定植與感染如何區(qū)分？1廣州醫(yī)科大學(xué)廣州第一人民醫(yī)院曾軍預(yù)防抗菌藥物耐藥的措施2987654321101112接種疫苗拔除導(dǎo)管針對(duì)病原治療控制抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料專家會(huì)診治療感染而非污染治療感染而非定植嚴(yán)格掌握萬古霉素的應(yīng)用指征及時(shí)停用抗菌藥物隔離患者遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播預(yù)防傳播預(yù)防感染合理應(yīng)用抗菌藥物病例介紹3年齡54歲性別男主訴：咳嗽、咳痰、氣促10天，加重伴有暈厥5h基礎(chǔ)疾?。罕茄拾┒啻畏呕?；放療后頜骨炎；戒煙10年5WBC16.24x1091Q-CRP116mg/L2PCT12.31ng/ml3ESR72mm/h4G試驗(yàn)134.3Pg/ml56炎癥標(biāo)記物纖維蛋白原5.6g/L6影像學(xué)檢查5.125.13入院75.155.178該患者是否是感染？影像學(xué)改變10胸片HRCTMRB超PET-CT磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水腫、彌漫性肺泡出血彌漫性肺泡損傷、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)肺炎等感染鑒別十分重要，尤其特殊感染CT價(jià)值：隱匿和微小病灶實(shí)變：細(xì)菌或真菌感染非感染見：肺梗塞、不張、機(jī)化性肺炎嗜酸粒細(xì)胞肺炎嚴(yán)重膿毒癥/休克的標(biāo)志物12AUC折點(diǎn)敏感率特異率PCT0.9260.493.775.2IL-60.75814566.780.3CRP0.7255581.259.2ESR0.5342568.743.8WBC0.5361162.557.1JekarlDWetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2013微生物檢查陽(yáng)性≠感染14依據(jù)部位臨床表現(xiàn)患者不同的病理、生理特點(diǎn)宿主免疫功能定植15微生物培養(yǎng)陽(yáng)性感染的臨床表現(xiàn)無標(biāo)本來源不能保證無菌抗菌藥物治療不推薦，否則MDR增加感染16微生物培養(yǎng)陽(yáng)性感染的臨床表現(xiàn)存在標(biāo)本來源無菌部位抗菌治療有效定植與感染的關(guān)系17定植感染條件致病菌多數(shù)無害很少致病常無癥狀免疫功能下降多種基礎(chǔ)疾病局部結(jié)構(gòu)改變?nèi)绾螀^(qū)別定植與感染18宿主標(biāo)本采集部位微生物隨訪部位-皮膚和軟組織20感染定植慢性創(chuàng)面深部組織和活檢加重大干凈、新鮮肉芽邊緣易出血周圍組織正?；熁驀?yán)重藥物反應(yīng)定植to感染部位-呼吸道標(biāo)本21感染定植氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)>10^5cfu/mlBAL>10^4cfu/mlPSB>10^3cfu/ml抗菌藥物致↓一個(gè)數(shù)量級(jí)未用抗菌藥，<10^5cfu/ml免疫功能正常，單純真菌（+）CPIS<6金葡菌及GNB

結(jié)合具體情況導(dǎo)管相關(guān)性感染23感染定植中心靜脈導(dǎo)管血菌落計(jì)數(shù)是經(jīng)皮血樣本的5-10倍導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性提早2h以上隧道培養(yǎng)≥10^2cfu/ml導(dǎo)管培養(yǎng)GNB或腸球菌培養(yǎng)出金葡菌、念珠菌積極尋找來源：心內(nèi)膜、遷徙性膿腫24念珠菌的感染與定植定植感染標(biāo)本來源標(biāo)本來源口咽部胃尿液氣管吸引物傷口等血液眼內(nèi)炎胸積液心包積液念珠菌腹膜炎組織學(xué)證實(shí)導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥半定量≥15cfu/段定量≥20cfu/段無感染臨床LeonCetal.CritCareMed.2006:730微生物的因素26感染定植凝固酶陰性葡萄球菌非結(jié)核分枝桿菌（難以清除）異物+反復(fù)凝固酶陰性葡萄球菌吸煙或/及COPD反復(fù)查到NTM免疫缺陷如粒缺、造血干細(xì)胞移植、腎移植等念珠菌血培養(yǎng)陽(yáng)性其他部位念珠菌陽(yáng)性，需加危險(xiǎn)因素針對(duì)病原菌治療，仍持續(xù)存在鮑曼不動(dòng)桿菌27

感染定植血培養(yǎng)陽(yáng)性ICU培養(yǎng)陽(yáng)性鼻腔、口腔、直腸拭紙39%痰培養(yǎng)陽(yáng)性>50%28定植的定義獲取的標(biāo)本不能保證無菌培養(yǎng)+缺乏臨床感染標(biāo)本來自呼吸系統(tǒng)（保護(hù)或非保護(hù)）尿液大便上消化道（口、咽或胃）引流物術(shù)后手術(shù)部位MV抗生素↑住院時(shí)間↑基礎(chǔ)疾病如ARF感染定植↑30吸引系統(tǒng)洗臉盆窗欄及床邊桌子呼吸機(jī)輸液泵洗手盆繃帶沐浴車枕頭床褥搶救設(shè)備不銹鋼車Fournieretal.CID2006:692ICU鮑曼不動(dòng)桿菌分布隨訪31感染定植經(jīng)抗菌藥物治療，細(xì)菌消失臨床好轉(zhuǎn)經(jīng)抗菌藥物治療，臨床改善微生物持續(xù)存在HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷32感染定植臨床表現(xiàn)一般狀況差感染臨床癥狀和體征血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定一般狀況良好無感染臨床表現(xiàn)宿主因素基礎(chǔ)疾病免疫功能低下先期抗菌藥物的治療及其他如機(jī)械通氣及天數(shù)正接受未覆蓋的抗菌藥治療，病情一度好轉(zhuǎn)，再次加重排除其他因素MDR革蘭陰性桿菌感染高危因素共同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染MDR銅綠假單胞菌感染34HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植標(biāo)本采集正確痰標(biāo)本質(zhì)量高痰涂片（G染色鏡檢）白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象細(xì)菌染色和形態(tài)符合參考半/定量培養(yǎng)結(jié)果35HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植培養(yǎng)陽(yáng)性痰咽拭紙氣管吸出物PSBBALF定量：細(xì)菌濃度到結(jié)合涂片結(jié)果培養(yǎng)呈優(yōu)勢(shì)或單一生長(zhǎng)血培養(yǎng)為PA無臨床癥狀、體征無影像改變CPIS<5臨床改善，反復(fù)培養(yǎng)PA長(zhǎng)時(shí)間住院，反復(fù)PA陽(yáng)性炎癥標(biāo)志物PCTIL-6CRP升高36HAP/VAP銅綠假單胞菌感染判斷感染定植影像改變出現(xiàn)新的或持續(xù)或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)實(shí)變CPIS<5治療效果評(píng)估臨床改善細(xì)菌清除臨床改善細(xì)菌持續(xù)存在375.23銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌5.29痰液痰液入院日期：2013-5-13住院天數(shù)：27天5.14亞胺培南1.0q8h利奈唑胺600mgq12h5.23機(jī)械通氣頭孢哌酮/舒巴坦6.10出院S：阿米卡星頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢吡肟左氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦PDR+NIV+各種管道+MV（6d）385.235.30396.085.3040存在嚴(yán)重念珠菌病危險(xiǎn)因素患者念珠菌屬定植高危特殊患者否是預(yù)防抗真菌

尋找定植（2次/周）

傷口/皮膚破損肛周拭子導(dǎo)管留置部位尿液痰/咽術(shù)后引流液是評(píng)估危險(xiǎn)因素是不穩(wěn)定或膿毒癥2套血培養(yǎng)搶先治療計(jì)算CI