歡送觀看【【【非常歡送觀看本文檔】】】病史采集202106宿遷醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)生是與人打交道的職業(yè)，交流能力應(yīng)是根本能力之一。醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中，什么樣的復(fù)雜局面都可能遇上:遇上醉酒、聾啞等特殊病人怎么辦?怎樣減輕絕癥病人的心理負(fù)擔(dān)?怎樣告知病人、家屬病情?男性醫(yī)生要給女性病人查體時(shí)的注意點(diǎn)等病史采集11min15分技巧2分條理性差、不能找注重點(diǎn)。沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)。問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng),暗示性問(wèn)診。

病史采集萬(wàn)能公式一、現(xiàn)病史8分根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診誘因&病因

根據(jù)主訴病癥詢問(wèn)

伴隨病癥詢問(wèn)

發(fā)病以來(lái)一般情況〔吃喝拉撒睡&體重〕二、診療經(jīng)過(guò)2分是否就診？

做過(guò)哪些檢查工程及檢查結(jié)果？

是否治療過(guò)？用了何藥？療效如何？

三、相關(guān)病史3分有無(wú)藥物、食物過(guò)敏史？

既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史女性病人加問(wèn)月經(jīng)史發(fā)熱〔一〕現(xiàn)病史病因誘因:有無(wú)創(chuàng)傷、受涼。病癥特點(diǎn):起病緩急、患病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、熱度、熱型、加重和緩解因素。伴隨病癥:畏寒、寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、出汗、肝脾淋巴結(jié)腫大、紫癜、皮疹、昏迷等。一般狀態(tài):發(fā)病以來(lái)的飲食、體重、睡眠、二便。診療經(jīng)過(guò)〔二〕相關(guān)病史1.是否有藥物過(guò)敏史、外傷史。2.既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)創(chuàng)染病接觸史、疫水接觸史、職業(yè)特點(diǎn)、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史。疼痛(頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛)病因誘因。主要病癥特點(diǎn)發(fā)作疾患程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素〔和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系〕?伴隨病癥是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變？全身狀態(tài)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化。診療經(jīng)過(guò)相關(guān)病史。病例分析：男，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴有頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)食油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡性嘔吐加重，肛門(mén)停止排氣排便，尿少色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治急診來(lái)院。

發(fā)病以來(lái)飲食睡眠差，無(wú)大便，小便量少色黃，體重減輕約2Kg.

既往無(wú)結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。查體：T38.7℃，P110次/分，R21次/分，Bp80/50mmHg，一般情況差，心律110次/分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：血WBC22.3×109/L,中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶320U/L，血糖14.3mmol/L，血鈣1.5mmol/L