基金監(jiān)管培訓(xùn)醫(yī)療保障局21.舉報(bào)

獎(jiǎng)勵(lì)2.物價(jià)

政策3.兩個(gè)”清單“基金監(jiān)管現(xiàn)行政策：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)3第一部分舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)第一條【目的依據(jù)】

為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律、法規(guī)制定第二條【適用范圍】

自然人、法人或其他組織向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的。

基金監(jiān)管現(xiàn)行政策：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)4第一部分舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)第三條【獎(jiǎng)勵(lì)條件】

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供有限證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可核查的真實(shí)有效身份信息、聯(lián)系方式等。

第四條【獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)】

醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值得一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額按照案值10萬元（含10萬元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2%，10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1.5%，100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1%，1000萬以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0.5%計(jì)算，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬，最低不少于200元?；鸨O(jiān)管現(xiàn)行政策：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5第一部分

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)第五條【舉報(bào)方式】

（一）電話舉報(bào)：投訴舉報(bào)電/p>

（二）郵箱舉報(bào)：470481723@

（三）信件舉報(bào)：郵寄地址儀隴縣醫(yī)療保障局（儀隴縣望云路6號(hào)）

第六條【工作要求】

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在顯著位置公示舉報(bào)投訴電話，并積極向參保群眾宣傳該舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。

基金監(jiān)管現(xiàn)行政策：物價(jià)政策6第二部分物價(jià)政策7第二部分物價(jià)政策

一、項(xiàng)目名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)建收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)一定要按照項(xiàng)目名稱列創(chuàng)建，不要根據(jù)國(guó)家項(xiàng)目名稱創(chuàng)建，或者自己編寫、縮寫名稱。主項(xiàng)目拆分出來的項(xiàng)目，名稱后面加后綴（如部位、方法、加收等）進(jìn)行區(qū)分。例如“靜脈采血費(fèi)”，在建立項(xiàng)目時(shí)一定建全項(xiàng)目名稱“靜脈注射（靜脈采血）”。8第二部分物價(jià)政策

二、物價(jià)內(nèi)涵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在創(chuàng)建收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵使用“含”、“不含”、“包括”三個(gè)專用名詞進(jìn)行界定：1、含，指該項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)提供的服務(wù)內(nèi)容，不得單獨(dú)分解收費(fèi)。在特殊情況下，由于患者病情需要只提供其中部分服務(wù)類容，也按此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)價(jià)。2、包括，指在“包括”后面所列的不同服務(wù)內(nèi)容和不同技術(shù)方法，均按本項(xiàng)目同一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、不含，指在“不含”后面所列的服務(wù)內(nèi)容可單獨(dú)計(jì)價(jià)。9第二部分物價(jià)政策

三、除外內(nèi)容

指在本項(xiàng)目（包括含在各級(jí)分類總說明）中可以另行收費(fèi)的藥物、特殊醫(yī)用耗材等。四、計(jì)價(jià)單位指提供該項(xiàng)目服務(wù)時(shí)的基本計(jì)價(jià)方式。10第二部分物價(jià)政策

五、說明

指本項(xiàng)目在定價(jià)時(shí)需要特殊說明的相關(guān)事項(xiàng)。基金監(jiān)管政策11第二部分物價(jià)政策

兩個(gè)“清單”12第三部分

兩個(gè)“清單”

兩個(gè)“清單”13第三部分

兩個(gè)“清單”違法違規(guī)類型一、醫(yī)保管理違規(guī)情況二、一般違規(guī)情況三、欺詐騙保行為

兩個(gè)“清單”14第三部分

兩個(gè)“清單”

一、醫(yī)保管理違規(guī)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法存在此類型行為拒不改正的，將被處1-5萬元罰款。（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

兩個(gè)“清單”15第三部分

兩個(gè)“清單”

二、一般違規(guī)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法存在此類型行為將全額退回違規(guī)基金，并處違規(guī)基金1-2倍罰款，拒不改正的暫停6-12個(gè)月協(xié)議。（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

兩個(gè)“清單”16第三部分

兩個(gè)“清單”

二、欺詐騙保行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法存在此類型行為將全額退回騙取基金，處騙取基金2-5倍罰款，并暫停6-12個(gè)月協(xié)議。個(gè)人涉及金額超過5000元的將移送公安機(jī)關(guān)。（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）以騙取醫(yī)療保障基金為目的，違反一般違規(guī)行為，造成醫(yī)療保障基金損失的。兩個(gè)“清單”：綜合醫(yī)療服務(wù)類17第三部分

兩個(gè)“清單”收取床位費(fèi)、住院診察費(fèi)超過實(shí)際住院天數(shù)。（患者出院當(dāng)日如進(jìn)行了靜脈輸液等實(shí)際治療除外）開展“氣管切開護(hù)理”，同時(shí)收取“吸痰護(hù)理”費(fèi)用。開展“重癥監(jiān)護(hù)”、“特級(jí)護(hù)理”同時(shí)違規(guī)收取其他等級(jí)護(hù)理費(fèi)用。開展靜脈輸液時(shí)，同時(shí)收取一次性輸液器、套件內(nèi)導(dǎo)管固定裝量、一次性使用配藥注射器等材料費(fèi)。收取急診監(jiān)護(hù)費(fèi)時(shí)，同時(shí)加收急診診察費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。使用留置針開展靜脈輸液時(shí)，同時(shí)收取“靜脈穿刺置管術(shù)”、“經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)”或“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”費(fèi)用。常規(guī)心電圖檢查病區(qū)自備心電圖機(jī)不得同時(shí)加收床旁費(fèi)用。對(duì)不符合特殊治療需要的精神科病人違規(guī)收取精神科監(jiān)護(hù)費(fèi)用。無重癥監(jiān)護(hù)室收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用監(jiān)護(hù)。兩個(gè)“清單”：檢驗(yàn)類18第三部分

兩個(gè)“清單”普遍同時(shí)開展超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原、白介素6檢查；普遍開展B型納尿鈦檢查；普遍同時(shí)開展“尿液分析”和“尿沉渣鏡檢”。開展"血細(xì)胞分析"檢查時(shí)在未明確有異常提示下，普遍開展"異常紅、白細(xì)胞形態(tài)檢查"。開展“尿液分析”，同時(shí)收取“尿常規(guī)”或“尿沉渣定量”費(fèi)用。開展“血?dú)夥治觥?，同時(shí)收取“電解質(zhì)”、“乳酸”、“血紅蛋白”、“紅細(xì)胞比積”、“血氧飽和度監(jiān)測(cè)”中的一個(gè)或幾個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用。開展“乙型肝炎抗原抗體測(cè)定”，同時(shí)收取“乙型肝炎DNA測(cè)定”費(fèi)用。開展葡萄糖測(cè)定，同時(shí)收取“血清果糖胺測(cè)定”費(fèi)用。開展尿液分析檢查，同時(shí)收取“尿蛋白定性”或“尿酸堿度測(cè)定”費(fèi)用。開展全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類，同時(shí)，收取“紅細(xì)胞計(jì)數(shù)”、“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”和“血小板計(jì)數(shù)”中的一個(gè)或幾個(gè)項(xiàng)費(fèi)用。兩個(gè)“清單”：檢驗(yàn)類19第三部分

兩個(gè)“清單”未使用試劑計(jì)算得出收取間接膽紅素、球蛋白、谷丙/谷草比值、內(nèi)生肌酐清除率費(fèi)用。開展幽門螺桿菌抗體測(cè)定，串換為幽門螺桿菌快速檢測(cè)。開展肺炎支原體抗體檢測(cè)，串換為支原體檢查。開展葡萄糖測(cè)定（床旁血糖儀加收），串換為電腦血糖監(jiān)測(cè)。兩個(gè)“清單”：病理檢查類20第三部分

兩個(gè)“清單”開展"手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷"、“內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷”或“穿刺組織活檢檢查與診斷”時(shí)，按標(biāo)本數(shù)量收費(fèi)”（按例收費(fèi)）。開展快速石蠟切片檢查與診斷，同時(shí)收取手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷、穿刺組織活檢檢查與診斷、內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷、或冰凍切片檢查與診斷、局部組織活檢檢查與診斷費(fèi)用中的一種或幾種。將使用的塑料包埋盒串換為塑料包埋加收。開展內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷，同時(shí)收取、穿刺組織活檢檢查與診斷或局部切除組織活檢檢查與診斷費(fèi)用。兩個(gè)“清單”：醫(yī)學(xué)影像超聲檢查放射治療類21第三部分

兩個(gè)“清單”收取“超聲圖文報(bào)告”費(fèi)用，同時(shí)收取“彩色打印照片”或“彩色一次成象(波拉)照片”費(fèi)用。開展醫(yī)學(xué)影像檢查但無影像診斷醫(yī)師情況下開展院際影像讀片出具報(bào)告，串換收取“院外影像學(xué)會(huì)診”費(fèi)用。開展“動(dòng)態(tài)心電圖”檢查，同時(shí)收取“心電事件記錄”費(fèi)用。開展“心臟彩色多普勒超聲檢查”，同時(shí)收取“普通二維超聲心動(dòng)”或“普通心臟M型超聲檢查”費(fèi)用（后兩項(xiàng)指黑白超聲儀檢查）開展“心臟彩色多普勒超聲檢查”，同時(shí)無報(bào)告收取“組織多普勒”或“室壁運(yùn)動(dòng)分析”費(fèi)用。兩個(gè)“清單”：臨床各系統(tǒng)診療類22第三部分

兩個(gè)“清單”超診療規(guī)范范圍或超頻次行ABC類量表、暗示治療、心理治療、行為觀察與治療、行為矯正治療等。新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定違規(guī)按部位計(jì)價(jià)（未按次計(jì)價(jià)）。開展“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)”，同時(shí)收取“肺通氣功能檢查”費(fèi)用。開展“心電監(jiān)測(cè)”，同時(shí)收取“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”、心電電極片費(fèi)用。開展“上消化道造影”，同時(shí)收取“食管造影”費(fèi)用。常規(guī)使用藥物鎮(zhèn)痛串換為“術(shù)后鎮(zhèn)痛”。普通血壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目串換為“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”項(xiàng)目收費(fèi)。兩個(gè)“清單”：麻醉類23第三部分

兩個(gè)“清單”開展“全身麻醉術(shù)”時(shí)普遍收取“特殊方法氣管插管術(shù)”費(fèi)用。開展局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)收取表面麻醉費(fèi)用。開展“全身麻醉術(shù)”，同時(shí)收取“氣管插管護(hù)理”費(fèi)用。開展全身麻醉術(shù)或椎管內(nèi)麻醉，同時(shí)收取“基礎(chǔ)麻醉”費(fèi)用。開展“麻醉中監(jiān)測(cè)”，同時(shí)收取“心電監(jiān)測(cè)”、“血氧飽和度監(jiān)測(cè)”、“指脈氧監(jiān)測(cè)”中的一個(gè)或幾個(gè)費(fèi)用。開展“神經(jīng)阻滯麻醉”，同時(shí)收取“局部浸潤(rùn)麻醉”費(fèi)用。開展“椎管內(nèi)麻醉”，同時(shí)收取“椎管內(nèi)置管術(shù)”費(fèi)用。兩個(gè)“清單”：康復(fù)理療類24第三部分

兩個(gè)“清單”普遍每日開展二次中頻脈沖電治療、短波治療、超短波治療或微波治療。電針治療醫(yī)囑未明確具體穴位，且每次電針治療醫(yī)保支付普遍超過4組穴位。穴位注射醫(yī)保支付普遍每次超過4個(gè)穴位。同一部位超聲波治療醫(yī)保支付普遍超15分鐘。用成品膏藥串換為中藥硬膏熱貼敷治療收費(fèi)。穴位注射或電針按“每個(gè)穴位”為計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。兩個(gè)“清單”：手術(shù)治療類25第三部分

兩個(gè)“清單”開展腹盆腔手術(shù)，無適應(yīng)癥同時(shí)收取“經(jīng)腹盆腔粘連松解術(shù)”“腸粘連松解術(shù)”費(fèi)用。手術(shù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中所含