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門診病歷書寫質(zhì)量檢查表門診病歷書寫質(zhì)量檢查表門診病歷書寫質(zhì)量檢查表V:1.0精細整理，僅供參考門診病歷書寫質(zhì)量檢查表日期：20xx年X月醫(yī)院門診病歷書寫質(zhì)量檢查表科室患者姓名責(zé)任醫(yī)師檢查日期考評項目分值考評標準扣分扣分原因項目得分一般項目5缺就診日期、科別、姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史每項扣1分主訴5無主訴不得分，重點不突出，不簡單扼要，不準確，扣2分現(xiàn)病史20初診者無現(xiàn)病史不得分，現(xiàn)病史與主訴不相符，過于簡單，無鑒別內(nèi)容扣5分。復(fù)診者無描述治療后癥狀變化，治療效果及重要檢查結(jié)果扣5分既往史5未記錄與本病診斷相關(guān)的既往史扣5分體格檢查20初診者缺血壓，一般情況，心肺腹查體情況每項扣1分，缺陽性體征及有意義的陰性體征每項扣1分，復(fù)診者缺病情變化后查體，扣10分，未復(fù)查初診陽性體征扣5分，缺輔助檢查結(jié)果扣5分診斷15無診斷不得分，診斷不規(guī)范或不全每項扣5分處理20處理與診斷不相符，檢查或治療有缺陷，未記錄病情交待等每項扣3分醫(yī)師簽名5無醫(yī)師簽名不得分，字跡不能辨認扣3分病案書寫5字跡不能辨認不得分，涂改不得分，病案欠整潔扣3分附注：獎懲辦法

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