２０２２產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷的術中、術后預防和處理（全文）

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。產(chǎn)道損傷主要為分娩所致的軟產(chǎn)道損傷，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)后出血的重要原因之一，多發(fā)生在初產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦。

臨產(chǎn)前后產(chǎn)道變化

軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。臨產(chǎn)前軟產(chǎn)道會產(chǎn)生一系列變化，以有利于分娩。

１、子宮下段的形成

子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時長約１ｃｍ的子宮峽部，于孕１２周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長、變薄，形成子宮下段。臨產(chǎn)后宮縮進一步使子宮下段拉長，達７～１０ｃｍ，構(gòu)成為軟產(chǎn)道的一部分。

２、子宮頸的變化

子宮頸管消失

臨產(chǎn)前的子宮頸管長約２ｃｍ，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長些。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮，牽拉子宮頸內(nèi)口的子宮肌及周圍韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內(nèi)口向上外擴張，子宮頸管形成漏斗形，此時子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。

初產(chǎn)婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴張同時進行。

子宮頸口擴張

臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的子宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦則能容納一指。臨產(chǎn)后，子宮頸口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽引的結(jié)果。

此外，胎先露部銜接使宮縮時前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴張。

胎膜多在子宮頸口近開全時破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴張子宮頸口作用進一步加強。隨著產(chǎn)程進展，子宮頸口開全時，足月妊娠胎頭方能通過。

３、骨盆底、陰道及會陰的變化

前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個向前彎屈的長筒，前壁短后壁長，陰道外口向前上方，陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。

肛提肌向下及向兩側(cè)擴張，肌束分開，肌纖維拉長，使會陰體變薄以利胎兒通過。

陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運豐富，故臨產(chǎn)后會陰可承受一定壓力。但分娩時如保護會陰不當，也易造成損傷。

導致軟產(chǎn)道裂傷的原因

１、高危人群

軟產(chǎn)道損傷多見于初產(chǎn)婦以及高齡經(jīng)產(chǎn)婦。

初產(chǎn)婦會陰較緊，尤其２０歲以下的初產(chǎn)婦，其發(fā)育尚欠成熟，加之精神緊張，神情焦慮，往往與接產(chǎn)者不能密切配合，導致會陰撕裂。

而高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于軟產(chǎn)道的彈性及韌性相對較差，合并癥較多，故亦容易發(fā)生損傷。產(chǎn)時急劇擴張易致深層組織的血管斷裂形成血腫。

２、妊娠合并癥

有妊娠合并癥者易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，有妊高征、妊娠合并血液病和肝腎功能損害的產(chǎn)婦，易發(fā)生外陰陰道水腫，擴張性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易發(fā)生裂傷及血腫。

３、分娩異常

如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、胎頭位置異常、使用縮宮素不恰當，第二產(chǎn)程外加腹壓致使胎先露下降的沖擊力直接造成組織損傷。

４、側(cè)切指征和時機掌握不好

保護會陰不當，造成軟產(chǎn)道損傷的醫(yī)源性因素有會陰切開指征及切開時機掌握不好，會陰切開過小、胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側(cè)切也可致切口流血過多。

５、助產(chǎn)手術操作不當

術者手法不正確或者著力點偏差，或術者與產(chǎn)婦配合差，不相協(xié)調(diào)，動作遲緩等都是直接造成產(chǎn)道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，尤其是產(chǎn)鉗對產(chǎn)道的損傷較明顯。

６、側(cè)切傷口縫合時止血不徹

宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發(fā)現(xiàn)，會陰撕裂和會陰側(cè)切者在修補縫合時如留有死腔，或未正確縫合，傷口未縫到頂端。

軟產(chǎn)道損傷的表現(xiàn)

１、會陰裂傷

Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷；

Ⅱ度裂傷：伴有會陰部肌肉損傷、但未傷及肛門括約?。?/p>

Ⅲ度裂傷：損傷累及肛門括約肌，分３個亞型：

①Ⅲａ：肛門外括約肌（ＥＡＳ）裂傷深度≤５０％。

②Ⅲｂ：ＥＡＳ裂傷深度＞５０％。

③Ⅲｃ：ＥＡＳ和肛門內(nèi)括約?。ǎ桑粒樱┚軗p；

Ⅳ度裂傷：肛門內(nèi)外括約肌均受損并累及直腸黏膜。

２、陰道黏膜裂傷

多在陰道后壁裂傷，可延至陰道側(cè)溝，甚至達陰道穹隆。

３、宮頸裂傷

宮頸裂傷多在兩側(cè)發(fā)生。宮頸前唇水腫者可在前唇發(fā)生斷裂。宮頸裂傷嚴重者可達子宮下段，亦可能損傷及膀胱，偶可見子宮陰道部環(huán)形撕裂脫落。

軟產(chǎn)道損傷的處理

１、會陰裂傷

會陰切開縫合

（１）縫合陰道黏膜及黏膜下組織：充分暴露陰道黏膜，識別切口的頂端，考慮血管回縮，防止血腫形成。

（２）縫合會陰肌層及皮下組織：逐層縫合肌層及皮下組織。

（３）縫合皮膚：充分對合。

會陰裂傷修復

（１）會陰Ⅰ度裂傷縫合：按解剖層次逐層修復陰道黏膜及處女膜環(huán)方法同會陰切開縫合。輕微擦傷，如無解剖結(jié)構(gòu)改變、不出血，可不縫合。

（２）會陰Ⅱ度裂傷縫合：充分暴露傷口，辨清解剖關系，逐層修復?？p合方法同會陰切開縫合。

術后處理：

（１）術后觀察至產(chǎn)后兩小時，檢查無異常，送病房休息。

（２）擦洗會陰，每日兩次，同時觀察傷口是否有水腫、陰道壁血腫、硬結(jié)及感染征象并評估疼痛情況，鼓勵產(chǎn)婦向健側(cè)側(cè)臥，減少惡露對傷口的污染。

①水腫者可行５０％硫酸鎂或９５％酒精濕敷，每日兩次。

②陰道壁血腫者根據(jù)血腫大小，采取局部冷敷、切開清除積血、縫合止血及填塞壓迫等不同方法進行處理。

③有硬結(jié)者，行局部理療、熱敷、封閉治療，每日一次。

④有感染征象者，予以清創(chuàng)縫合，應用抗生素。

２、子宮裂傷

醫(yī)師一方面使用子宮收縮藥物促進子宮收縮，更需同時注意是否因為子宮破裂引起內(nèi)出血，盡快予以處理。

小的子宮破裂可縫合修補裂傷，但如果是大的子宮破裂，發(fā)生不可控制的子宮出血，要行子宮切除術，也可同時行輸卵管結(jié)扎術。

建議行筋膜內(nèi)子宮切除術；

避免損傷膀胱、輸尿管；

可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過多；

留置陰道引流管來預防血腫形成和感染、觀察出血；

同時，軟產(chǎn)道血腫應切開血腫，清除積血、止血、縫合，必要時可置橡皮引流，陰道填塞止血也是有效的，如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞。

術后處理：

（１）用１：１０００苯扎溴銨沖洗外陰，然后用７５％酒精擦洗每日２次，保

持外陰清潔。如有大便溢出，則立即沖洗及消毒外陰。

（２）術后３～５天進無渣飲食。

（３）給予阿片酊０．５ｍｌ，每日３次，或用復方樟腦酊２ｍｌ，每日３次，以控制５日內(nèi)不大便，利于傷口愈合。

如何預防軟產(chǎn)道損傷

１、做好宣傳教育及預防保健工作

鼓勵計劃生育的婦女孕前多參加體育鍛煉，多參加體力活動，增強皮膚肌肉彈性，防止過胖。

加強產(chǎn)前健康教育及分娩常識宣教工作。

２、做好產(chǎn)檢工作

加強圍產(chǎn)期保健，認真做好產(chǎn)前檢查工作，積極防治妊高征及其他合并癥，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。妊娠期間檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者，應檢查孕婦有無存在該情形。若為糖尿病孕婦，應積極治療，并于妊娠３６周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況，擇期引產(chǎn)或行剖

宮產(chǎn)。

產(chǎn)檢時，指導骨盆正常、胎兒體重估計在４０００ｇ以下，有條件自然分娩的孕婦，在預產(chǎn)期前１～２周做提肛運動，每日１～２次，每次５～１０分鐘。

３、做好指導產(chǎn)婦配合工作

改變傳統(tǒng)的只注重產(chǎn)前檢查及分娩純生物醫(yī)學因素，把心理咨詢、疏導、普及孕產(chǎn)期知識納入產(chǎn)科工作程序，幫助孕產(chǎn)婦消除恐懼、焦慮、急躁等不良心理，以最佳心理狀態(tài)待產(chǎn)，轉(zhuǎn)被動為主動，使分娩自然、正常、健康地完成。

首先要與產(chǎn)婦進行廣泛交流，相互溝通消除思想顧慮及緊張情