-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN老年人高血壓糖尿病檢查記錄表檢查記錄表（老年人）問卷序號(hào)：基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）檔案編號(hào)姓名性別①男②女聯(lián)系方式老年人健康體檢記錄合格性核查健康體檢記錄的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整①有 ②沒有是否有2011年健康體檢記錄①有 ②沒有（視為不合格，結(jié)束問卷）年度健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）①癥狀 ②身高、體重 ③血壓 ④一般狀況檢查⑤生活方式⑥視力、聽力和運(yùn)動(dòng)能力⑦心、肺、腹部檢查 ⑧空腹糖⑨現(xiàn)存主要健康問題 ⑩主要用藥情況⑾健康評(píng)價(jià)⑿健康指導(dǎo)老年人健康體檢記錄是否合格①合格 ②不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：檢查記錄表 （高血壓）問卷序號(hào)：1、基礎(chǔ)資料地區(qū)：/區(qū) 鄉(xiāng)村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）檔案編號(hào)姓名：性別：①男 ②聯(lián)系方式：回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系：①本人②家屬③其他（ ）④查無此人或電話錯(cuò)（視為不真實(shí)）您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎①高血壓②高血壓和糖尿病③不知道您/核查對(duì)象2011年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎①接受過 ②沒有，與記錄相（跳轉(zhuǎn)到）③沒有，與記錄不（視為不真實(shí)）④記不不了（結(jié)束問卷，作為失訪體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎①是②不是（收費(fèi)金額及原因： ）沒做體檢的原因是：①?zèng)]接到通知②沒時(shí)間③沒必要④其他您/核查對(duì)象2011年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）①接受過②沒有，與記錄相符（4）③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）④不知道（結(jié)束問卷，作為失訪）您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎①知道 ②不知道 ③隨訪醫(yī)生不固定1次隨訪記錄不符的服務(wù)（1即為不真實(shí)）①隨訪方式②血壓情況 ③生活方式和健康指導(dǎo) ④用藥情況⑥不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) ①真實(shí) ②不真實(shí)③失訪高血壓患者健康管理檔案合格性核查核查對(duì)象患病情況：①高血壓②高血壓和糖尿?、燮渌】倒芾頇n案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整①是 ②否（視為不合格）、2011年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）①有 ②有，未測(cè)量血壓 ③有，未測(cè)量空腹血糖④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 ⑤有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤⑥有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑦2011年沒有體檢（最近一次體檢的時(shí)間： ）2011年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)①4次及以上②3次及以下③沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）④沒有隨訪（視為不合格）最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不合格。）①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診①是 ②否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格 ①合格②不合格最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) ①是 ②否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：檢查記錄表（ ）問卷序號(hào)基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）檔案編號(hào)姓名性別①男②女聯(lián)系方式回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系：①本人②家屬③其他（ ）④查無此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎①糖尿病②糖尿病和高血壓③不知道您2010年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)幄俳邮苓^ ②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到）③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） ④不了解（結(jié)束問卷，作為失訪體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎①是②不是（收費(fèi)金額及原因： ）沒做體檢的原因是：①?zèng)]接到通知②沒時(shí)間③沒必要④其他您/核查對(duì)象2010年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎①接受過 ②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4）③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）④不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）您/①知道②不知道③隨訪醫(yī)生不固定1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）①隨訪方式 ②空腹血糖 ③生活方式和健康指導(dǎo) ④用藥情況⑤不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí)①真實(shí) ②不真實(shí)③失訪糖尿病患者健康管理檔案合格性核查抽查對(duì)象患病情況：①糖尿?、谔悄虿『透哐獕?③其他健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）”進(jìn)行調(diào)整①是 ②否（視為不合格）2010年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）①有 ②有，未測(cè)量空腹血糖③有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫④有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤⑤有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑥有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)⑦沒有（最近一次體檢的時(shí)間： ）2010年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)：①4次及以上②3次及以下③沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）④沒有隨訪（視為不合格）最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血糖值未填為不合格。）①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤空腹血糖⑥足背動(dòng)脈搏動(dòng)⑦生活方式指導(dǎo)⑧服藥依從性⑨此次隨訪分類⑩用藥情況