肺隔離技術(shù)

主要目的：1、保護健肺，防止病肺分泌物或膿血對健

肺的污染。

2、方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)操作對肺的

機械損傷。

因此，

肺隔離、單肺通氣技術(shù)是胸內(nèi)手術(shù)麻醉管理的核心。

肺隔離技術(shù)傳統(tǒng)的定義：指插入特殊的氣管導(dǎo)管如單腔支氣管、雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞導(dǎo)管以能夠?qū)⒆蟆⒂抑髦夤芡耆指舻姆椒?。相對適應(yīng)征：為方便手術(shù)操作而采用肺隔離的情況包括：全肺切除、肺葉切除、肺楔形切除、支氣管手術(shù)、食道手術(shù)及降主動脈重建術(shù)等。絕對指征：指需要保證通氣，防止健肺污染等情況，包括濕肺、大咯血、支氣管胸膜瘺、單側(cè)支氣管肺灌洗及中央型肺癌等因微創(chuàng)技術(shù)在胸外科的應(yīng)用日趨增多，肺隔離技術(shù)已經(jīng)成為胸腔鏡手術(shù)的必要條件。一、肺隔離技術(shù)的適應(yīng)證

單腔支氣管導(dǎo)管

雙腔支氣管導(dǎo)管

（Doublelumentube，DLT）

支氣管阻塞導(dǎo)管三、肺隔離的三種方法支氣管內(nèi)插管是最早應(yīng)用的肺隔離技術(shù)，該方法是將單腔氣管導(dǎo)管通過一定的手法直接送入目標(biāo)支氣管內(nèi)而達到肺隔離的目的。有左右支氣管導(dǎo)管，因解剖關(guān)系右側(cè)插入較易，左側(cè)插管需將患者頭右轉(zhuǎn)90°該方法缺點明顯：其一是容易阻塞右肺上葉支氣管開口，造成右肺上葉不張。其二是導(dǎo)管插入目標(biāo)支氣管后只能是該側(cè)支氣管通氣，手術(shù)側(cè)肺內(nèi)分泌物或血液無法及時吸引，結(jié)束手術(shù)后易對健肺造成污染。（一）單腔支氣管導(dǎo)管行支氣管內(nèi)插管

廣泛應(yīng)用于臨床單肺通氣的雙腔支氣管導(dǎo)管品種較多，有Carlen,White和Robertshaw三種類型。

設(shè)計原理相同：一管兩腔，遠端兩個開口，一個開口位于導(dǎo)管的遠端，另一個開口位于主支氣管：在氣管及主支氣管部位分別安裝有氣囊。

（二）雙腔支氣管導(dǎo)管DLT123三種雙腔管類型右上葉支氣管開口平均離隆突男性為2.3cm，女性2.1cm。左上支氣管開口離隆突男性約為5.4cm，女性為5.0cm。

右上支氣管開口離隆突近，及其容易被套囊阻塞。左側(cè)上葉支氣管開口離隆突較遠，一般較少發(fā)生將其阻塞?！话闱闆r下，隨著身高和體重的增加，DLT型號也隨著增加，但同身高更相關(guān)。

身材較矮小的患者（140~165cm）可選擇F35號和F37號；對于中等身高的患者（165~180cm）推薦選用F37號和F39號；對于身高180cm以上則推薦選用F39號和F41號。

此外，相同身高的男性比女性呼吸道的直徑略大。

雙腔支氣管導(dǎo)管型號的選擇確定雙腔支氣管導(dǎo)管位置的方法包括聽診與支氣管鏡檢查。

聽診三階段

第一步：確定氣管導(dǎo)管的位置

主氣管內(nèi)套囊充氣，雙肺通氣時聽診可聞及雙肺呼吸音清晰、對稱，同時可見雙肺胸廓均勻起伏。若雙肺呼吸音不一致，氣道阻力大，表明雙腔支氣管導(dǎo)管插入過深，可后退2~3cm后重新聽診。雙腔支氣管導(dǎo)管的定位第二步：確定支氣管導(dǎo)管的位置

將支氣管套囊充氣，夾閉氣管腔接口后通氣，聽診確認插入支氣管側(cè)單肺通氣呼吸音清晰，開放氣管腔接口行雙肺通氣，聽診雙肺呼吸音清晰對稱。

第三步：確定隔離效果

分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口，聽診通氣側(cè)單肺呼吸音同時見通氣側(cè)胸廓起伏以確定隔離效果。聽診三階段插入太深，雙腔均插入一側(cè)主支氣管插入過淺，雙腔均在氣管中插入方向相反，如打算插左側(cè)結(jié)果插入右側(cè)主支

氣管。雙腔管置入位置不準(zhǔn)確一般有三種情況：我們觀察發(fā)現(xiàn)，靠聽診方法定位滿意的病人，再用纖支鏡定位，發(fā)現(xiàn)接近50﹪的導(dǎo)管不在理想的位置。因此，判斷雙腔管位置正確的金標(biāo)準(zhǔn)是纖支鏡直視下對位。

理想位置側(cè)管：藍色套囊的邊緣和隆突平齊主管：直接看到上（中）下肺葉支氣管開口

金標(biāo)準(zhǔn)是將帶套囊的支氣管阻塞導(dǎo)管置入一側(cè)支氣管（左或右），然后套囊充氣封閉支氣管，達到肺隔離的目的。目前可以采用的導(dǎo)管有Univent導(dǎo)管和支氣管阻塞導(dǎo)管。（三）支氣管堵塞器（包括Univent導(dǎo)管）缺氧性肺血管收縮（HPV）是肺循環(huán)對缺氧的代償反應(yīng)，當(dāng)肺泡氣氧分壓低于60mmHg時，肺血管發(fā)生快速，可逆的收縮反應(yīng)，從而糾正肺內(nèi)通氣／血流比例的失調(diào)。

當(dāng)上側(cè)肺不通氣時，該側(cè)肺HPV將增加肺血管阻力并減少血流。在HPV無任何干擾或抑制因素時，單側(cè)肺HPV將使流向它的血流減少50﹪，從而減少單肺通氣時的肺內(nèi)分流。HPV盡量減少應(yīng)用影響HPV的藥物1、吸入性麻醉藥均能抑制HPV，增加肺內(nèi)分流，增加肺內(nèi)分流從小到大依次為：七氟烷﹤地氟烷﹤異氟烷﹤安氟烷﹤氟烷。2、靜脈麻醉藥丙泊酚與阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥對HPV無明顯影響。3、硝酸甘油可降低肺血管阻力，抑制HPV，在單肺通氣中慎用。影響HPV的藥物4、肺泡復(fù)張策略：即在每通氣30分鐘，擴張萎陷的肺，膨脹肺維持氣道峰壓大于35cmH2O持續(xù)7～10秒，現(xiàn)在也有建議在肺萎陷前，后采用肺泡復(fù)張策略以更有利于肺保護。5、如施行全肺切除，宜盡早結(jié)扎肺動脈，使肺內(nèi)分流減少，從而終止低氧血癥。單肺通氣時的麻醉管理肺隔離的主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷。需要注意