血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭寇俊杰哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管擴(kuò)張劑的分類

硝酸酯類，如硝酸甘油√硝普鈉√α受體阻滯劑，如烏拉地爾√基因重組人腦鈉肽(rh—BNP)，如奈西利肽√血管肽酶抑制劑腫瘤壞死因子α抑制劑內(nèi)皮素受體抑制劑鈣拮抗劑ACEIARB√血管擴(kuò)張劑的分類靜脈擴(kuò)張劑：硝酸鹽類等。擴(kuò)張小靜脈，可使血液重新分布到靜脈系統(tǒng)，使回心血量迅速減少，降低心臟前負(fù)荷，使肺淤血減輕，從而改善左心衰竭的癥狀。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：如酚妥拉明等。擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，降低外周阻力，明顯降低左室后負(fù)荷。隨著左室射血阻力降低，心排出量可增高。小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑：如硝普鈉等。因可同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，適用于心臟前后負(fù)荷均增高的病人。

硝普鈉

擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，也有擴(kuò)張靜脈作用，既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。靜滴后1-3分鐘起效，停藥后5-15分鐘失效。硝普鈉①適應(yīng)證

A.冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰；

B.主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；

C.急性心肌梗死伴泵功能衰竭；

D.正規(guī)強(qiáng)心利尿等治療仍不能控制者。

②禁忌證

A.低血容量未糾正；

B.單純瓣膜狹窄所致的心衰；

C.嚴(yán)重肝腎功能障礙者。硝普鈉③用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始劑量12.5ug/分鐘，每5分鐘增加5-10ug,直到療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止。維持量50ug-100ug/分鐘。根據(jù)血壓調(diào)整滴速，在用藥的開始15分鐘內(nèi)一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在90-100/60-70mmHg，血壓偏低而情況緊急又必須使用硝普鈉時(shí)可同時(shí)滴注小劑量多巴胺(20mg)，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。硝普鈉④注意事項(xiàng)

A.

硝普鈉對(duì)光很敏感，必須避光使用；

B.每次配制的藥液應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)滴完；

C.用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整到癥狀和體征改善后逐漸減量，應(yīng)特別警惕在應(yīng)用過程中突然停藥，以免引起冠狀動(dòng)脈痙攣，急性肺水腫，加重泵功能衰竭或心臟驟停。

D.停藥前可口服的血管擴(kuò)張劑，如ACEI制劑及α-受體阻滯劑加以替代。擴(kuò)張冠脈（對(duì)斑塊局部血管仍有作用）；血流向心內(nèi)膜易損區(qū)重新分布降低心臟前、后負(fù)荷改善心室重構(gòu)抑制心肌纖維化抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮保護(hù)血管內(nèi)皮防止過氧化抑制LDL過氧化抑制血小板聚集抗缺血抗心衰抗AS抗栓對(duì)心血管的有益作用

α1腎上腺素受體阻滯劑：

烏拉地爾(1)選擇性地阻斷外周突觸后的α1受體，對(duì)α2受體沒有或極少有阻滯作用，保留了突觸前角負(fù)反饋機(jī)制，所以對(duì)心率的影響較非選擇性α受體阻滯劑輕。中樞主要激活5羥色胺-1A受體，抑制交感神經(jīng)反饋，減少去甲腎上腺素的釋放，擴(kuò)張血管起到降壓作用且不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速。(2)對(duì)阻力血管和容量血管的擴(kuò)張均十分有效，可降低心臟的前后負(fù)荷，增加心輸出量，改善組織血流灌注，還可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。(3)輕度增加腎血流量，不增加腎素活性，對(duì)腎功能無不良影響，有利于腎功能不全患者的使用。250mg（10支）加入微量泵中100mg（4支）加入微量泵中

3ml/小時(shí)為100微克/分鐘

12ml/小時(shí)為400微克/分鐘微量泵法(重癥心衰、難治性高血壓)通用名基因重組人腦鈉肽新活素萘西立肽SSDRIMKRGSSSSGLGFCCGSGQVMKVLRRKPSH

腦鈉肽是人體分泌的一種內(nèi)源性利鈉肽，它是在各種病理因素誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體產(chǎn)生的一種代償性心臟保護(hù)機(jī)制基因重組人腦鈉肽(Nesiritide)與內(nèi)源性人腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和立體結(jié)構(gòu)刺激分泌利鈉肽效應(yīng)受體靶器官

A型受體C型受體B型受體心鈉肽腦利鈉肽C型利鈉肽效應(yīng)受體血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌、心臟、肺、腎臟、腎上腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除受體分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺、腎臟效應(yīng)受體分布于生殖系統(tǒng)參與生殖細(xì)胞增殖、胚胎發(fā)育心肌伸長心壁張力↑利鈉肽系統(tǒng)內(nèi)部的相互關(guān)系抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制加壓素抗肌細(xì)胞肥厚增生抑制內(nèi)皮素血管舒張尿鈉排泄抑制RAAS系統(tǒng)抗肥厚增生和纖維化正性心肌松弛作用利鈉肽的生物學(xué)效應(yīng)起效時(shí)間15min最大藥效時(shí)間1hr清除半衰期18min血管內(nèi)皮細(xì)胞上清除受體(C受體)血中內(nèi)切酶腎臟過濾清除(<2%)本品藥效動(dòng)力學(xué)的清除半衰期明顯長于藥代動(dòng)力學(xué)的清除半衰期(18min)，一般停止輸液后藥效仍持續(xù)2-3小時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)PKG-1血管腎臟靶器官中間環(huán)節(jié)效應(yīng)均衡擴(kuò)血管利尿排鈉增加腎臟濾過率抗RAAS腎小球腎上腺擴(kuò)張入球、收縮出球抑制水鈉重吸收抑制腎素分泌、醛固酮合成腎小管血管內(nèi)皮對(duì)血管、腎臟及腎上腺的作用抑制纖維化基因表達(dá)抑制膠原合成加速膠原纖維的降解抑制纖維母細(xì)胞的增殖分化心肌細(xì)胞細(xì)胞基質(zhì)成纖維細(xì)胞抗缺血缺氧、細(xì)胞保護(hù)抗細(xì)胞凋亡抑制TGF誘導(dǎo)纖維化基因表達(dá)促進(jìn)MMPs活性調(diào)控TIMPs釋放自分泌：MEK旁分泌：ERK線粒體膜KATP直接抑制膠原合成作用位點(diǎn)中間環(huán)節(jié)效應(yīng)對(duì)心臟的作用迅速緩解呼吸困難緩解呼吸困難及全身癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)提高心臟功能尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽資料來源：MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.中度利尿排鈉、對(duì)K+及Cr無影響排尿利鈉，減少利尿劑需求量速尿速尿+腦利鈉肽BL組：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(2pmol/kg/min)，IV45min時(shí)High組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(10pmol/kg/min)，IV45min時(shí)Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽給藥后(90min)資料來源：Cataliottietal.Circulation.

2004;109:1680-1685腎小球?yàn)V過率尿量

尿鈉排泄BNP增加速尿的利尿效果BL組：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(2pmol/kg/min)，IV45min時(shí)High組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(10pmol/kg/min)，IV45min時(shí)Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽給藥后(90min)資料來源：Cataliottietal.Circulation.2004;109:1680-1685血漿腎素活性血漿醛固酮濃度血漿cGMP濃度尿cGMP濃度速尿速尿+腦利鈉肽BNP抑制速尿?qū)AAS的激活適用于患有休息或輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難的失代償性心力衰竭患者的靜脈注射治療

適應(yīng)證靜息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難收縮壓≥90mmHg，或收縮壓≥80mmHg同時(shí)外周血管阻力≥1500dyne/sec/cm-5心室充盈壓升高≥20mmHg(肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入時(shí))，或根據(jù)臨床癥狀體征估計(jì)心動(dòng)過速者心律失常病史，或治療中出現(xiàn)心律失常者肝腎功能不全應(yīng)用指證對(duì)腦鈉肽中任何一種成分過敏的患者心源性休克或其它原因休克低心臟充盈壓患者，如：收縮壓<90mmHg無肺動(dòng)脈充血癥狀，或收縮壓<80mmHg伴有肺動(dòng)脈充血心臟指數(shù)≤2.0L/min/m2,同時(shí)外周血管阻力≤1200dyne/sec/cm-5心室充盈壓≤12mmHg禁用指證靜脈用藥液的配制-1支：100ml輸液袋抽取16.7ml溶液棄用（剩余83.3ml），再抽出1.5ml，加入到腦鈉肽制劑瓶中；輕輕搖動(dòng)藥瓶，使瓶中所有部位與稀釋液接觸，保證藥物充分溶解；將全部藥液回注輸液袋，此時(shí)藥物濃度為6μg/ml。反復(fù)翻轉(zhuǎn)輸液袋，使藥物充分混勻；3支：250ml輸液袋中分3次抽取1.5ml，分別注入3個(gè)腦利鈉肽制劑瓶中；重復(fù)上述步驟②和③，獲得藥物濃度6μg/ml的250ml輸液。藥液制備急性期：負(fù)荷劑量1.5-2ug/kg靜脈推注，維持劑量0.0075-0.015ug/kg/min連續(xù)靜脈滴注3-7天慢性期：靜脈滴注0.0075-0.015ug/kg/min每周1-2次門診治療，推薦療程：12周靜脈負(fù)荷劑量(mL)=患者體重(kg)÷4

靜脈滴注速率(mL/hr)=0.015×患者體重(kg)注：大部分患者靜脈滴注期間無需調(diào)整劑量！推薦用藥方案急性失代償性心力衰竭(循環(huán)血容量超負(fù)荷、呼吸困難伴收縮壓>90mmHg)靜脈髄袢利尿劑吸氧基因重組人腦鈉肽沖擊劑量2μg/kg靜脈滴注0.01μg/kg/min癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)口服抗心衰治療患者自我診療教育出院家庭靜養(yǎng)初始心衰治療靜脈正性肌力藥增加基因重組人腦鈉肽給藥劑量有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)械性輔助設(shè)備頑固性心衰治療療效不理想*WilliamT,etalPreviewsinCardiovascularMedicine

美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)（CME-TODAY）推薦急性心衰治療方案低心輸出量癥狀（收縮壓<90mmHg,皮膚濕冷，神志改變等）檢測(cè)血漿BNP濃度給予靜脈利尿劑（2倍于口服量，最高相當(dāng)于360mg呋塞米）BNP>400利尿效果明顯，癥狀改善（給予靜脈利尿劑2小時(shí)）考慮給予腦鈉肽治療1考慮血管加壓，維持外周器官血液灌注<100排除心衰100－400通過其他表現(xiàn)評(píng)估肺源性或心源性疾病

>400心衰診斷成立，實(shí)施治療方案考慮失代償原因（給予慢性心衰治療藥物）持續(xù)使用24－48小時(shí)癥狀緩解，PCWP↓，心輸出量升高給予靜脈利尿劑或重復(fù)腦鈉肽治療2YESNOYESYESNO觀察3小時(shí)NOUniversityofKentuckyBNP/NesiritideProtocol心衰的BNP使用建議方案按照低血壓的處理方法停藥對(duì)癥處理密切觀察血壓變化（藥物作用持續(xù)3－4h）必要時(shí)按休克血壓處理：如給予升壓藥物--多巴胺出現(xiàn)低血壓（<90mmHg）的處理控制急性期癥狀及體征、保護(hù)重要器官迅速緩解呼吸困難和全身癥狀，15分鐘起效降低PCWP，改善血流動(dòng)力學(xué)指征選擇性擴(kuò)張心、肺、腎等重要生命器官血管床對(duì)抗遠(yuǎn)期心臟重塑抗心臟重塑，降低再住院率及遠(yuǎn)期死亡率，降低整體的衛(wèi)生資源利用適于合并并發(fā)癥者，安全性高適于心衰伴肝、腎功能不全的患者療效確切，不良反應(yīng)少且易于控制臨床優(yōu)勢(shì)—心衰廣泛