1、腸病毒71型手足口病重癥的臨床癥狀與分期治療林口長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院兒童重癥加護(hù)科夏紹軒I. 以病程分期為依據(jù)的治療綱要由來II. 臨床分期及其臨床表現(xiàn)與治療的考慮及成效III. 結(jié)論1998臺(tái)灣腸病毒流行之統(tǒng)計(jì)估計(jì)約一百萬至兩百萬人口被感染？！查有實(shí)據(jù)者129106人為EV71感染405人為重癥78人死亡80%死于肺水腫與肺出血本院病童發(fā)生肺水腫與肺出血者全數(shù)死亡為何需要以病程分期為依據(jù)的治療綱要?(1)1990年四月初 一個(gè)一歲兩個(gè)月大的小女孩被帶到門診，主訴是 fever with oral ulcers and vesicles on hands, feet and knees.母親對(duì)于小朋友

2、的高燒不退、躁動(dòng)不安、食欲減退、入睡困難、無力站立非常擔(dān)心。為何需要以病程分期為依據(jù)的治療綱要? (2)醫(yī)生說：這是典型手足口病癥狀，只要吃一些退燒藥，多休息、多喝水就好了。第二天，小女孩被帶回急診，先是發(fā)生手足抖動(dòng)（肌抽躍）、夢(mèng)中驚醒等癥狀，被留置觀察時(shí)發(fā)生意識(shí)不清、發(fā)紺等癥狀，當(dāng)時(shí)，急診醫(yī)師為她插上氣管內(nèi)管，大量粉紅色泡沫狀液體從氣管內(nèi)冒出。為何需要以病程分期為依據(jù)的治療綱要? (4)在多次研討會(huì)里，有許多爭(zhēng)論：緊急輸液的角色？血管升壓素，如Dopamine, epinephrine是否該用？肺水腫、出血的機(jī)轉(zhuǎn)為何？如何治療？靜脈注射丙種免疫球蛋白的適應(yīng)癥？最后，大家獲得共識(shí)，擱置爭(zhēng)論，以

3、臨床分期為基礎(chǔ)，制訂治療綱要。I. 以病程分期為依據(jù)的治療綱要由來II. 臨床分期及其臨床表現(xiàn)與治療的考慮及成效III. 結(jié)論第一期：手足口病持續(xù)約數(shù)天可能發(fā)高燒類手足口病類皰疹性咽峽炎大多數(shù)病人可自然痊愈，無后遺癥手足水泡較典型手足口病小約針尖大小高危險(xiǎn)群可能向后期發(fā)展第一期的治療一般癥狀治療衛(wèi)教教導(dǎo)家屬觀察可能惡化的癥狀：如嘔吐、抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥、肢體無力高危險(xiǎn)群可以考慮住院觀察第二期：腦膜腦炎持續(xù)數(shù)天包括睡眠易驚醒startling、頻繁肌躍式抽搐myoclonic jerk、肢體無力煩躁不安可能嘔吐、嗜睡痙攣腦脊髓液可能有發(fā)炎跡象亦可能無到此仍可能自然痊愈，或許有后遺癥第二期之

4、治療（一）考慮進(jìn)入兒童加護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心跳、血糖、昏迷指數(shù)、中心靜脈壓照會(huì)心臟、神經(jīng)科，視需要進(jìn)行心臟、經(jīng)顱骨超聲檢查。靜脈注射丙種免疫球蛋白：1gm/kg限水70-80%維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/mannitol等不扣I/O，維持輸液：葡萄糖食鹽水(D2.5HS) 或?yàn)樯硎雏}水(NS，血糖升高時(shí))第二期之治療（二）插管之適應(yīng)癥：GCS8cmH2O或MAP15cmH2O仍無法遏止出血或血氧濃度仍低，則應(yīng)使用高頻振動(dòng)呼吸器(High Frequency Oscillation Ventilator)放置動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓繼續(xù)限水頻繁監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)變化第三A期之治療

5、(二)血壓正常或偏高時(shí)，可給予下列藥物以增加心輸出，但應(yīng)注意心搏更快或血壓下降之可能性Milrinone: Load with 25 mcg/kg, maintenance 0.25-0.5mcg/kg/minDobutamine: 2-20mcg/kg/min如果心臟超聲檢查顯示心肌收縮力正常，且仍有高血壓情形，可以在兒童心臟科或重癥科醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)下使用beta-blocker.如果心臟超聲檢查顯示心肌收縮力明顯下降，會(huì)診兒童心臟科或重癥科醫(yī)師后，可考慮各醫(yī)院ECMO小組準(zhǔn)備時(shí)間，通知其開始準(zhǔn)備。第三B期：心臟衰竭低血壓持續(xù)約二至七天血糖正常化心搏速率漸降但血壓可能更低肺水腫出血漸好轉(zhuǎn)但仍需

6、呼吸器，自呼能力差神經(jīng)癥狀之變化：經(jīng)常重度昏迷。各年齡層的正常血壓范圍年齡收縮壓(毫米汞柱)舒張壓(毫米汞柱)新生兒60-9020-60嬰兒（ 6月）87-10553-66幼兒（ 6月2歲）95-10553-662-7歲97-11257-717-15歲112-12866-80Hazinski MF: Nursing Care of the Critically Ill Child, 2nded. St.Louis, Mo: Mosby Year Book; 1992第三B期之治療(一)當(dāng)血壓不足時(shí)，若中心靜脈壓不高(70mmHg，兒童(70+2歲數(shù))mmHgDopamine: 5-10mcg/

7、kg/minEpinephrine: 0.05-0.4mcg/kg/min第三B期之治療（二）當(dāng)高頻呼吸器參數(shù)降低至平均氣道壓力低于15 cmH2O，可轉(zhuǎn)回到傳統(tǒng)呼吸器。此時(shí)期肺水腫出血危險(xiǎn)性已減少?？删S持中心靜脈壓 5-8 mmHg以避免腦血液灌流不足。加入葡萄糖于輸液中，維持正常血糖。升壓劑降低后，盡快開始腸道喂食。Dopamine 10mcg/kg/minEpinephrine: off1yo EV71 patient with jugular catheter in placeNo difference in dopamine and epinephrine inf rateNS 15

8、0ml at 0.75hr, 300ml at 22.5hr, 150ml+RBC1U at 40.5hr體外維生系統(tǒng)ECLS/ECMO可以有效維持生命征象存活者的生活質(zhì)量可能極差如成為植物人，并有其它并發(fā)癥如截肢、腦實(shí)質(zhì)出血或中風(fēng)。病人選擇是一大課題明顯嚴(yán)重的心臟衰竭如收縮分率30，或shortening fraction 25，IE = infusion rate of dopamine + dobutamine + 100 x epinephrine + 10 x milrinone明顯嚴(yán)重的器官灌流不足如refractory lactic acidosis, oliguria第四期：恢復(fù)期持續(xù)？月？年心臟功能幾乎完全恢復(fù)肺功能可能不好但足堪負(fù)擔(dān)換氣，然而病人自呼、吞咽功能不好有嚴(yán)重影響可能發(fā)生反復(fù)性肺炎。神經(jīng)可能有嚴(yán)重后遺癥第四期之治療支持性療法因吞咽功能受損，繼續(xù)管灌飲食復(fù)建治療逐步撤除呼吸器輔助呼吸，若無法自力呼吸，考慮氣管切開，作長(zhǎng)期照護(hù)打算。轉(zhuǎn)介至呼吸照護(hù)中心長(zhǎng)期的呼吸照護(hù)，拍痰與姿位引流異常重要，如果無效將會(huì)有反復(fù)性肺炎發(fā)生以病程為依據(jù)治療綱要之成效Chang et al. Pediatr Inf