歐陽(yáng)與創(chuàng)編2021.03.歐陽(yáng)與創(chuàng)編2021.03.歐陽(yáng)與創(chuàng)編2021.03.歐陽(yáng)與創(chuàng)編2021.03.新生兒高膽紅素血癥診斷和治新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)療專(zhuān)家共識(shí)時(shí)間：2021.03.08創(chuàng)作：歐陽(yáng)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華兒科雜志,2014,52(10):745-748.DOI:中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華兒科雜志,2014,52(10):745-748.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病在我國(guó)也并非罕見(jiàn)確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(TSB)水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001"[2，2009識(shí)短及常規(guī)膽紅素隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009血癥處理指南"[4新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等素列線(xiàn)圖或AAP推薦的光療參考曲線(xiàn)作為診斷或干95義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)mol/L(20mg/dlTSB427510μmol/L(30dl)1等2．急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于TSB>342>8.5>35急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171～239μmol/L(014mg/dl素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并6(G6PD)乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變T2WI高信號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)BAEP早期改變常呈可逆性。3．核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。TSB的測(cè)定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮膽紅素水平系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcBTSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，TSB是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于實(shí)際TSBTcB75TSB器進(jìn)行質(zhì)控呼出氣一氧化碳(ETCOc)CO呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能]。若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc，檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)考。目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白)比值癥干預(yù)決策的參考光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照20042)[4TSB超過(guò)Bhutani1)95尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重<2500g<1000g2[4]表1<2500的早產(chǎn)兒生后不同時(shí)間光療和換血血清總膽紅素參考標(biāo)準(zhǔn)mg/dl＝17.1μmol/L)2．光療設(shè)備與方法：2．光療設(shè)備與方法：425～475nm)510～530550～600采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8～10μW/(cm2·n)

強(qiáng)光療為30

膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療3．光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)6～12hTSB4～612～18測(cè)TSB水平，以防反跳。停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒，一般當(dāng)TSB<222～239μmol/L(13～14mg/dl可)停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50TSB降至低于光療閾值膽紅素50)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽50μmol/L(3(二)換血療法換血指征：出生胎齡周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)(圖3)[4<2500g1。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4～6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎糡SB34～50μmol/L23mg/dl)立即給予換血。(2)嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76mmol/L<110腫、肝脾大和心力衰竭。TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)B/AB/A周伴溶血或胎齡35～37B/A35～38新生兒B/A3352．換血方法：：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親OABOAB型血漿的混合血。緊急情況下O2～3∶1。)換血量：為新生兒血容量的2160同步換血。換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全90～120minTSB反彈，應(yīng)4TSBTSB超過(guò)換血前水平應(yīng)再次換血。(三)藥物治療靜脈注射丙種球蛋白IVIGg/kg2～4h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h1劑。白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L1白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見(jiàn)的高危因素24hG6PD37產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。2．出院后隨訪(fǎng)計(jì)劃的制定：1TSB或TcBBhutani1)[5百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani1)[575但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪(fǎng)計(jì)劃。鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生4872h96120h院，出院后隨訪(fǎng)計(jì)劃可參考表2。對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪(fǎng)時(shí)間可以考慮提前。表2新生兒出院后的隨訪(fǎng)計(jì)劃1．母乳喂養(yǎng)性黃疸：1．母乳喂養(yǎng)性黃疸：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)的新生兒最初3～5d量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生124～1248～72h兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素TSB<257停母乳，>257μmol/L(153人工喂養(yǎng)。TSB>342療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。(杜立中馬曉路執(zhí)筆)余加林楊于嘉周文浩鐘丹妮俞惠民薛辛東；其他參加本共識(shí)討論的新生兒科專(zhuān)家(按姓氏筆畫(huà)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國(guó)新生兒[J，2012,50:3335.中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)雜志，2001，39:18187.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒黃疸診療原則的專(zhuān)家共識(shí)[J]2010,48:6686.hyperbilirubinemia.thenewbornormoreweeksofgestation[J].Pediatrics,BhutaniVK,JohnsonL,SivieriEM.Predictiveabilityapredischargehouspecificserumbilirubinforsubsequentsignificayperbilinemiainhealthytermandnetermnewborns[J].Pediatrics,199,103:614.RaimondiF,LamaS,LandolfoF,etal.Measuringthreedeviceson a multiracialpopulation[J].Pediatrics2012,1.TidmarshGF,WongRJ,StevensonDK.idalcarbonmonoxideandhemolysis[J].Perinatol,EvanImhoffD,BosAF,etal.Usefulnessofthebilirubin/albumatiforpredictinbiliruininducedprematureinfants[J].ChildFetalNeonatalEd,2008,988.[9]OkumuraA,KidokoroH,ShojiH,preterminfants[J].Pedi