廣東省第二人民醫(yī)院傅曉英

胰島素、二甲雙胍、優(yōu)甲樂(lè)與生殖內(nèi)分泌疾病2本講內(nèi)容內(nèi)分泌科生殖婦科產(chǎn)科3郎景和在《Yen&Jaffe生殖內(nèi)分泌學(xué)》中文翻譯版的序言生殖內(nèi)分泌是對(duì)人體生理和生殖極微妙的復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)涉及生長(zhǎng)發(fā)育、關(guān)乎生殖衰老即有器官缺陷，也有功能障礙從中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-性腺到各個(gè)靶器官組織相互作用、正負(fù)反饋可以協(xié)調(diào)的淋漓盡致，也可以紊亂的撲朔迷離生殖內(nèi)分泌學(xué)是婦產(chǎn)科學(xué)中的內(nèi)科學(xué)，猶如內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)之基礎(chǔ)一樣5生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾?。ㄅ裕┌l(fā)育異常：性早熟、青春發(fā)育延遲、Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征、腎上腺性征；月經(jīng)異常：功血、閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則或稀發(fā)、子宮內(nèi)膜異位癥-部分；卵巢功能：卵巢早衰、更年期或絕經(jīng)后-綜合征、盆底功能障礙、生殖泌尿道萎縮性疾病、骨疏；生育障礙：功能性或器質(zhì)性不孕、PCOS、流產(chǎn)早產(chǎn)相關(guān)疾病-甲狀腺、輔助生育技術(shù)；孕期疾病：妊高征、GDM、某些病理產(chǎn)程相關(guān)腫瘤：高催乳素血癥、卵巢內(nèi)分泌腫瘤-顆粒細(xì)胞瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌-E、乳腺癌-E前后維度-時(shí)間、周期上下維度-反饋、軸系左右維度-協(xié)同、泛化數(shù)量維度-基礎(chǔ)、應(yīng)激能量與胰島素、糖蛋白激素內(nèi)分泌的功能：在整個(gè)生命過(guò)程中調(diào)節(jié)分化、生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝、生殖、衰老

內(nèi)分泌的核心：通過(guò)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和維護(hù)能量平衡-適應(yīng)外界變化-完成生命過(guò)程

胰島素：幾乎以孤軍作戰(zhàn)的形式維護(hù)能量平衡中的儲(chǔ)能一方，但在合成代謝方面，生長(zhǎng)素、雄激素、雌激素也是促進(jìn)生長(zhǎng)的激素，故能刺激胰島素分泌、反之亦然糖蛋白激素：在諸多促進(jìn)耗能的激素中TRH-TSH-T軸最具代表性（分解代謝）一方6糖蛋白激素產(chǎn)生作用-表達(dá)Α亞單位基因調(diào)控編碼Β亞單位基因調(diào)控TSH垂體前葉嗜堿細(xì)胞甲狀腺-濾泡+血流、6p21.1-231p13FSH垂體前葉嗜堿性胞GnRH低頻率脈沖卵巢-卵泡生長(zhǎng)+顆粒細(xì)胞增值+E6p21.1-2311p13LH垂體前葉嗜堿細(xì)胞GnRH高頻率脈沖卵巢-卵泡膜生長(zhǎng)+T-E+黃體細(xì)胞+P6p21.1-2319q13HCG胎盤(pán)絨毛膜細(xì)胞6p21.1-2319q13能量與胰島素、糖蛋白激素內(nèi)分泌的功能：在整個(gè)生命過(guò)程中調(diào)節(jié)分化、生長(zhǎng)、發(fā)育、代謝、生殖、衰老

內(nèi)分泌的核心：通過(guò)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和維護(hù)能量平衡-適應(yīng)外界變化-完成生命過(guò)程

胰島素：幾乎以孤軍作戰(zhàn)的形式維護(hù)能量平衡中的儲(chǔ)能一方，但在合成代謝方面，生長(zhǎng)素、雄激素、雌激素也是促進(jìn)生長(zhǎng)的激素，故能刺激胰島素分泌、反之亦然糖蛋白激素：在諸多促進(jìn)耗能的激素中TRH-TSH-T軸最具代表性（分解代謝）一方腸-胰-腦軸促進(jìn)食欲：INS\胃GH釋放激素…..抑制食欲：PYY\CCK\GLP-1…..GLP-1-TRH-TSHGLP-1-GnRH-FSH/LH7瘦素-脂聯(lián)素-促進(jìn)脂解抵抗素-TNF-α-IL-6誘導(dǎo)胰島素抵抗誘導(dǎo)芳香化酶誘導(dǎo)血管生成溫度、晝夜、精神、肥胖→下丘腦-垂體糖蛋白激素-靶腺TRH-TSH-TGnRH-FSH\LH-E\T\P激素泛化作用，TRH-促性腺激素細(xì)胞能量胰島素、胰島素抵抗與高胰島素血癥合成：

胰腺-胰島-B細(xì)胞-前胰島素原-胰島素原-胰島素+C-P分泌：基礎(chǔ)分泌（1u/h、脈沖式、FINS、6imu/mmol/L）、餐前分泌（4-8u/餐、瀑布式、INSRT、峰值、峰時(shí)）作用：合成代謝作用（糖、脂、蛋白、離子、PI-3K通路）、促增值作用（MAPK通路、有絲分裂）機(jī)制：胰島素-膜受體-受體底物-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)-酶促反應(yīng)-生物作用（代謝和細(xì)胞增殖）失衡：遺傳性缺陷（受體前、受體、受體后）、獲得性抵抗（獲能過(guò)剩、釋能過(guò)少、抵抗激素過(guò)剩-應(yīng)激、熬夜）代償：高胰島素血癥（肥胖±異位脂肪-脂肪肝±高血壓±高血脂±高尿酸±PCOS±結(jié)石±ED±AS）胰島素抵抗酪氨酸蛋白激酶所介導(dǎo)的信號(hào)傳遞途徑中涉及到一種重要的蛋白激酶即絲裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase,MAPK）。MAPK屬于一種Ser/Thr蛋白激酶，可在多種不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中充當(dāng)一種共同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)成份，且在細(xì)胞周期調(diào)控中發(fā)揮重要的作用AMPK信號(hào)通路是調(diào)節(jié)細(xì)胞能量狀態(tài)的中心環(huán)節(jié),被稱(chēng)為“細(xì)胞能量調(diào)節(jié)器”。胰島素受體家族（IGF-1、IGF-2、胰島素、表皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和催乳素等）酪氨酸激酶受體均可在GT-1細(xì)胞表達(dá)關(guān)于OGTT與INSRT用于臨床檢驗(yàn)的意義解讀關(guān)聯(lián)血糖：NGT前提下的短平快，當(dāng)IFG、IGT、IFG+IGT、DM

關(guān)聯(lián)年齡：少年、青少年、青年、中年、老年關(guān)聯(lián)體質(zhì)：偏瘦、適中、偏胖、肥胖其他因素：糖水濃度、喝水速度、運(yùn)動(dòng)與否、檢驗(yàn)方法及其單位表達(dá)(FPG-mmol/L、FINS-mIU/L）脫離血糖分析胰島素，抵抗-判定為B細(xì)胞功能亢進(jìn)、缺乏（代償不足）-判定為分泌正常03060120180AUCHOMA-IRHOMA-βOGTT5.248.599.739.014.1332.022.12104.59INSRT9.138.246.1106.723.8207.45女、40歲、BMI-30、BP-130/90、頸部輕度黑棘皮、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、家族史（—）IGT、B細(xì)胞對(duì)葡萄糖響應(yīng)速度差-胰島素釋放延遲（峰時(shí)晚）、儲(chǔ)備功能下降-血糖曲線(xiàn)下面積↑而胰島素曲線(xiàn)下面積↓OGTTINSRT空腹肝輸出G的穩(wěn)態(tài)基礎(chǔ)胰島素分泌-體重峰時(shí)30分、延遲-血糖穩(wěn)態(tài)降低程度30-60分、延遲-B細(xì)胞對(duì)葡萄糖響應(yīng)速度1h2h反應(yīng)肝臟攝取G時(shí)間反應(yīng)肌肉攝取G時(shí)間輕度延遲、明顯延遲峰值↑<2mmol/L、增高-血糖穩(wěn)態(tài)降低空腹的5-10倍、增高-胰島B細(xì)胞最大儲(chǔ)備量

曲線(xiàn)下面積失穩(wěn)態(tài)的程度代償能力關(guān)于OGTT與INSRT的個(gè)人解讀子宮內(nèi)膜癌

PCOS患者發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常年輕婦女的4倍。40歲以下年輕子宮內(nèi)膜癌患者中有19%-25%患有PCOS。醫(yī)學(xué)：生長(zhǎng)發(fā)育營(yíng)養(yǎng)生殖（發(fā)生好轉(zhuǎn)均慢、癥狀不特定易誤診）、調(diào)節(jié)適應(yīng)外界變化（能量晝夜環(huán)境）、上游疾病

臨床：功能診斷（激素水平節(jié)律刺激抑制、其他常規(guī)）、定位診斷（其他常規(guī)）、病因診斷急救：酮癥-酸中毒-昏迷、低血糖、甲亢危象、垂體危象患教：飲食、運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光、晝夜、碘鹽、監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥、定期復(fù)診溝通：病人及家屬重視度不高（無(wú)癥狀）、期望值較高（治愈）、抽血頻度、診斷程序、依從性差151617第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項(xiàng)、甲功+抗體、常規(guī)婦科項(xiàng)目第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、優(yōu)甲樂(lè)、格化止、羅格列酮啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門(mén)子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.440.9128.73參考值2.5-10.21.9-12.52.8-29.219.5-1440.15-1.414-76TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(Uiu/ml)TGAB(U/ml)TPO(U/ml)甲功2.2486.094.7913.135.99571.5388.8參考值1.3-3.166-1813.5-6.511-230.35-5.50-1150-3418第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項(xiàng)、甲功+抗體、常規(guī)婦科項(xiàng)目第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml

0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門(mén)子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來(lái)，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來(lái)自卵巢。女性雄烯二酮的50%來(lái)自卵巢、50%來(lái)自腎上腺FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.440.9128.73參考值2.5-10.21.9-12.52.8-29.219.5-1440.15-1.414-76TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(Uiu/ml)TGAB(U/ml)TPO(U/ml)甲功2.2486.094.7913.135.99571.5388.8參考值1.3-3.166-1813.5-6.511-230.35-5.50-1150-3420張水花、DM+IR慢性甲狀腺炎、多囊卵巢綜合癥第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml

0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門(mén)子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來(lái)，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來(lái)自卵巢。女性雄烯二酮的50%來(lái)自卵巢、50%來(lái)自腎上腺FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.4