健康管理在我國醫(yī)療機構(gòu)中的實踐與發(fā)展健康管理能做什么?健康管理是什么？健康管理實施現(xiàn)況是什么？健康管理如何落地開花？健康管理未來發(fā)展是什么？交流提綱

小李，白領(lǐng)，單身媽媽，有一6歲男孩。住6環(huán)公寓18層，半夜孩子肚子痛，電梯和出租車都沒了，要不要去醫(yī)院？大李，男，38歲，路過藥店，售藥員熱情介紹補腎壯陽藥。感到性能力的確不如20多歲時，需不需要吃壯陽藥？老李，48歲，因冠心病放了兩個支架，一個月后又痛了，醫(yī)生建議再放兩個。要不要放？小李，大李，老李怎么辦？

老張50歲，項目經(jīng)理，工作很忙。醫(yī)院檢查時，醫(yī)生說他有糖尿病，高血壓，脂肪肝。近3月出現(xiàn)下肢發(fā)涼，怕冷，麻木，針刺痛，足部皮膚變黑，潰爛。每次去看醫(yī)生最多是十分鐘。他想多了解一下有關(guān)的疾病管理知識和技能。而他父親75歲清晨起床突然右側(cè)癱瘓，送醫(yī)院診斷為中風(fēng)，治療后恢復(fù)出院。醫(yī)生囑咐戒煙，按時吃藥。父親沒按醫(yī)生說的做。半年內(nèi)再次中風(fēng)。他和他的父親健康問題怎么解決？老張需要什么？

劉總公司是老牌國企，有二萬多職工。令劉總領(lǐng)導(dǎo)班子頭疼的是職工因每年體檢都會查出一大堆問題，職工因病缺工病休問題層出不窮，嚴重影響職工的生產(chǎn)效率；工傷也是大問題，每年都有有幾起工傷事故，對受傷者的搶救、治療、康復(fù)、工人工傷后家屬心理處理、康復(fù)后返工可能性及工作安排等等，都要要牽涉他很多精力。對員工職業(yè)安全和慢性病預(yù)防在SARS之后愈來愈受到重視。他很需要有專業(yè)人員來為他公司提供這種服務(wù)。劉總的需求

中國需求量大，但基本上目前沒有系統(tǒng)/專職人員來滿足。社區(qū)衛(wèi)生/職業(yè)病醫(yī)生提供一些，近幾年出現(xiàn)的健康管理公司提供一些，主要是體檢和導(dǎo)醫(yī)。某些健XX險商業(yè)公司開始做，但找不到高質(zhì)量/系統(tǒng)的服務(wù)。這些需求怎么解決？健康管理理念和實踐可以滿足上述需求！1961-2001美國個人醫(yī)藥衛(wèi)生健康開支的變化健康管理源于無法遏制的醫(yī)藥費用增長美國每年每個員工醫(yī)療衛(wèi)生開支，1995-2002美國員工醫(yī)療開支上升越來越快！高健康風(fēng)險員工的醫(yī)療開支大于低健康風(fēng)險員工醫(yī)療費用和整體健康分數(shù)的關(guān)系年醫(yī)療費用整體健康分數(shù)HealthscoreAnnualmedicalcost醫(yī)療費用瘋漲始料未及二十年前，擴張冠脈、擴張全身血管、調(diào)整血脂和穩(wěn)定斑塊等傳統(tǒng)藥物治療——費用較低！十年前，出現(xiàn)了冠狀動脈支架，現(xiàn)在市場額每年超過200億美金——費用瘋長！減少二次心肌梗塞的風(fēng)險非常有效（80-90%）但在6個月內(nèi)有10-20%再堵上?，F(xiàn)在，發(fā)明了帶抗凝藥的支架和搭橋術(shù)——更加昂貴！魔高一尺，道高一丈…放出來的魔鬼不會再回到瓶子里去的!健康管理服務(wù)（ManagedCareService）理念是20世紀50年代末最先在美國提出的概念，其初衷是為控制瘋狂增長的醫(yī)藥費用！健康管理就是通過控制疾病危險因素來實現(xiàn)控費的目的！人力資源觀念的演變與健康管理前工業(yè)化時代工業(yè)化時代后工業(yè)化時代我的人比你的人勞動更買力我的機器比你的機器更大、更快、更有威力我的員工比你的員工更聰明、更有創(chuàng)造力、更以顧客為中心、更有工作效率民眾生活質(zhì)量的改善與健康管理溫飽滿足物品占有生活品質(zhì)有醫(yī)有藥好醫(yī)好藥延年益壽看得起病看得好病不得病、少得病、晚得病公益醫(yī)療疾病管理健康管理中國醫(yī)藥發(fā)展的藍海戰(zhàn)略：健康服務(wù)業(yè)異軍突起

現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)供需模式與健康管理供方個人消費品公共消費品買方需方企業(yè)·商業(yè)保險·個人政府·社會福利機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)私人診所醫(yī)療服務(wù)公共消費品：包括公共衛(wèi)生，基本醫(yī)療；個人消費品：因生活方式導(dǎo)致的慢性病，應(yīng)由個人、政府和單位承擔。健康管理是政府簡政放權(quán)的要求健康是人類最基本追求，也是最高需求；健康是公共產(chǎn)品，又是私人產(chǎn)品；健康是事業(yè)，又是產(chǎn)業(yè)；市場管理；健康是個人的權(quán)利，又是個人的責任。因此，需要創(chuàng)新思維，來強化健康危險因素的干預(yù)，通過健康管理和保險業(yè)來統(tǒng)籌個人、社會和政府的共同責任！例如：英國醫(yī)保要求有冠心病的吸煙者必須參加戒煙治療，否則拒付醫(yī)療費；對肥胖與超重者要求必須參加減肥訓(xùn)練，否則自付醫(yī)療費。本節(jié)小結(jié)健康風(fēng)險引起疾病負擔上升，需要我們從源頭創(chuàng)新解決問題的思路；首先要改變對健康觀念的認識，把它作為重要資源來對待；同時改變傳統(tǒng)衛(wèi)生管理的思路！因為，健康管理能：控制醫(yī)療開支增加員工生產(chǎn)效率滿足居民日益增長的健康需求Howcanweturncostsintoaninvestment?健康管理可以實現(xiàn)這一目標！健康管理能做什么?健康管理是什么？健康管理我國現(xiàn)況是什么？健康管理如何落地開花？健康管理未來發(fā)展是什么？交流提綱健康管理的概念和內(nèi)容健康是一種個人軀體，精神與社會和諧融合的完美狀態(tài)，并非是僅僅沒有疾病或虛弱現(xiàn)象。（WHO，1948年）健康是每天生活的資源，并非生活的目的。（WHO，1986）管理是為了實現(xiàn)某種目標而進行的計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制和指揮的過程。健康管理的概念和內(nèi)容健康管理是通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面監(jiān)測，評估，有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會.健康管理概念和學(xué)科體系的中國專家初步共識.中華健康管理學(xué)雜志，2009，3:141-147.針對員工全面健康的各種類型的項目和服務(wù)的聯(lián)合管理。健康和生產(chǎn)效率管理也指所有能夠促進士氣，減少離崗，增加崗位工作效率的所有活動。美國職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)會健康和生產(chǎn)效率管理（HPM）的定義1、預(yù)防和保護2、早期檢出與管理3、自我管理相互幫助長期保健群體角度：健康管理是連續(xù)性的服務(wù)個人角度：健康管理呵護生命全過程勞動力喪失癥狀顯現(xiàn)階段疾病形成階段致病因素出現(xiàn)出現(xiàn)危險因素無危險階段開始投資！

投資的機會已經(jīng)不多了！預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)復(fù)雜案例管理患者案例管理慢病的疾病管理（心血管疾病、中風(fēng)、慢阻肺、糖尿病、精神壓力等）常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)需求管理預(yù)防性健康管理（預(yù)防性服務(wù)，健康改善、受保人群的教育等）

重病人高服務(wù)利用人群慢性病一般疾病健康人群個人在健康及疾病的過程中移動健康管理服務(wù)內(nèi)容中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾病）高危險狀態(tài)（早期病理改變）健康管理的實施策略健康管理需求指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對健康的損害指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價危險程度，減少危險指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評價危險程度減少危險指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災(zāi)難性病傷管理生活方式管理需求管理不同健康狀態(tài)健康管理實現(xiàn)的基本要素技術(shù)支撐機制：組建聯(lián)合體，醫(yī)療相關(guān)部門能互動支持

信息支撐機制：建立個性化、一卡制的信息化平臺，服務(wù)于管理人員和居民考核激勵機制：加強考核，突出效果、質(zhì)量提升和健康績效基本醫(yī)保支付機制：調(diào)整醫(yī)保補償政策，引導(dǎo)商業(yè)、社會保險支持該服務(wù)協(xié)同推進機制：各部門共同推進健康管理能做什么?健康管理是什么？健康管理我國現(xiàn)況是什么？健康管理在基層如何實施？健康管理未來發(fā)展是什么？交流提綱

2008年，全國明確診斷慢性病病例數(shù)達到2.6億。過去10年，平均每年新增近1000萬例慢性病病例。2009年全國衛(wèi)生總費用>16000億元。2011年全國衛(wèi)生總費用24269億占GDP比重預(yù)計達5.1%。美國2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國人民的看病難，看病貴問題。中國要1.2萬億美元，2008年中國的國民生產(chǎn)總值只有4萬4千多億美元！怎么辦？需要我們重新思考衛(wèi)生服務(wù)策略。中國健康管理的發(fā)展形勢從全民醫(yī)保走向全民健康管理如何破解“看病貴、看病難”這一世界性難題？為什么沒有一個國家的醫(yī)療體系是讓人滿意的？為什么世界各個國家的醫(yī)改都是不成功的？什么是世界性醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸？錢＆事效益公平自己的錢自己的事節(jié)約公平自己的錢別人的事節(jié)約不公平別人的錢自己的事不節(jié)約公平別人的錢別人的事不節(jié)約不公平醫(yī)改目的：效益與公平使居民認識到，健康是自己的，醫(yī)保的錢也是自己的！

如果寄希望與高科技的手段可以嗎？高血壓悖論為我們提供了反面材料。過去60多年來高血壓的藥物治療已經(jīng)成為上世紀下半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的最偉大成就之一：幾乎每一個高血壓病人都可以通過藥物有效地控制血壓。盡管早就研制出控制高血壓的有效藥物，但高血壓病人血壓沒有控制到正常水平的人數(shù)仍然在不斷地增加。“高血壓悖論”又一次證明健康和疾病與多種因素之間存在著非常復(fù)雜的關(guān)系。慢病管理僅關(guān)注生物學(xué)因素（藥物）是遠遠不夠的，要同時考慮改變環(huán)境和個人行為。高科技與慢性病的管理健康管理的實踐：中美國家CVD死亡率比較健康管理的實踐：我國機構(gòu)的發(fā)展2008全國健康管理相關(guān)機構(gòu)的基本狀況–5，744家全國健康管理相關(guān)機構(gòu)基本情況-名稱分布健康管理的實踐：我國機構(gòu)發(fā)展誰是健康管理的主力軍？醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當成為健康管理的主力軍、正規(guī)軍；大多數(shù)健康管理相關(guān)機構(gòu)在提供規(guī)范的各種健康管理服務(wù)：生活方式管理，需求管理，疾病管理，災(zāi)難性病傷管理，殘疾管理等；健康管理的核心是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究成果及臨床醫(yī)療實踐總結(jié)的結(jié)晶（循證醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)科學(xué)研究）健康管理的切入點：健康體檢業(yè)的興旺和發(fā)展；體檢中心在健康管理實踐中發(fā)揮重要作用。1.完成健康體檢全程服務(wù)的需要體檢中心實施體檢后續(xù)服務(wù)的意義？2.實現(xiàn)單純體檢服務(wù)向健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)變的需要3.培養(yǎng)客戶忠誠度的需要4.實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)拓展體檢中心實施體檢后續(xù)服務(wù)的需求體檢中心實施體檢后續(xù)服務(wù)基本項目1.建立終生電子健康檔案2.跟蹤提醒3.健康咨詢4.健康教育體檢異常結(jié)果反饋、就醫(yī)提醒、復(fù)查提醒、健康相關(guān)信息提醒；跟蹤提醒服務(wù)也可擴展到落實健康管理方案過程中的跟蹤提醒。為個人和團隊提供體檢后的健康咨詢服務(wù)。包括體檢結(jié)果解釋、就醫(yī)建議、健康相關(guān)知識（飲食營養(yǎng)、生活方式等，疾病常識等）。團體客戶，可依據(jù)團體客戶的團體體檢報告，有針對性地進行職業(yè)病防治、慢病防治、健康維護等方面的知識講座。生活方式相關(guān)信息、既往體檢指標、慢病相關(guān)信息、就醫(yī)信息以及各類信息的動態(tài)變化過程。5.慢病風(fēng)險評估6.提供健康管理方案7.慢性病管理8.就醫(yī)綠色通道及時發(fā)現(xiàn)健康危險因素，提高體檢者對健康危險因素的關(guān)注度。個體化的健康管理方案，包括個性化的健康體檢方案，生活方式改善方案，心理健康維護方案、疾病預(yù)防方案等。以多種手段（數(shù)字化能耗儀、互聯(lián)網(wǎng)、電話、手機短信等）為客戶提供互動式膳食和運動指導(dǎo)。根據(jù)客戶檢后就診需求，向客戶推薦就診專家并提供方便、快捷的門診預(yù)約、住院收容等就醫(yī)服務(wù)，真正為客戶打開就醫(yī)方便之門。體檢中心實施體檢后續(xù)服務(wù)基本項目健康管理的實踐：拓展的服務(wù)內(nèi)容公共衛(wèi)生均等化服務(wù)：特殊人群的健康管理；理念與實踐結(jié)合：功能社區(qū)職業(yè)人群健康管理；企業(yè)的參與：健康管理工具的開發(fā)；健XX險業(yè)參與：保險公司參與健康風(fēng)險評估及干預(yù)；中醫(yī)藥養(yǎng)生與健康管理：體質(zhì)辨識，治未病等；健康管理科研與教育：健康管理學(xué)科和人才培養(yǎng)的發(fā)展;

健康管理能做什么?健康管理是什么？健康管理我國現(xiàn)況是什么？

健康管理如何落地開花？健康管理未來發(fā)展是什么？交流提綱慢性非傳染性疾病已成為發(fā)展中國家衛(wèi)生重點；我國西部農(nóng)村同樣面臨著慢性病防治的嚴峻挑戰(zhàn)，不斷增長的慢性病成為被忽視的重點；慢性病給廣大農(nóng)村尤其是西部地區(qū)農(nóng)村造成了沉重的經(jīng)濟負擔，其上漲速度超過了國民經(jīng)濟和居民收入的增長速度；新的疾病防控形勢要求衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新疾病預(yù)防控制策略，健康管理的理念適應(yīng)了這一發(fā)展的要求。案例一：XXXX縣實施參合農(nóng)民健康

管理的實踐

背景一、當前西部農(nóng)村疾病防治的形勢XXXX所在地背景二、XXXX所在的地域由于生活水平、生活習(xí)慣、健康觀念上的落后因素，當?shù)剞r(nóng)民小病扛、大病拖，等到發(fā)病住院，往往已到達病情十分嚴重的程度，造成了“因病致貧，因病返貧”的惡性循環(huán)；如何做到無病早防、有病早治，這關(guān)系到農(nóng)民生活質(zhì)量。背景三、實施參合農(nóng)民健康管理的社會背景新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行時間短，籌資水平低，籌資增長機制尚未建立和完善，以大病統(tǒng)籌為主的運行方式面臨著實際報銷率較低和農(nóng)民住院需求呈逐年增長趨勢，而費用報銷支付能力有限的嚴峻挑戰(zhàn)；因此，實行預(yù)防為主、防治結(jié)合的公共衛(wèi)生策略，降低居民的疾病風(fēng)險和醫(yī)療開支勢在必行。

背景三、實施參合農(nóng)民健康管理的社會背景按照XX省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求，XX縣認真組織開展了參合農(nóng)民健康管理試點工作；用新農(nóng)合80%的大塊基金搞住院補償，保障住院率6.7%的疾病人群住院醫(yī)療，用10%的小塊基金搞健康管理。背景三、XXXX實施參合農(nóng)民健康管理背景

運作模式一、“五個一生”運行模式

體檢監(jiān)測一生健康體檢建檔記錄一生評估指導(dǎo)一生教育干預(yù)一生健康建檔健康評估指導(dǎo)健康教育干預(yù)

跟蹤隨訪一生

疾病跟蹤隨訪運作模式㈠：健康信息采集，門診檢查服務(wù)實行N合1套餐制，通過門診檢查和信息詢問，采集健康信息，建立健康檔案。衛(wèi)生院工作人員正在采集農(nóng)民的一般健康信息衛(wèi)生院工作人員為參與健康管理的農(nóng)民做B超檢查

運作模式㈡，健康信息的管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)對農(nóng)民健康檔案實行統(tǒng)一規(guī)范管理，配備專用檔案柜，以村、社、戶為單位編制索引目錄，以合作醫(yī)療證號為家庭檔案編號，依次整理歸檔，便于查找利用。運作模式㈢健康評估指導(dǎo)：針對個體健康信息分析制定指導(dǎo)實施《健康評估指導(dǎo)方案》。運作模式㈣：健康教育干預(yù)以入戶入村健教干預(yù)、“四季健康”電視健教及院內(nèi)臨床健教干預(yù)相結(jié)合形成多維立體架構(gòu)，全方位強化農(nóng)民健康意識和健康促進行為。運作模式㈤：健康管理信息系統(tǒng)開發(fā)一、高血壓管理：全人群的健康教育人手一本健康教育手冊；兩輪入戶健康教育；三輪入村健康教育；四季常青電視健康教育。管理程序1.隨訪前準備；2.提前預(yù)約病人；3.測量血壓；4.監(jiān)測患者有關(guān)危險因素和病情變化，給予個性化的藥物治療和生活方式指導(dǎo)；5.每人次隨訪時間不低于30分鐘，結(jié)束后填寫隨訪卡。二、高血壓管理：病人的隨訪管理實踐依據(jù)XX省XX縣農(nóng)村高血壓患者危險因素干預(yù)實施方案；XX省XX縣農(nóng)村高血壓患者危險因素干預(yù)參考手冊；中國高血壓防治指南（2005）。理論基礎(chǔ)PRECEDE-PROCEED健康促進模式（格林模式）；健康信念模式；知信行健康教育理念。二、高血壓管理：病人的隨訪管理三、管理效果評價指標健康知、信、行指標；膳食頻率與數(shù)量；體力活動；精神心理狀況；服藥依從性；飲酒頻率與數(shù)量；吸煙與被動吸煙。高血壓疾病負擔；生活質(zhì)量；臨床指標；血壓變化趨勢；質(zhì)量指標。行為危險因素指標高血壓管理結(jié)果指標

四、調(diào)查質(zhì)量保證措施

結(jié)果一、研究的實施概況

半年后效果調(diào)查基線調(diào)查通過健康體檢和其他機會性體檢篩查高血壓患者，并根據(jù)納入和排除標準，確定研究對象。（N=828）進行非隨機整群分組試驗組（N=428）對照組（N=399）病人的規(guī)范化管理6個月隨訪干預(yù)按照基線調(diào)查表格調(diào)查6個月后的效果。（N=414）按照基線調(diào)查表格調(diào)查6個月后的效果。（N=384）失訪（N=14）失訪（N=15）死亡（N=2）外出（N=12）死亡（N=2）外出（N=13）結(jié)果二、干預(yù)對知識知曉率的影響有顯著干預(yù)效果成人正常食鹽日攝入量；110/70（mmHg）為正常血壓值；血壓控制不好后果：冠心病；少食高脂食品、體力活動、控制體重、心理調(diào)節(jié)、多食蔬菜水果、少食鹽、戒煙、不喝酒或少喝酒等預(yù)防知識；調(diào)節(jié)飲食、穩(wěn)定情緒、適宜運動、控制體重、按醫(yī)囑服藥等控制知識。無顯著干預(yù)效果血壓控制不好后果：腦卒中。結(jié)果二、干預(yù)對知識知曉率的影響結(jié)果三、干預(yù)對信念正確率的影響有顯著干預(yù)效果35歲以上成人要每年測血壓；吃鹽多、吃肥肉、過量飲酒、吸煙、發(fā)脾氣、肥胖、不健康飲食、被動吸煙等行為易導(dǎo)致高血壓；血壓正常后就停藥、無不舒服感覺時就停藥等信念。無顯著干預(yù)效果患者要長期服藥。

結(jié)果三、干預(yù)對信念正確率的影響結(jié)果四、干預(yù)對健康行為的影響有顯著干預(yù)效果30天內(nèi)測血壓；按醫(yī)囑服藥、調(diào)理飲食、保持情緒穩(wěn)定、適宜運動、控制體重、戒煙限酒等控制行為；被動吸煙（幾乎每天）；啤酒飲用史；除農(nóng)活外的其他高強度工作；體育活動；無顯著干預(yù)效果吸煙；高度酒、中度酒和葡萄酒飲用史；有農(nóng)忙的農(nóng)活；農(nóng)活中的中強度活動。

結(jié)果四、干預(yù)對健康行為的影響結(jié)果五、干預(yù)對膳食攝入的影響有顯著干預(yù)效果植物油（兩）攝入量。無顯著干預(yù)效果主食、蔬菜、水果、飲水、肉、蛋類、牛奶、豆制品、動物油、鹽、咸菜等攝入量。結(jié)果五、干預(yù)對膳食攝入的影響結(jié)果六、干預(yù)對心理狀況的影響有顯著干預(yù)效果孤獨感；緊張感；壓力感；醒后疲倦感。結(jié)果六、干預(yù)對心理狀況的影響結(jié)果七、干預(yù)效果對服藥依從性的影響結(jié)果八、干預(yù)對疾病負擔的影響有顯著干預(yù)效果過去6個月就診次數(shù)；過去6個月直接費用；兩周臥床天數(shù)；兩周不能勞動天數(shù)。無顯著干預(yù)效果過去6個月住院次數(shù)。結(jié)果九、干預(yù)對疾病負擔的影響結(jié)果十、干預(yù)對生活質(zhì)量的影響有顯著干預(yù)效果一般健康狀況；軀體活動功能；軀體活動功能對角色功能影響；機體疼痛；活力；社會功能；心理健康狀況；心理對角色功能影響。結(jié)果十、干預(yù)對生活質(zhì)量的影響結(jié)果十一、干預(yù)對血壓水平的影響結(jié)果十二、干預(yù)對體重指數(shù)的影響結(jié)果十三、干預(yù)對心腦血管事件的影響結(jié)果十四、干預(yù)的滿意度調(diào)查結(jié)果十五、不同隨訪階段的血壓變化趨勢結(jié)果十六、實施前后對居民住院費用和補償影響一、健康管理對提高當?shù)剞r(nóng)村高血壓患者的健康知識知曉率、信念正確率具有顯著的效果；二、健康管理對改善患者定期測量血壓、服藥依從性、心理自我調(diào)節(jié)、減少重體力勞動和被動吸煙等行為效果明顯；三、健康管理對改善患者生活質(zhì)量、減輕其疾病負擔、提高控制率具有顯著效果；結(jié)論與思考四、健康管理對降低患者吸煙、飲酒、不健康膳食攝入、超重和肥胖等危險因素收效甚微；五、以鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的初級衛(wèi)生保健力量在正確政策引導(dǎo)下、在科學(xué)管理方案指導(dǎo)下，通過主動的篩查、隨訪和健康教育，使健康管理也能在XX漠北煥發(fā)出勃勃生機；六、以高血壓管理效果估算，參合農(nóng)民基金使用效益十分顯著，推及其它病種，推及所有人群，其現(xiàn)實效益和長遠效益顯而易見，必將產(chǎn)生深遠的公共衛(wèi)生和社會影響。主要結(jié)論與思考案例二：可穿戴健康監(jiān)測設(shè)備在

社區(qū)高血壓管理中的應(yīng)用評價研究

匯報提綱高血壓防控形勢1項目實施目標2研究方案實施34預(yù)期的項目成果高血壓形勢嚴峻：患病率高達25.2%；而知曉率，治療率和控制率很低，僅為35.7%，80.4%和17.2%；傳統(tǒng)我國高血壓管理主要是以社區(qū)日常管理和綜合?？漆t(yī)院并發(fā)癥診治相結(jié)合的策略；隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施的進一步擴大，其服務(wù)對象人群越來越多，致使工作效率較低；患者血壓、運動和服藥依從性等基礎(chǔ)信息獲得僅僅是依靠患者來醫(yī)療機構(gòu)就診獲得，缺乏連續(xù)性和實時監(jiān)測。需要創(chuàng)XX改革社區(qū)慢性病管理的監(jiān)測手段。數(shù)據(jù)來源：中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）高血壓防控形勢社區(qū)慢性病管理可穿戴設(shè)備性能便攜式可移動血壓監(jiān)測設(shè)備的問世和移動通訊、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的相互發(fā)展，為高血壓患者的日常監(jiān)測帶來更多便利。社區(qū)慢性病管理可穿戴式傳感器：一個是體外數(shù)據(jù)采集，主要通過帶G-sensor的三維運動傳感器或GPS獲取運動狀況、運動距離和運動量。第二是通過體征數(shù)據(jù)（如心率、脈率、呼吸頻率、體溫、熱消耗量、血壓、血糖和血氧、激素和BMI指數(shù)，體脂含量）監(jiān)測來幫助用戶來管理重要的生理活動。社區(qū)慢性病管理可穿戴設(shè)備性能通過設(shè)備終端用來做傳感監(jiān)測，然后通過藍牙將數(shù)據(jù)傳輸?shù)椒?wù)器端，就會收集到每個不同的個體的數(shù)據(jù)而整合成為一個大型的數(shù)據(jù)庫，健康管理人員可通過訪問網(wǎng)站或者手機應(yīng)用來訪問數(shù)據(jù)以及獲得相應(yīng)的分析，并與高血壓患者進行互動和交流。高血壓患者也可與衛(wèi)生專業(yè)人員進行健康咨詢。具有很好的實時性、互動性、便攜性和可靠性，能夠提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢性病管理的效率。數(shù)據(jù)

分析&查詢心率血壓血氧體溫…用戶關(guān)系管理用戶管理特征查詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計分級權(quán)限…互動

溝通短信站內(nèi)信郵件電話面對面生成

報告周報月報年報研究目標1、通過數(shù)據(jù)采集和與常規(guī)監(jiān)測設(shè)備測量結(jié)果比較，來評價便攜式可移動監(jiān)測設(shè)備在社區(qū)慢性病管理的穩(wěn)定性和準確性；2、通過便攜式可移動監(jiān)測設(shè)備作為高血壓患者日常監(jiān)測工具和患者自我管理的適宜技術(shù)在基層衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用，評價該項適宜技術(shù)社區(qū)應(yīng)用的有效性、適宜性，并總結(jié)該技術(shù)實施的規(guī)范化流程；3、分析高血壓患者信息監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺存在的問題及其應(yīng)用前景，為科學(xué)防治慢性病提供重要依據(jù)。項目實施內(nèi)容

新型血壓計測壓準確性和可靠性評估：對比新型血壓監(jiān)測儀器與常規(guī)汞柱式血壓計測量血壓的準確性和穩(wěn)定性；了解試點地區(qū)高血壓患者管理的現(xiàn)況和衛(wèi)生人員配備情況，做好在社區(qū)使用便攜式可移動監(jiān)測設(shè)備輔助開展社區(qū)慢性病管理的需求評估；以每半年為周期，分階段分析新設(shè)備使用的依從性和適宜性，評估使用前后高血壓患者的對高血壓規(guī)范化管理依從性以及血壓控制變化情況；評價新技術(shù)的應(yīng)用對當?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)實施帶來的影響，評價對慢性病管理的工作效率和效果的影響。總結(jié)該設(shè)備在社區(qū)中使用的科學(xué)化操作流程，分析該設(shè)備在使用過程存在的問題，并提出解決或優(yōu)化的技術(shù)方案。86研究的不同實施階段需求評估和風(fēng)險評估基線信息采集選擇受試人群樣本含量估計選擇試點社區(qū)干預(yù)試驗效果評價和總結(jié)質(zhì)量控制貫穿課題構(gòu)思、干預(yù)和評價全過程！工作實施方案1）選擇試點的項目社區(qū)按照工作便利性，意向選擇兩個經(jīng)濟水平、文化特征、醫(yī)療衛(wèi)生條件適宜的社區(qū)，在宣傳招募并與其簽訂知情同意書后，為愿意參加活動的高血壓患者發(fā)放穿戴式檢測設(shè)備。該街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)未開展過有關(guān)慢性病干預(yù)項目、特別是高血壓患者干預(yù)，且近一年尚未有干預(yù)計劃者；社區(qū)居民較穩(wěn)定；社區(qū)近期無拆遷計劃。2）選擇受試的樣本人群入選條件：（1）高血壓患者，病程1年以上，日常血壓小于160/100mmHg；（2）年齡范圍為30-65歲（考慮設(shè)備的使用）、在該居委會居住1年以上，且未來1年內(nèi)沒有遷出計劃，具有較高文化水平并配備智能手機；（3）無嚴重的心、肺功能損害，無嚴重的肝、腎功能障礙；生活可以自理，沒有明顯的活動受限；（4）愿意參加本項目。排除標準：（1）有嚴重的高血壓并發(fā)癥，如腎衰、冠心病、腦卒中等；（2）存在肢體活動障礙；（3）對本項目參與的意愿性不強，不能保證持續(xù)參加項目干預(yù)活動。（4）文化水平較低，存在讀寫障礙和無智能手機。3）樣本量的估計試驗組分組為2組，試驗組和對照組所需的樣本含量為192例。去除失訪、各種原因失訪等按10%計算，每組需至少220例可滿足各觀察主效應(yīng)的樣本需要。本研究計劃納入440例。4）收集基線信息和設(shè)備準確度和可靠性評價信息包括年齡、性別、職業(yè)、教育等社會人口學(xué)信息；血壓、血糖、心率、脈搏、血氧飽和度；服藥依從性；運動和心理壓力；健康狀況及高血壓并發(fā)癥、用于高血壓治療費用、花費時間和方便性等基本信息。在XX試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和當?shù)蒯t(yī)院工作組的配合下，先后隨機抽取調(diào)查社區(qū)30歲組、40歲組、50歲組各40名常住居民進行設(shè)備血壓、心率和血氧飽和度的準確度評價，每人測定6-8次，將新設(shè)備檢測結(jié)果與醫(yī)院檢測結(jié)果進行比對。5）進行健康風(fēng)險評估和需求評價除了要看患者和衛(wèi)生人員配備情況之外，重點要看患者對該設(shè)備的需求，也就是說定位目標人群很重要；他們對此設(shè)備有哪些想法？參與該活動的初衷是什么？患者人群的基線血壓控制水平是什么？還伴有哪些相關(guān)危險因素？在此基礎(chǔ)上，要對人群進行分類和分層。6）實施高血壓患者管理干預(yù)試驗高血壓患者佩戴設(shè)備后，要求每周最少使用兩次，并上傳結(jié)果到數(shù)據(jù)庫；同時，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，最少每2個月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行門診隨訪并完成相關(guān)要求檢測。設(shè)備佩戴的隨訪周期為6個月。試驗組要設(shè)計詳細的干預(yù)方案，按照危險因素進行分層，對每類人群設(shè)計不同的干預(yù)措施，干預(yù)措施不是僅僅監(jiān)測其血壓水平，更重要的是監(jiān)測其危險因素水平變化情況，并依據(jù)此因素的數(shù)量和水平，設(shè)計個性化的干預(yù)和指導(dǎo)信息；分成服藥