(zhì)。二、營(yíng)養(yǎng)功能1、牙髓是通過向成牙本質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞突提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來保持牙本質(zhì)的活力。2、牙髓的血液供應(yīng)來自上下牙槽動(dòng)脈。（一）牙神經(jīng)分布。1、粗的感覺神經(jīng)纖維。2、細(xì)的感覺神經(jīng)纖維。3、牙髓神經(jīng)僅具有痛覺感受器。三、感覺功能（二）炎癥性疼痛的機(jī)制。1、組織壓力升高。（1）正常組織壓為0.8-1.34kpa。（2）牙髓充血為1.7kpa。（3）牙髓炎為4.6kpa。2、炎癥介質(zhì)：主要是組織

5、細(xì)胞、血漿釋放的5-羥色胺和C纖維釋放的神經(jīng)多肽。四、防御功能1、修復(fù)性牙本質(zhì)形成。2、炎癥性反應(yīng)。 第三節(jié) 牙髓增齡性變化一、體積變化：髓室由大變小，髓角變低或消失，根管由粗變細(xì)，根管走向復(fù)雜化，根尖孔變窄，嚴(yán)重的磨損或齲病可誘導(dǎo)牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì)，加速牙髓的增齡性變化。二、結(jié)構(gòu)變化：牙髓細(xì)胞變小、減少，牙髓基質(zhì)變得黏稠，牙髓纖維成分多，血管、神經(jīng)數(shù)目減少 三、功能變化：牙髓的各種功能降低，牙髓的修復(fù)能力降低。第四節(jié) 根尖周組織生理特點(diǎn)牙骨質(zhì)牙槽骨牙周膜一、牙骨質(zhì) ：冠方2/3的牙骨質(zhì)為薄的板層狀結(jié)構(gòu)，根尖1/3牙骨質(zhì)為較厚的不規(guī)則的板層狀結(jié)構(gòu)，多為細(xì)胞性牙骨質(zhì)主要功能是將牙周膜附著于根面

6、上正常情況下有不斷新生特點(diǎn)，具有修復(fù)和補(bǔ)償功能根管預(yù)備的深度應(yīng)止于牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，即組織學(xué)根尖孔牙髓和根尖部病變得到治療后，牙骨質(zhì)能新生二、牙周膜1、根尖周牙周膜的組成：它是由成束的膠原纖維和其間的疏松結(jié)締組織構(gòu)成。位于牙骨質(zhì)與牙槽骨的間隙中，通過根尖孔與牙髓相接2、牙周膜內(nèi)含有觸壓覺感受器和痛覺感受器3、血運(yùn)供給。牙周膜的側(cè)支循環(huán)很豐富，血管呈網(wǎng)狀式，修復(fù)能力強(qiáng)。血液來源途徑有三條：（1）牙槽動(dòng)脈在進(jìn)入根尖孔前的分支。（2）牙槽的血管通過篩狀孔進(jìn)入牙周膜。（3）牙齦血管分支至牙周膜。這些血管在牙周膜中吻合交叉成網(wǎng)狀，能較好的消除炎癥產(chǎn)物，增加病變區(qū)的修復(fù)能力，并且營(yíng)養(yǎng)牙骨質(zhì)。根尖周的淋巴管也

7、較為豐富。根尖周膜內(nèi)含有成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞和未分化的間質(zhì)細(xì)胞，以及牙周上皮剩余，在根尖周囊腫的形成中起重要作用。三、牙槽骨：由固有牙槽骨和支持骨組成，固有牙槽骨為薄層致密骨，構(gòu)成牙槽窩的內(nèi)壁，在X線片上表現(xiàn)為圍繞牙根的連續(xù)阻射白線。又稱為骨硬板。根尖周炎癥可導(dǎo)致根尖周硬骨板的吸收， X線片上表現(xiàn)為阻射白線的模糊、中斷甚至消失早期根尖周病損不一定能被X線片檢出固有牙槽骨上有許多小孔，是血管、神經(jīng)進(jìn)出的通道，又稱為篩狀板。第十章 病因及發(fā)病機(jī)制病因細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素 第一節(jié) 細(xì)菌因素一、致病菌：主要是厭氧菌為主的混合感染炎癥牙髓：主要來源于深齲，多為兼性厭氧菌，如鏈球菌、放線菌、乳

8、桿菌等感染根管：主要來源于牙髓病，以厭氧菌為主，尤其是專性厭氧菌根尖周組織：主要是根尖膿腫，檢查有卟啉菌、普氏菌和梭形桿菌等，而根尖周肉芽腫，有部分學(xué)者認(rèn)為，它不是細(xì)菌生存的地方，而是細(xì)菌被消滅的地方。二、感染途徑：細(xì)菌通過牙冠部缺損、牙本質(zhì)小管、和根尖孔侵入到牙髓內(nèi)細(xì)菌牙本質(zhì)小管牙髓暴露牙周途徑血源感染（一）牙本質(zhì)小管，牙本質(zhì)中含有大量的牙本質(zhì)小管，當(dāng)釉質(zhì)或牙骨質(zhì)喪失后，牙本質(zhì)小管就暴露于口腔菌群，細(xì)菌就會(huì)侵入牙本質(zhì)小管，進(jìn)入牙髓內(nèi)造成感染。（二）牙髓暴露，如外傷牙折、畸形中央尖折斷、重度磨損及楔狀缺損、隱裂等，使細(xì)菌直接進(jìn)入牙髓細(xì)菌（三）牙周途徑：深牙周袋中的細(xì)菌可通過根尖孔或側(cè)支根管進(jìn)入

9、牙髓，引發(fā)牙髓的感染，這種由牙周途徑導(dǎo)致的牙髓感染稱為逆行性感染，所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎（retrograde pulitis)（四）血源性感染：常見于菌血癥和敗血癥細(xì)菌通過血運(yùn)進(jìn)入牙髓造成感染稱為血源性感染引菌作用是指受過損傷或病變的組織能將血流中的細(xì)菌吸收到自身所在部位的作用牙髓的血源性感染途徑歸于引菌作用。三、致病機(jī)制：進(jìn)入牙髓或根尖周組織中的細(xì)菌，可產(chǎn)生多種有害物質(zhì)，可直接毒害組織細(xì)胞或通過引發(fā)炎癥和免疫反應(yīng)間接導(dǎo)致組織的損傷。莢膜、纖毛和胞外小泡內(nèi)毒素酶代謝產(chǎn)物莢膜、纖毛和胞外小泡1、G-細(xì)菌和G+細(xì)菌均可產(chǎn)生莢膜，以保護(hù)菌體細(xì)胞免遭吞噬，及利于細(xì)菌的附著。2、纖毛參與細(xì)菌的

10、聚集和附著，傳遞遺傳信息，增強(qiáng)細(xì)菌抵抗力3、G-細(xì)菌產(chǎn)生胞外小泡，與細(xì)菌的凝集、附著、溶血和組織溶解有關(guān)。內(nèi)毒素1、強(qiáng)的致炎因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，使局部組織腫脹、疼痛以及骨吸收。2、激活T細(xì)胞和B細(xì)胞，調(diào)動(dòng)免疫反應(yīng)，加重組織損傷。對(duì)細(xì)胞的直接毒害作用酶1.膠原酶5.核酸酶2.硫酸軟骨素酶3.透明質(zhì)酸酶4.蛋白酶前三種可使組織基質(zhì)崩解，有利細(xì)菌的擴(kuò)散。后兩種降解蛋白質(zhì)和DNA，直接損傷牙髓和根尖組織內(nèi)的細(xì)胞。氨、硫化氫、吲哚和有機(jī)酸等，可直接毒害細(xì)胞，導(dǎo)致組織損傷抗原性：菌體的許多成分具有抗原性，通過誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，間接造成組織損傷代謝產(chǎn)物四、宿主對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)炎癥反應(yīng)：當(dāng)細(xì)菌在牙本質(zhì)內(nèi)時(shí)，其

11、代謝產(chǎn)物可損害成牙本質(zhì)細(xì)胞，引發(fā)受損局部的炎癥反應(yīng)。當(dāng)牙髓受到細(xì)菌感染時(shí)，受損細(xì)胞可釋放出大量的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致牙髓組織的變性或壞死。免疫反應(yīng)：在牙髓和根尖周組織中，存在識(shí)別外來抗原的細(xì)胞。侵入組織的細(xì)菌及產(chǎn)物可作為抗原，誘發(fā)宿主的特異性免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，也可引起或加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)對(duì)侵入牙髓和根尖周的細(xì)菌和毒性產(chǎn)物具有殺滅和清除作用，對(duì)宿主有明顯的保護(hù)作用，但在一定條件下，也造成了組織的嚴(yán)重破壞。第二節(jié) 物理因素 四種因素 創(chuàng)傷溫度電流激光一、創(chuàng)傷（一）急性創(chuàng)傷。意外創(chuàng)傷導(dǎo)致牙脫位、牙根折裂，造成血液供應(yīng)受到破壞，牙髓活力喪失、發(fā)炎或壞死。牙脫位，發(fā)生率約52%。嵌入脫位，發(fā)生率約92%。牙根折裂，易使牙冠髓及根髓壞死。（二）慢性創(chuàng)傷1、磨牙癥，造成磨損。2、咬合創(chuàng)傷。3、根管器械超出根尖孔。4、根充材料超出根尖孔。二、溫度（一）備洞產(chǎn)熱1、備洞過程無冷卻裝置產(chǎn)熱過大2、備洞時(shí)手機(jī)使用不當(dāng)，操作不當(dāng)3、窩洞過深，牙本質(zhì)過于干燥（二）充填材料及拋光產(chǎn)熱1、深齲銀汞合金充填無墊底2、充填高點(diǎn)調(diào)磨3、修復(fù)體干粉拋光產(chǎn)熱三、電流（一）異種金屬互相磨擦產(chǎn)生電流。如銀汞與鑄造金屬全冠修復(fù)體。（二）電測(cè)定器使用不當(dāng)。（三）電外科手術(shù)使用不當(dāng)。四、激光 不同種類的激光，對(duì)牙髓組織可造成不