1、關(guān)于急診危重病情判斷和評(píng)分第1頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 第2頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急診危重病情判斷和評(píng)分的臨床價(jià)值準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化 早期識(shí)別潛在危重癥評(píng)價(jià)危重患者面臨的危險(xiǎn) 評(píng)價(jià)治療措施 、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量科研設(shè)計(jì)、分組對(duì)比統(tǒng)一的尺度 第3頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三如何選擇評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)場(chǎng)所急診流水、觀察室、搶救室 -潛在危重病評(píng)分系統(tǒng) 急診病房 -針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng) EICU

2、 -綜合的評(píng)分系統(tǒng) 第4頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三如何選擇評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)診斷及病情潛在危重評(píng)分系統(tǒng)： 診斷不明確，MEWS評(píng)分 針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)： 診斷明確，PSI評(píng)分（肺炎） RANSON評(píng)分（胰腺炎） 綜合性的評(píng)分系統(tǒng)： 病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評(píng)分系統(tǒng) 第5頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)第6頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS 評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) REMS 預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性 EWS 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 MEWS 對(duì)急診病

3、人去向的分揀和類選治療 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) SCS 預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性 MEES 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)第7頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三RAPS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理評(píng)分，1987，Rhee etc適用范圍：16歲以上成人適用場(chǎng)所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應(yīng)用：評(píng)價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn) 急診非創(chuàng)傷病人病情的評(píng)價(jià)RAPS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項(xiàng)參數(shù) 每個(gè)參數(shù)賦

4、值0-4分，總分0-16分 第8頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三RAPS和REMSREMS rapid emergency medicine score 快速急診內(nèi)科評(píng)分，2003，OlssonREMS評(píng)分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和脈指測(cè)氧飽和度SpO2 6個(gè)參數(shù)， 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預(yù)測(cè)急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率第9頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三RAPS和REMS評(píng)分注意事項(xiàng)：參數(shù)取同一時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)分24小時(shí)最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測(cè)量，測(cè)量部位固定測(cè)量外周血氧飽

5、和的部位應(yīng)固定第10頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三第11頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三第12頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三EWS和MEWS EWS early warning score 早期預(yù)警評(píng)分，英國(guó)，上世紀(jì)90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期預(yù)警評(píng)分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房?jī)?yōu) 點(diǎn): 簡(jiǎn)單易行，床旁快速臨床應(yīng)用： 早期預(yù)警潛在危重病人， 降低人為因素對(duì)潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等第13頁，共98頁

6、，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三第14頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三第15頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三EWS和MEWSEWS 3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案MEWS評(píng)分5分： 是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。第16頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三EWS舉例男性，60歲，呼吸困難來診既往心肌梗塞史，哮喘來診呼吸24次/分，心率124次/分血壓95/55mmHg, 體溫38.5呼吸-2， 心率-2 ，血壓-1，體溫-1 共 5分去向：I

7、CU，病情進(jìn)展為膿毒癥 第17頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三SIRS SIRS systemic inflammatory response syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥，1991，美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)與危重病急救學(xué)會(huì)適用范圍廣臨床應(yīng)用：初篩急診潛在危重病人 預(yù)測(cè)病人發(fā)生MODS的危險(xiǎn) 預(yù)測(cè)病人預(yù)后和住院時(shí)間第18頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三SIRS認(rèn)為凡是具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)的兩項(xiàng)或 兩項(xiàng)以上的即為SIRS.體溫大于38度或小于36度；呼吸頻率大于20次/分或 PaCO212 x 109/L or 96%一般以 TS11分輕傷總分局

8、 限 性：急診獲取相關(guān)參數(shù)比較困難第51頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三多器官功能障評(píng)分系統(tǒng)第52頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三多器官功能障評(píng)分系統(tǒng)MODS/MOF評(píng)價(jià)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)眾多MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛 但缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)，且心血管評(píng)價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測(cè)而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展 也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充 CIS是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā) 通過器官細(xì)胞損傷程度來評(píng)價(jià)MODS的病情 評(píng)價(jià)方法獨(dú)特，評(píng)價(jià)結(jié)果良好第53頁，共98頁，2022年，

9、5月20日，19點(diǎn)11分，星期三MODS評(píng)分MODS-multiple system organ failure, 1995,MarshallMODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成:每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分0分-臟器功能基本正常4分-顯著的臟器功能失常MODS評(píng)分的總分為024分 第54頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三 第55頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三MODS評(píng)分研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系, 評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影

10、響最大 肝功能變量的影響無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第56頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三SOFASOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分，1994原則在于: 尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法 以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙 評(píng)價(jià)從輕微功能障礙到重度衰竭程度 反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展 由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征 第57頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三SOFA第58頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三CISCIS -cellular inju

11、ry score，細(xì)胞損傷評(píng)分，1989 HirasawaCIS由3個(gè)不同的細(xì)胞代謝變量組成：動(dòng)脈血酮體比（ arterial ketone body ratio，AKBR ) 是指動(dòng)脈血中乙酰乙酸鹽與-羥丁酸鹽的比率 它反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài) 血漿滲透壓差（osm olality gap，OG） 血漿滲透壓的測(cè)量值與計(jì)算值之間的差值 由損傷細(xì)胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量 動(dòng)脈血乳酸濃度 是臨床上常用的反映組織缺氧的一個(gè)指標(biāo)每一變量的分值均為03分，總分09分。分值越大，表明細(xì)胞受損/臟器功能受損越重，預(yù)后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，幾乎沒有存活者 第59頁，共98頁

12、，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三CIS局限性: 對(duì)于病程超過2周的MOF死亡患者 CIS的變化不能真實(shí)地反映其病情變化因而不能作為其細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的一個(gè)描述性指標(biāo) 第60頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三CIS動(dòng)態(tài)地進(jìn)行CIS評(píng)分預(yù)測(cè)效果更好CIS預(yù)測(cè)病死率的最佳分割點(diǎn)為4分如果最大CIS5分，則病死率較大（86.3） 第61頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三 第62頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三特定器官功能障礙評(píng)分第63頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三特定器官功能障礙評(píng)分

13、專門針對(duì)某一系統(tǒng)、人群或特定疾病用于綜合ICU或?qū)？撇》炕颊卟∏榈脑u(píng)價(jià)彌補(bǔ)非特異性器官功能障礙評(píng)分對(duì)某些特殊疾病適用性不足和病情評(píng)價(jià)的偏差第64頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三特定器官功能障礙評(píng)分心血管系統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分消 化 系 統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分急性腎衰嚴(yán)重程度評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分第65頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分AMI患者PCI術(shù)

14、后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分心衰存活評(píng)分HFSS急性心肌梗塞的Killip分級(jí)心衰發(fā)展進(jìn)程評(píng)分第66頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分有關(guān)STEMI和NSTEMI的預(yù)后評(píng)價(jià)模型很多但不能廣泛應(yīng)用于所有ACS患者為制定適用于預(yù)測(cè)所以ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素Granger CB于2003年提出GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分模型第67頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分第68頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分第69頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三G

15、RACE預(yù)測(cè)計(jì)分適用于18歲以上成人適用于所有ACS患者適用于急診、普通病房、ICU或CCU適用于各個(gè)層次醫(yī)院第70頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)性指導(dǎo)制定住院期間的治療策略對(duì)急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層第71頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分指導(dǎo)制定住院期間的治療策略是否進(jìn)行更強(qiáng)的抗凝治療？STEMI患者是否盡早進(jìn)行再灌注治療？NSTE-ACS選擇保守治療？有創(chuàng)治療？計(jì)分 133分，能夠從血運(yùn)重建中獲益計(jì)分133分，不能從血運(yùn)重建中獲益第72頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，

16、星期三呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）急性肺栓塞評(píng)分肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分第73頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三臨床肺部感染評(píng)分CPIS clinical pneumonia infection scorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第74頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三臨床肺部感染評(píng)分第75頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三臨床肺部感染評(píng)分CPIS

17、評(píng)分越高，病情越重CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高CPIS評(píng)分降低，病情緩解CPIS評(píng)分升高，病情加重給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降第76頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性肺栓塞（APE）特殊檢查（肺通氣灌注掃描、CTPA等）的開展，極大提高了急性肺栓塞的診斷水平部分患者病情來勢(shì)兇險(xiǎn)部分醫(yī)院尚無法開展上述檢查第77頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性肺栓塞評(píng)分所有疑診APE患者根據(jù)危險(xiǎn)分度進(jìn)行分組按照不同的危險(xiǎn)度接受不同的診斷和治療第78頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性肺栓塞評(píng)分Wells評(píng)分Claudia評(píng)分G

18、ennva評(píng)分SYSU評(píng)分第79頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三Wells評(píng)分Wells于1998年首先制定由于臨床應(yīng)用中諸多不便，后進(jìn)行了修改結(jié)合D-二聚體的結(jié)果 其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值更高第80頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三Wells評(píng)分第81頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性肺栓塞評(píng)分各種臨床評(píng)分均不能直接診斷APE但對(duì)病情輕重的評(píng)估、篩選疑似患者有重要作用第82頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三消化系統(tǒng)疾病評(píng)分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分急性上消化道出血的Rockall

19、評(píng)分急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分第83頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性上消化道出血的Rockall評(píng)分Rockall于1995年提出對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值第84頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性上消化道出血的Rockall評(píng)分第85頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性上消化道出血的Rockall評(píng)分03分死亡危險(xiǎn)很低45分死亡危險(xiǎn)可達(dá)3068分最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血

20、危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)第86頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分Ranson于1974年提出第87頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分0-2輕型 3-4中型 5以上重型第88頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分Ranson評(píng)分3分，判斷為SAP敏感性75特異性77病死率隨Ranson評(píng)分的上升而升高但是僅適用于入院48小時(shí)以內(nèi)缺乏動(dòng)態(tài)觀察功能第89頁，共98頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)11分，星期三急性腎功能嚴(yán)重程度評(píng)分急性腎小管壞死個(gè)體病情嚴(yán)重性指數(shù)（acute tubular necrosis-individual severity index，ATN-ISI）SHAR