Prismaflex的枸櫞酸抗凝應(yīng)用抗凝的原理：枸櫞酸鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用

。凝血功能無(wú)障礙、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑.1C5.3.2.3:有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑.2C5.3.2.2:CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.3.1:有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者，無(wú)枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時(shí)使用局部枸櫞酸抗凝,而不能不用抗凝劑2C有選擇性的應(yīng)用抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切臨床方案成熟，代謝快可靠檢測(cè)指標(biāo)-特異拮抗劑CRRT過(guò)程中一般不被清除出血傾向血栓性血小板減少藥代動(dòng)力學(xué)多變白蛋白結(jié)合低分子肝素HIT/出血風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定藥代動(dòng)力，穩(wěn)定抗凝半衰期長(zhǎng)-拮抗劑不易中和價(jià)格昂貴，監(jiān)測(cè)手段復(fù)雜無(wú)肝素?zé)o抗凝劑出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多治療時(shí)間不能保證護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長(zhǎng)抗凝監(jiān)測(cè)方便增加生物相容性操作復(fù)雜代謝性堿中毒高鈉血癥枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥活動(dòng)出血最近手術(shù)，外傷出血傾向嚴(yán)重黏膜潰瘍顱內(nèi)損傷尿毒癥心包炎嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓危象不能控制的凝血病肝素誘導(dǎo)的血小板減少和血栓癥高鈣血癥相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重肝臟衰竭嚴(yán)重肝硬化嚴(yán)重肌肉灌注衰弱(低氧，乳酸酸中毒）枸櫞酸代謝限制30min即可完全代謝，無(wú)任何殘留降低離子鈣后,同時(shí)抑制了補(bǔ)體激活,改善了膜的生物相容性，無(wú)肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低枸櫞酸根本身可提供一部分熱量，補(bǔ)償CRRT中丟失的氨基酸和多肽iCa+

可以調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞和血小板活化，細(xì)胞內(nèi)顆粒釋放。降低iCa+后可能同時(shí)減輕全身的炎癥反應(yīng)可用于臨時(shí)性血管通路———中心靜脈雙腔導(dǎo)管的封管,特別是出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),聯(lián)合抗生素封管可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)枸櫞酸抗凝的優(yōu)勢(shì)枸櫞酸分子式：C6H8O7分子量192枸櫞酸三鈉.2H2O294離解常數(shù)（25℃）：Ka1=7.4×10-4，Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7

枸櫞酸-鈣螯合物↓[Ca2+]補(bǔ)充鈣枸櫞酸三鈉枸櫞酸鈣螯合物↑[Ca2+]HCO3-↑[Ca2+]RCA示意圖枸櫞酸鈉的體內(nèi)代謝2mmolNa3citrate+3mmolCa→1mmol枸櫞酸鈣+6mmolNa1mmol枸櫞酸鈣→3mmolCa+2mmol枸櫞酸枸櫞酸鈉抗凝1mmol枸櫞酸三鈉→

3mmol的Na+

+3mmol

HCO3-

進(jìn)入三羧酸循環(huán)枸櫞酸＝3H2CO3＋H2O＋3CO230分鐘即完全代謝為生理性代謝產(chǎn)物，生物相容性好，對(duì)其它任何凝血因子都無(wú)影響。枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥--低鈣血癥原因：補(bǔ)鈣量不足,或枸櫞酸根在體內(nèi)蓄積臨床表現(xiàn)：感覺(jué)異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐，同時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制枸櫞酸抗凝并發(fā)癥代謝性堿中毒代謝性酸中毒高鈉血癥

枸櫞酸中毒1mmol枸櫞酸三鈉3mmol

Na+

3mmol

HCO3-

蓄積

表現(xiàn)即使增加補(bǔ)鈣后持續(xù)體內(nèi)游離鈣降低，總鈣增加，呈代謝性酸中毒現(xiàn)象，血清TCa2+/iCa2+>2.5即可能存在枸櫞酸根的蓄積，不明原因的心律失常

治療降低枸櫞酸速度50%或停止10–30分鐘然后按照之前50%的速度開(kāi)始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥—枸櫞酸中毒枸櫞酸液來(lái)源種類枸櫞酸(三)鈉枸櫞酸鈉葡萄糖mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)mmol/Lg/L(%)4%枸櫞酸三鈉TSC13641(4)--420---ACD-A（含葡萄糖）3%枸櫞酸74.822(2.2)38.18(0.8)221-12424.5金寶0.33%枸櫞酸置換液Prismocitrate10/2102.94(0.294)20.42(0.042)136

x.xx--枸櫞酸局部抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L枸櫞酸局部抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)碳酸氫鈉用量調(diào)節(jié)補(bǔ)鈣速度Prismaflex的操作界面講解枸櫞酸鹽—鈣，通過(guò)Prismaflex注射器泵輸注專用補(bǔ)鈣延長(zhǎng)管連接回輸端或其他靜脈通路所有枸櫞酸和鈣劑品種均已設(shè)置首次使用后即設(shè)置為默認(rèn)選擇如更改品種可在上機(jī)前“自定義”中重新選擇注意：如使用200ml小包裝的枸櫞酸溶液，請(qǐng)放入3L袋中

置換液/透析液配置：

1.透析液需使用無(wú)鈣配方2.前置換液含鈣將影響枸櫞酸的抗凝效果3.后置換液含鈣將影響濾器后補(bǔ)鈣速率枸櫞酸在輸入端與血液充分混合在回輸端或其他通路補(bǔ)充鈣劑碳酸氫鈉由其他血管通路補(bǔ)充（根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整）濾器前濾器前血液中枸櫞酸的濃度自動(dòng)計(jì)算鈣的丟失量進(jìn)行補(bǔ)償濾器后游離鈣0.20–0.40mmol/L外周血清游離鈣1.00–1.20mmol/L濾器前根據(jù)濾器后鈣離子濃度調(diào)整根據(jù)全身鈣離子濃度調(diào)整1.如果輸入置換液的鈣濃度，機(jī)器自動(dòng)計(jì)算后置換液中補(bǔ)充的鈣，降低鈣泵速度*2.任何模式下，一旦輸入含鈣置換液濃度，機(jī)器自動(dòng)鎖定，不能再設(shè)置前置換流速參考4%枸櫞酸鈉抗凝劑初始設(shè)置案PBP的速度=最終的速度根據(jù)抽血測(cè)得結(jié)果調(diào)節(jié)初始鈣劑泵速:

5%氯化鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸泵速的4%(5.8–7.2ml/hr)10%葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸泵速的6.1%(8.8–11.0ml/hr)血流速ml/min×60×3mmol/L÷136mmol/L（約為血流速1.3倍）濾器后鈣離子濃度枸櫞酸鈉劑量變化>0.45增加0.3mmol/L0.41—0.45增加0.2mmol/L0.35—0.4增加0.1mmol/L0.25—0.34無(wú)變化0.2—0.24減少0.1mmol/L0.15—0.19減少0.2mmol/L<0.15減少0.3mmol/L枸櫞酸劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：體內(nèi)鈣離子水平5%氯化鈣輸注速度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L低4ml/hr降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低2ml/hr降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變維持不變0.90–1.00mmol/L增加2ml/hr增加3.1ml/hr<0.90mmol/L0.2ml/kg推注后,增加4ml/hr0.31ml/kg推注后增加6.1ml/hr鈣劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：體內(nèi)鈣離子水平5%氯化鈣輸注速度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低15%–20%降低15%–20%1.31–1.45mmol/L降低10%降低10%1.21–1.30mmol/L降低5%降低5%1.00–1.20mmol/L維持不變維持不變0.90–1.00mmol/L增加5%增加5%<0.90mmol/L0.1-0.2ml/kg推注后,增加10%–15%0.2-0.3ml/kg推注后增加10%–15%鈣劑量調(diào)整經(jīng)驗(yàn)：建議：抗凝血檢查點(diǎn)

目的：提醒操作者對(duì)病人的鈣離子濃度或酸堿平衡情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

開(kāi)通枸櫞酸功能時(shí)可設(shè)定此建議性報(bào)警的時(shí)間間隔，也可關(guān)閉。建議：液體泵已停止

目的：當(dāng)PBP泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)超過(guò)10分鐘（即使此時(shí)血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)），提醒操作者調(diào)整外部注射器上鈣劑的輸注速率。10%葡萄糖酸鈣5%氯化鈣10ml：1g10ml：0.5g分子量：448.4分子量：147.021g=2.23mmol0.5g=3.4mmol10%葡萄糖酸鈣1ml=0.223mmol5%氯化鈣1ml=0.34mmol常用鈣劑成分枸櫞酸分解為碳酸氫鈉的計(jì)算例：4%枸櫞酸以每小時(shí)200ml輸注設(shè)：30%被濾器清除，70%進(jìn)入人體內(nèi)完全分解輸入體內(nèi)的枸櫞酸為200ml×70%×136mmol/L=19.04mmol

枸櫞酸完全代謝為碳酸氫根比例為1:3因此體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的碳酸氫根濃度為19.04mmol×3=57.12mmol5%碳酸氫鈉每升含碳酸氫鈉50g（分子量84g/mol）每ml含碳酸氫鈉=(50÷1000)÷(84÷1000)=0.595mmol200ml枸櫞酸體內(nèi)代謝相當(dāng)于57.12÷0.595≈96ml碳酸氫鈉≈枸櫞酸分解為碳酸氫鈉的計(jì)算例：3%枸櫞酸以每小時(shí)200ml輸注設(shè)：30%被濾器清除，70%進(jìn)入人體內(nèi)完全分解輸入體內(nèi)的枸櫞酸為200