從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看關(guān)注外周血管疾病的重要性概說(shuō)外周動(dòng)脈疾病是包括一系列由供應(yīng)腦部、內(nèi)臟器官和肢體動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致的非冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的綜合征。由于動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成是累及這些動(dòng)脈的主要原因，因此外周動(dòng)脈疾病一般多指外周動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性系統(tǒng)性疾病Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:間歇跛行

疼痛

壞疽壞死腎動(dòng)脈狹窄

RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理過(guò)程斑塊破裂氧化LDL-CLDL-C動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理過(guò)程AdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365-372.穩(wěn)定性心絞痛/間歇性跛行血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化

不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

缺血性腦卒中/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血

血管性死亡病在腿上，險(xiǎn)在心腦下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者，隨訪(fǎng)十年，存活率小于60％，75％因心肌梗死死亡，因下肢血栓截肢的不到3％下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者，男性60％和女性40％首發(fā)是心梗或猝死1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD)?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI與普通人群相比增加的風(fēng)險(xiǎn)(%)第一次事件心肌梗死腦卒中心肌梗死腦卒中外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5-7倍1(包括死亡)風(fēng)險(xiǎn)增加3–4倍2(包括TIA)風(fēng)險(xiǎn)增加2–3倍2(包括心絞痛和死亡）風(fēng)險(xiǎn)增加9倍3風(fēng)險(xiǎn)增加4倍4(僅含致死性MI和心臟死亡?)風(fēng)險(xiǎn)增加2–33(包括TIA)第二次血管事件的風(fēng)險(xiǎn)PAD患者的80％以上沒(méi)有癥狀只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有20％的患有PAD?

DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.外周動(dòng)脈疾病患者的存活率1.000.750.500.250.00024681012存活率年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.Kaplan-Meiersurvivalcurvesbasedonmortalityfromall-causesdeath沒(méi)有癥狀，風(fēng)險(xiǎn)依然存在正常人無(wú)癥狀PAD?有癥狀PAD?嚴(yán)重癥狀PAD?中國(guó)外周動(dòng)脈疾病系列研究一、高危人群外周動(dòng)脈疾病的現(xiàn)況研究二、高危人群外周動(dòng)脈疾病前瞻性隊(duì)列研究

1.動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群4.糖尿病人群

2.冠心病等危及極高危人群5.高血壓人群

3.代謝綜合癥人群三、外周動(dòng)脈疾病診斷性研究

1.踝臂指數(shù)診斷外周動(dòng)脈疾病特異度與靈敏度研究

2.大動(dòng)脈順應(yīng)性與踝臂指數(shù)相關(guān)性研究四、我國(guó)自然人群外周動(dòng)脈疾病的現(xiàn)況研究五、外周動(dòng)脈疾病的干預(yù)研究

1.治療性生活方式改變2.隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)中國(guó)心血管疾病高危人群中下肢動(dòng)脈疾?。ˋBI異常）的發(fā)生率

正常74.6%PAD25.4%入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥50歲

危險(xiǎn)因素：肥胖

吸煙

糖尿病

高血壓

血脂紊亂冠心病/腦卒中N=5646

任何一側(cè)肢體的ABI0.9診斷為PADHasimuB,LiJ,DayiHu,etal.HypertensRes29:23-28,2006中國(guó)下肢動(dòng)脈疾病患者間歇性跛行發(fā)生率HasimuB,LiJ,DayiHu,etal.HypertensRes29:23-28,2006中國(guó)心血管疾病高危人群PAD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)增加女性年齡吸煙糖尿病TCHDL-C高血壓尿酸水平0.75 1 2 345 6ORHasimuB,LiJ,DayiHu,etal.HypertensRes29:23-28,2006吸煙是PAD重要危險(xiǎn)因素羅盈怡李覺(jué)胡大一等中華醫(yī)學(xué)雜志85;3071-3074,2005共患率HasimuB,LiJ,DayiHu,etal.HypertensRes29:23-28,20061年隨訪(fǎng)全因及CVD死亡率比較

全因死亡率(%)CVD死亡率(%)

高危人群13.46.1PAD組代謝綜合癥11.55.7糖尿病12.45.5高血壓13.86.1高危人群6.52.3非PAD組代謝綜合癥5.22.0糖尿病5.91.6高血壓6.22.21.LiJ,LuoYY,HuDY,edal.CirculationJ.71:377-381,2007

2.LuoYY,LiJ,HuDY,edal.JHH.21:461-466,2007

3.XuYX,LiJ,HuDY,edal.

HypertensRes.30:613-619,2007

各組人群有ＰＡＤ比無(wú)ＰＡＤ生存時(shí)間下降1.LiJ,LuoYY,HuDY,edal.CirculationJ.71:377-381,2007

2.LuoYY,LiJ,HuDY,edal.JHH.21:461-466,2007

3.XuYX,LiJ,HuDY,edal.

HypertensRes.30:613-619,2007各組人群PAD患者有無(wú)癥狀生存時(shí)間分析各組人群全因死亡率和ＣＶＤ死亡率均隨ＰＡＤ的加重呈上升趨勢(shì)1.LiJ,LuoYY,HuDY,edal.CirculationJ.71:377-381,2007

2.LuoYY,LiJ,HuDY,edal.JHH.21:461-466,2007

3.XuYX,LiJ,HuDY,edal.

HypertensRes.30:613-619,20071年隨訪(fǎng)全因及CVD死亡相對(duì)危險(xiǎn)度的分析Cox回歸模型調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、血脂異常及吸煙史后PAD組與非PAD組比較

全因RR(95%CI)

CVDRR(95%CI)高危人群1.623(1.228~2.146)

2.304(1.504~3.529)代謝綜合癥1.699(1.195~2.415)

2.141(1.284~3.571)糖尿病1.687(1.171~2.431)

2.759(1.488~5.118)

高血壓1.6１９(１．１９０~３．９３３)

2.４５４(１．５３１~３．９３３)

1.LiJ,LuoYY,HuDY,edal.CirculationJ.71:377-381,2007

2.LuoYY,LiJ,HuDY,edal.JHH.21:461-466,2007

3.XuYX,LiJ,HuDY,edal.

HypertensRes.30:613-619,2007各組人群全因死亡和ＣＶＤ死亡危險(xiǎn)度均隨ＰＡＤ的加重呈上升趨勢(shì)B不同ABI組人群CVD死亡相對(duì)危險(xiǎn)度A不同ABI組人群全因死亡相對(duì)危險(xiǎn)度1.LiJ,LuoYY,HuDY,edal.CirculationJ.71:377-381,2007

2.LuoYY,LiJ,HuDY,edal.JHH.21:461-466,2007

3.XuYX,LiJ,HuDY,edal.

HypertensRes.30:613-619,2007

下肢收縮壓兩側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值

ABI=ABI檢測(cè)PAD敏感性95%，特異性99%用于確診PAD識(shí)別處于血管事件的高?；颊呦轮珓?dòng)脈僵硬的患者可采用TBI踝臂指數(shù)（Ankle-BrachialIndex,ABI）LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14

動(dòng)脈硬化測(cè)定儀VP-1000(BP－203RPEⅡ)VP-1000獨(dú)有的壓力傳感器壓力圖——15導(dǎo)的傳感器，精確測(cè)量頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈的脈波波形，可以更詳細(xì)的評(píng)估動(dòng)脈硬化和心臟功能。*觀察屏幕上顯示的壓力圖就可是別出壓在動(dòng)脈上的傳感器的中點(diǎn)*以黃色顯示的最大波幅應(yīng)該通過(guò)壓力圖上的黃色豎直線(xiàn)獨(dú)特的傳感器定位系統(tǒng)四肢血壓的同時(shí)測(cè)定四肢血壓的同時(shí)測(cè)定,所以ABI值精度更高血壓經(jīng)常變動(dòng)。只有同時(shí)測(cè)定四肢的血壓,

ABI值精度才能高。通過(guò)嚴(yán)格控制四肢收縮期血壓的決定時(shí)間,才可以實(shí)現(xiàn)四肢血壓的同時(shí)測(cè)定。

同一時(shí)刻測(cè)定收縮壓収縮期血壓決定點(diǎn)

右上臂左上臂右腳踝左腳踝オシログラム橫軸；時(shí)間縦軸；脈搏の強(qiáng)さ我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化高危人群ABI診斷PAD的靈敏度與特異度

ABI切點(diǎn)靈敏度（％）特異度（％）陽(yáng)性似然比陰性似然比1.05100.037.91.61-0.9593.185.06.210.080.9079.391.08.810.230.5841.4100.0-0.59調(diào)查了上海、沈陽(yáng)383例動(dòng)脈粥樣硬化高危患者，以下肢動(dòng)脈造影狹窄程度≥50%為金標(biāo)準(zhǔn)比較。1.GuoXM,LiJ,HuDY,edal.CirculationJ.2007,(press)ABI值診斷PAD的ROC曲線(xiàn)（以下肢動(dòng)脈造影狹窄≥50％為標(biāo)準(zhǔn)）

ROC：0.953(95%CI0.920,0.985)1.GuoXM,LiJ,HuDY,edal.CirculationJ.2007,(press)不同下肢動(dòng)脈狹窄程度者的ABI水平1.091.070.950.690.460.5400.20.40.60.811.2正常n=158粗糙n=81狹窄30~49%n=38狹窄50%~70%n=17狹窄71%~90%n=3狹窄>90%n=1狹窄程度ABI值1.GuoXM,LiJ,HuDY,edal.CirculationJ.2007,(press)1年隨訪(fǎng)藥物對(duì)全因死亡率和心腦血管事件死亡率的影響XiankaiLi,LiJ,HuDY,edal.J.Health.Sic.53:226-33,2007

易患下肢動(dòng)脈疾病的高危人群年齡＜50歲，有糖尿病和1項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素年齡在50~69歲之間，有吸煙史或糖尿病史勞累相關(guān)的腿部不適（跛行前期）或缺血性靜息痛下肢血管脈搏檢查異常被診斷為粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀

（衛(wèi)生部、科技部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）18.6%1.6億5.5%0.4億18.8%1.6億22.8%2億億人3.5億無(wú)創(chuàng)檢測(cè)下肢外周動(dòng)脈疾病的主要方法踝臂指數(shù)（根據(jù)ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病是準(zhǔn)確的）

趾臂指數(shù)節(jié)段壓力測(cè)量脈搏容積記錄雙功超聲成像多普勒波形分析運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

PAD的診斷指南步驟1評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素

吸煙

糖尿病

男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲

高血壓高脂血癥

既往心血管病史評(píng)估患者的下肢癥狀

間歇性跛行

嚴(yán)重肢體缺血工具:填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷表。步驟2如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診斷工具:多