1、神經(jīng)病理性疼痛的治療癌性疼痛綜合征（慢性疼痛）慢性疼痛傷害感受性疼痛非傷害感受性疼痛軀體傷害性疼痛內(nèi)臟傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛心理性疼痛自發(fā)性疼痛反常性疼痛疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程神經(jīng)病理性疼痛的定義神經(jīng)病理性疼痛是指由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能紊亂，當傷害性刺激或非傷害性刺激作用于感覺神經(jīng)末梢均可引發(fā)的病理性疼痛。國際疼痛研究學會（IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁?。國際疼痛研究學會神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組（NeuPSIG）最新修的定義為：創(chuàng)傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)后直接導致的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生機制 研究證明，神經(jīng)病理性疼痛是由于周

2、圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號傳導的敏感性共同改變所造成的。這種周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元改變其結(jié)構(gòu)和功能的能力，稱之為神經(jīng)可塑性，正是這些改變引起了臨床上的神經(jīng)病理性疼痛。三階段疼痛理論不同類別疼痛的相互關(guān)系 有人認為，疼痛經(jīng)歷三個階段，隨著刺激的性質(zhì)以及出現(xiàn)的時間段不同，其神經(jīng)生理機制也不同。這些階段分別為：1.單純的傷害性刺激過程（急性疼痛）；2.持續(xù)的傷害性刺激引起組織損傷以及外周炎癥；3.神經(jīng)損傷導致的一系列外周神經(jīng)病變以及中樞疼痛狀態(tài)。需要指出：這些階段不是完全獨立的，其中的神經(jīng)生理機制會同時存在于同一個體中。神經(jīng)病理性疼痛的治療 神經(jīng)病理性疼痛在癌性疼痛的治療中屬于難治性疼痛 1. 發(fā)病機制

3、復雜； 2. 患者癥狀多樣，診斷困難； 3. 治療困難，對阿片類藥物反應較差，需聯(lián)合其他輔助鎮(zhèn)痛藥。神經(jīng)病理性疼痛的痛苦程度高、表現(xiàn)復雜多樣撕裂樣痛針刺樣痛電擊樣痛燒灼樣痛原則：基于生物心理社會模式 采用藥物治療，非藥物治療以及介入治療的綜合治療模式。目前，國際疼痛學會IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛治療一、二、三線藥物包括： 一線藥物：1.三環(huán)類抗抑郁藥( tricylicantidepressants , TCA)2. 抗驚厥(anticonvulsants)3. 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)4. 局部用利多卡因 二線藥物1. 阿片類鎮(zhèn)痛藥2. 曲馬多 三線藥物1.

4、 抗癲癇藥物2. 抗抑郁藥物 其他（NMDA受體抑制劑、美西律、外用辣椒素）阿片類鎮(zhèn)痛藥效果欠佳時試用抗抑郁藥：小劑量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，去甲替林， 10150 mg/d；多塞平，10150 mg/d；地昔帕明， 10150 mg/d；文拉法辛， 37.5225 mg/d，分23次；度洛西汀， 3060 mg/d） 試用抗驚厥藥：小劑量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，加巴噴丁，1001,200 mg，每日3次；卡馬西平， 100400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100600 mg/d，分23次

5、，或其他抗驚厥藥） 考慮局部藥物（例如，局部麻醉藥，包括利多卡因貼劑）試用皮質(zhì)類固醇：用于神經(jīng)或骨受侵犯時疼痛危象的急診處理。對于難治性疼痛：考慮咨詢癌痛?？?，和/或使用介入治療策略。 見介入治療策略。藥物治療 抗抑郁藥（三線）抗抑郁藥是一類主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，增強思維能力及使精力好轉(zhuǎn)。這類藥物不僅有抗抑郁的療效，對焦慮不安、強迫癥狀、恐怖癥和神經(jīng)病理性疼痛也有療效。從20世紀50年代丙米嗪第一個被證明有抗抑郁效應，經(jīng)過50多年，抗抑郁藥物發(fā)展迅速，目前品種多達20多種。藥物治療 抗抑郁藥（三線）抗抑郁藥物分類： 三環(huán)類抗抑郁藥（Tricyc

6、lic Antidepressants, TCAs) 四環(huán)類抗抑郁藥 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs) 五羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSIRIs) 五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) 其中SSRIs和SNRIs占臨床使用的70%以上 已知一些抗抑郁藥可通過抑制細胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝臟的藥物代謝。他莫昔芬是一種雌激素受體阻斷劑，通常用于激素受體陽性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通過肝臟代謝

7、，因此CYP2D6抑制劑可能降低他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物的生成，從而影響他莫昔芬的療效。臨床研究顯示，接受他莫昔芬同時使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）抗抑郁的患者，與單用他莫昔芬者相比，乳腺癌復發(fā)風險升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，應選擇弱CYP2D6抑制劑（舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、依地普侖），而不是中-強效CYP2D6抑制劑（帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西?。┘影蛧姸。╣abapentin)可能的作用機制：1.抑制NMDA受體功能2.調(diào)節(jié)鈣通道及神經(jīng)遞質(zhì)作用3.提高腦內(nèi)GABA受體效應水平用法用量: 每天1800mg3600mg的劑量為有效劑量，一般分

8、3次服用；2周起效，2個月為一個有效療程副作用 加巴噴丁相當安全，和其他藥物一起使用沒有配伍禁忌，僅有嗜睡、頭昏、外周水腫等輕微副作用，強調(diào)滴定式逐漸增加劑量的給藥方法，可以減少嗜睡、頭昏的發(fā)生。普瑞巴林（pregabalin）用法用量： 起始劑量可為每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日3次。可在1周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。 服用300mg/日，2-4周后疼痛未得到充分緩解的患者，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。與加巴噴丁對比： 更易腸道吸收，劑量低，毒副作用小，持續(xù)時間長。介入療法介入治療包括：神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療等。介入治療為減輕大部分患者的疼痛帶來希望。但是也可能產(chǎn)生嚴重后果，在選擇時要明確入選標準，并向患者進行知情同意書簽字。 患者不愿意、或存在感染、凝血異常，或生存期很短的患者不適合采用介入治療。 任何患者正在服用的、可能增加出血風險的藥物如抗凝藥物（華法林、肝素），抗血小板藥物（氯吡格雷、雙嘧達莫）或血管生成抑制劑（貝伐珠單抗） 應