-.-.-.word.zl.-.word.zl.婦產(chǎn)科疾病護理常規(guī)一、產(chǎn)科一般護理常規(guī)二、第一產(chǎn)程護理常規(guī)三、第二產(chǎn)程護理常規(guī)四、第三產(chǎn)程護理常規(guī)五、第四產(chǎn)程護理常規(guī)六、產(chǎn)褥期護理常規(guī)七、臀位分娩護理常規(guī)八、母乳喂養(yǎng)護理常規(guī)第二節(jié)病理產(chǎn)科護理常規(guī)一、剖宮產(chǎn)護理常規(guī)二、 催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護理常三、硫酸鎂使用護理常規(guī)四、會陰切開縫合術(shù)護理常規(guī)五、早產(chǎn)分娩護理常規(guī)六、多胎分娩護理常規(guī)七、死胎護理常規(guī)第三節(jié)產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)第四節(jié)妊娠期并發(fā)癥護理常規(guī)一、流產(chǎn)二、異位妊娠三、妊娠劇吐四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護理常規(guī)五、妊娠高血壓疾病子癇護理常規(guī)六、前置胎盤護理常規(guī)七、胎盤早剝護理常規(guī)八、胎膜早破護理常規(guī)九、產(chǎn)后出血護理常規(guī)十、羊水栓塞護理常規(guī)十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥〔ICP〕護理常規(guī)十二、妊娠合并糖尿病護理常規(guī)十三、妊娠合并貧血護理常規(guī)十四、妊娠合并血小板減少癥護理常規(guī)十五、妊娠合并病毒性肝炎護理常規(guī)第五節(jié)婦科疾病護理常規(guī)五、功能性子宮出血護理常規(guī)六、陰道炎護理〔一〕滴蟲性陰道炎〔二〕外陰陰道假絲酵母菌病〔三〕細菌性陰道炎七、前庭大腺炎和囊腫護理八、急性盆腔炎護理常規(guī)九、陰道后穹窿穿刺術(shù)護理常規(guī)藥物流產(chǎn)護理常規(guī)十、藥物流產(chǎn)護理常規(guī)十一、妊娠劇吐護理常規(guī)十二、先兆流產(chǎn)護理常規(guī)十三、子宮肌瘤護理常規(guī)十四、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病護理常規(guī)〔一〕葡萄胎〔二〕妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤十五、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病護理常規(guī)第六節(jié)女性生殖器官損傷性疾病護理常規(guī)一、尿瘺護理常規(guī)二、子宮脫垂護理常規(guī)三、壓力性尿失禁護理常規(guī)四、刮宮手術(shù)常規(guī)五、陰道鏡檢查護理七、依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)護理常規(guī)第一章病癥護理常規(guī)第一節(jié)惡心、嘔吐護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進食、飲灑、藥物戓毒物、精神因素等的關(guān)系。2、觀察有無腹痛、腹瀉或便秘，頭痛、昡暈等伴隨病癥。3、評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊X、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。、4平衡紊亂等病癥?！咀o理措施】1、 患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對于意識障者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。2、 觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時釆集標本送檢。3、 患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，防止不良刺激。4、 頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。5、 針對引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍π宰o理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦止食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。第二節(jié)腹瀉護理常規(guī)按系統(tǒng)?？埔话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、對于急性腹瀉者，注意流行病學調(diào)查評估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細菌性痢疾、細菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。詢問既往史、診斷及治療經(jīng)過。2大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。3、 評估每天排便次數(shù)、量及性狀。4、 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發(fā)熱、脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等?！咀o理措施】1、 確診為傳染病者，按傳染病疫情管理方法進展報告及隔離。2、 鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無刺激性。嚴重腹瀉者應(yīng)暫時禁食。3、 便后及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，可萞麻油保護肛門周圍皮膚。4、 保持床單位清潔、枯燥。5、 及時、準確釆集大便標本。第三節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。2、詢問患者既往安康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史。3、評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o理措施】1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每曰飲水量﹥1500ml，適當增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。3、對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑釆用胸部物理治療。4、及時收集痰標本送檢。笫四節(jié)呼吸困難護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨病癥，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2、評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3、對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼?！咀o理措施】1、協(xié)助患者取坐位或半臥位。2、保持溫濕度適宜，空氣干凈清新，防止和去除誘發(fā)因素。3、遵醫(yī)囑吸氧。4、定時翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。5、觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準確記錄出入量。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反響，以防藥物過量。7、對煩躁不安者注意患者的平安，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。8、去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。9、備好吸痰器和搶救物品。必要時采用機械通氣輔助呼吸。【安康指導】1、給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。2、防止劇烈活動，防止劇烈咳嗽，適當鍛煉，增強機體抵抗力。3、提倡安康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。笫五節(jié)水腫護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、 詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，開展速度及性質(zhì)。2、 評估有無伴隨病癥和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3、 評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等的關(guān)系。4、 測量患者的生命體征、體重、腹圍等。5、 觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等?！咀o理措施】1、 給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時防止攝入產(chǎn)氣食物。養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5ｇ/d；重度水腫者，限制為＜1ｇ/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2ｇ/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。3、 輕度水腫患者應(yīng)適當限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。4、 注意更換體位，防止局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給以適當按摩，防止皮膚破潰。5、強的衣服。6、7、氧氣吸入。

保持患者床單位清潔、枯燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。笫六節(jié)壓瘡護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、 評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2、 觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，是否已有皮膚完整性受損的情況。3、 評估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。4、 根據(jù)壓瘡的分期，科學評估壓瘡的病變程度?！咀o理措施】1、改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。2、防止局部長時間受壓﹙1﹚對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。﹙2﹚定時變換體位，毎2小時1次翻身，防止骨隆突處長時間受壓。﹙3﹚3、防止皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激﹙1﹚保持床單位平整、枯燥、無屑。﹙2﹚翻身時，動作應(yīng)輕巧，防止推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。﹙3﹚及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服4、根據(jù)壓瘡的分期給予護理﹙1﹚I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、枯燥為主，切勿按摩。﹙2﹚Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，防止受壓。﹙3﹚Ⅲ期，以去除壞死組織，促進組織生長為主。﹙4﹚Ⅳ期，護理的關(guān)鍵是去除壞死細織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。笫七節(jié)疼痛護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、 評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強度、有無牽涉痛等。2、 了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3、 觀察疼痛時有無伴隨病癥，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4、5、

監(jiān)測生命體征。詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟6、 檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評估腹部有無包塊、壓痛、反跳痛，有無機體活動受限、關(guān)節(jié)功障礙等。7、 評估患者精神心理狀態(tài)，有無緊X、焦慮、睡眠障礙等。【護理措施】1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導，指導患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、給予任何有創(chuàng)傷性檢查或治療之前，應(yīng)評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療目的、操作過程及配合平安感。4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。提高患者對疼痛的耐受力。第八節(jié)顱內(nèi)高壓護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。【護理評估】1、2、3、

評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志仔細觀察有無疼痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。【護理措施】1、絕對臥床休息，宜抬高頭部15°～30°，頭偏向一側(cè)。2、吸氧。3、保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背、防止頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時作好氣管切開的準備。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。5、保持大便通暢。6、高熱按高熱護理常規(guī)。第九節(jié)高熱護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點及伴隨病癥，觀察皮膚有無皮疹、出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。2、評估患者的意識狀態(tài)。3、評估皮膚的溫度、濕度及彈性?！咀o理措施】1、休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、譫語、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風，但注意勿使病人著涼。2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵患者多飲水，保證每日液體入量達3000ml以上，出汗多時注意補充含鹽飲料。3、對體溫在39管處置冰袋或采用32-36℃如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停頓降溫。4、經(jīng)物理降溫無效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。5、高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理降溫后半小時，及時測量體溫并記錄。6、保持口腔和皮膚清潔，保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時，應(yīng)給予保暖，防止直接吹風，防止著涼。7承受治療護理最正確狀態(tài)。8、及時采集各種標本第十節(jié)驚厥護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。【護理評估】1、詢問患者過去有無類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。2、評估患者驚厥類型、持續(xù)時間和發(fā)作頻率。3、評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)的變化。4、觀察患者有無黃疸、皮疹、脫水等。5痛等?！咀o理措施】1、病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護理，以免誘發(fā)驚厥。2用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷。3、對有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時給予約束。驚厥發(fā)作時，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。4、抽搐嚴重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管插管或切開等急救準備。5、遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。6、備好急救用品，如有吸引器、X口器、拉舌鉗等。第十一節(jié)咯血護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。【護理評估】1、評估患者有無易引起咯血的根底疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2、仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。3、評估咯血有無伴隨病癥，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4、評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊X【護理措施】1、 患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。2、 大咯血時禁食?？┭ｎD后，可給溫熱的流質(zhì)或半流質(zhì)，防止進刺激性食物和粗糙的食物。3、 及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)生，做好搶救準備。4、 大咯血的護理：〔1〕護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理，鼓勵病人將血輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢?！?〕發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，去除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以去除咽部積血。準確記錄出血量和每小時尿量。〔3〕備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和凝塊。〔4〕假設(shè)吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。6、 咯血停頓且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何防止咯血的誘因，預(yù)防咯血?！景部抵笇А?、合理飲食，忌辛辣、油膩、堅硬過咸的食物，加強營養(yǎng)。2、防止劇烈活動，防止劇烈咳嗽，適當鍛煉，增強機體抵抗力。3、提倡安康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。第十二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、評估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血﹙DIC﹚的根底疾病。2、評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位普及全身，皮胅黏膜、傷口及穿刺部位，或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。3、評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。4、評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而壞死、脫落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。5、評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進展性貧血?！咀o理措施】1、 患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。2、 給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道血時，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。3、 做好口腔、皮膚護理。4、 有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時間；鼻出血時，可用%的鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5、 應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血病癥，及時采集標本。同時備好精蛋白，以便對抗肝素使用過量。6、 備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。第十三節(jié)休克護理按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、 嚴密觀察患者的生命體征、神志，有無煩躁、焦慮、表情冷淡、識模糊及昏迷等變化。2、 評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點、斑、口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3、 評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4、 對于創(chuàng)傷性休克患者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化?！咀o理措施】1、 患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30℃與平臥位交替，以減輕頭部缺血、缺氧，改善呼吸，促進末梢循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約束帶，防墜床。2、防止燙傷。

保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應(yīng)超過50℃，3、 吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒，抽搐頻繁者，使牙墊，防止咬傷舌頭，及時吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。4、 建立靜脈通路，補充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序正確調(diào)整補液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反響。5、 用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。6、 備齊搶救用品，病情變化及時報告醫(yī)師予以立即處理。第十四節(jié)昏迷護理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、 詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。2、 評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。3、 檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4、 檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5、 檢査有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜剌激征等。6、 觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀?！咀o理措施】1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，及時吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時給予超聲霧化吸入，氣管切開者遵循氣管切開護理常規(guī)。2、飲食：按醫(yī)囑給予適宜的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營養(yǎng)腹瀉等病癥、及時查明原因；鼻飼患者給藥時應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。3、觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時遵醫(yī)囑留置導尿管，并做好會陰護理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。4、病床使用床欄。對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶，對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩齒之間，防舌咬傷，對于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以防舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。5、保持床單平整、清潔、枯燥，每2小時l162一3蓋眼，防止角膜損傷。7、口腔護理3次／日，酌情選用潄口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏，X口呼吸者，以溫鹽水紗布敷蓋口鼻。8、預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2～3小時翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及時吸痰。9、保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。10、記錄24小時出入量，做好床頭交接。11、配備搶救藥品和器械。第十五節(jié)癱瘓病人的護理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1、肢體感覺、運動受損的部位與程度。2、受損部位皮膚及肢體的情況?！咀o理措施】1、預(yù)防并發(fā)癥：〔1〕預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運動，并保持功能位?！?〔3〕預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑?！?〕預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時翻身拍背一次，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢。2、預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復：〔1〕癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌?！?〕按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，和協(xié)助。3、平安護理：〔1〕預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄?！?〕預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過50℃，并加套使用。〔3〕預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時采取保暖措施。第二章 急救護理常規(guī)笫一節(jié)心臟驟停的急救護理常規(guī)一、心肺復蘇根本生命支持術(shù)護理常規(guī)按急診搶救患者護理常規(guī)?！咀o理評估】1、迅速判斷患者意識，呼叫患者XX，輕拍患者肩部，觀察有無反響，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。2、判斷呼吸，看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反響表示呼吸停頓，應(yīng)立即給予人工呼吸。3﹙相當于喉結(jié)部位﹚，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應(yīng)立即行購外心臟按壓?！咀o理措施】1、 一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地搶救，立即進展徒手心肺復蘇術(shù)﹙ＣＰＲ﹚。2、緊急實施徒手心肺復蘇術(shù)，建立呼吸通道。﹙1﹚將患者置于硬板床或背部堅實的平面﹙假設(shè)呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當及時清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道?！?2確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手10一12次／分鐘，每次吹氣量為700一1000ml?！?〕應(yīng)用簡易呼吸器法:將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8一10L／min，一手以“EC〞手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400一600ml，頻率10一12次／分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。﹙4﹚胸處心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1／3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行疊于此手背上，手指并攏，手掌根部密切接觸按壓部位，雙臂位于患者正上方，雙肘關(guān)4一5cm2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口對口。按壓頻率：100次／分鐘，胸外按壓與人工呼吸比例為。操作55環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)備的到達。﹙6﹚心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8pa﹙60mmHg﹚以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2CPR可用面罩加壓給氧，必要時立即行氣管內(nèi)插管戓人工呼吸機輔助呼吸。3、 迅速建立有效的靜脈給藥通道遵醫(yī)囑及時準確給予各種搶救藥物糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。4、 進展心電監(jiān)護，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進展電除術(shù)。取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶?！景部抵笇А?、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2、與家屬溝通，獲得理解和支持。二、心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持術(shù)護理常規(guī)按急診搶救患者護理常規(guī)【護理評估】1、 嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。2、 評估患者的皮膚是否完好。3、 準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。4、 評估患者的心理反響，有無恐懼、害怕等?！咀o理措施】115一30分鐘監(jiān)測1瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼吸機者，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。34、高熱者按高熱護理常規(guī)。5謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6、記錄24小時出入水量，注意毎小時尿量變化。7、做好各項根底護理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。8、備好各種搶救用物，做好心臟驟停發(fā)作的搶救?！景部抵笇А?、 安撫和鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、 與家屬溝通，取得家屬理解與配合。笫二節(jié)急性左心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生?！咀o理措施】1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2、高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4、持續(xù)進展心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5、加強口腔皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。6、準確記錄24小時出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者平安護理，防止墜床。8、供應(yīng)低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！景部抵笇А?、保持樂觀、開朗，防止心理壓力。2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3、注意防寒保暖，防上過度疲勞。4、早期預(yù)防和控制根底疾病。笫三節(jié)過敏性休克護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)【護理評估】1、 仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2、 評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注況。3、 觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】1、一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反響的物質(zhì)。2、就地搶救，將患者平臥。3、立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.5～1mg，小兒酌減。病癥不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停頓，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg參加500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復蘇術(shù)。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄?！景部抵笇А?、 防止按觸過敏原。2、 給予心理疏導，減輕緊X壓力。笫四節(jié)急性中毒搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)【護理評估】1、及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o理措施】1、立即終止接觸毒物。2、迅速去除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。﹙2﹚毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即進展催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者制止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予商流量氧氣吸入戓高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物去除6、做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護理。7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準確觀察出入水量，搶救。8檢測。9、重度中毒需作透析治療時，應(yīng)做好透析前準備工作?！景部抵笇А?、做好患者思想工作，解除顧慮。2、告知患者恢復期考前須知3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護知識。笫五節(jié)急性食物中毒搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)【護理評估】1、 了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。2、 觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3、 觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質(zhì)和部位。4、 觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥?！咀o理措施】1、對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。2、快速建立靜脈通道，促進已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補液治療。3、遵醫(yī)囑及時采集標本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。5、重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規(guī)?！景部抵笇А?、囑患者注意飲食衛(wèi)生。2、勿食腐敗變質(zhì)食物。笫六節(jié)急性有機磷農(nóng)藥中毒搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)【護理評估】1、 了解患者發(fā)生中毒的時間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。2、 觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等病癥。3、 評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無托品中毒。4、 觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、 評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等?！咀o理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1﹪～5﹪的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停頓者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。5、持續(xù)進展心電監(jiān)測，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。6、保持床單位枯燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。8、做好患者口腔護理?！景部抵笇А?、 給予適當?shù)男睦硎鑼А?、 對自殺的家屬，提供情感支持。3、 宣傳預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識。第七章婦產(chǎn)科疾病護理常第一節(jié) 生理產(chǎn)科護理常一、產(chǎn)科一般護理常規(guī)1、應(yīng)用護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理，做好入院評估及安康教育，做好護理記錄。2、保持病室清潔、整齊、安靜、平安及舒適。每日濕式清掃地面2次。每日通風2次，每次15～30分鐘。3、一般產(chǎn)婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食遵醫(yī)囑。4、入院后測體溫、脈搏、呼吸每天3次，連續(xù)3天無異常者改每天1次。體溫在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小時1次，39.5℃以上者按高熱護理常規(guī)護理。每天記錄大小便1次。5、根據(jù)有無產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進展分級護理；觀察胎心及產(chǎn)兆，每班聽胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報告醫(yī)師及時處理。如有胎膜破裂者囑患者臥床，聽胎心并立即報告醫(yī)師。6、經(jīng)常巡視患者，了解病情，進展母乳喂養(yǎng)指導及安康指導，保持各種管道通暢。7、根據(jù)患者心理特征，實施心理護理。二、第一產(chǎn)程護理常規(guī)1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)護理。23、認真查看門診資料，掌握患者孕期動態(tài)，嚴密觀察產(chǎn)程進展，做好產(chǎn)時評估。4、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。5、注意患者的營養(yǎng)，鼓勵少量屢次進食，以清淡、易消化飲食為宜。并注意攝入足夠水分。6、注意患者的生命體征，測血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。30～6015～30分鐘聽胎心11必要時做胎心監(jiān)護。每2～4小時做肛查或陰道檢查1次，并及時做好記錄。7、做好心理護理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。8、注意患者的休息及膀胱排空情況，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和補液；做好外陰皮膚準備。9、胎膜破裂后，立即聽胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時記錄破膜時間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師。胎頭高浮者抬高床腳，以防臍帶脫垂。10、有感染者，應(yīng)予以隔離。11三、第二產(chǎn)程護理常規(guī)1、調(diào)節(jié)好分娩室內(nèi)的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產(chǎn)床上，醫(yī)護人員應(yīng)守護在待產(chǎn)婦床邊，做好第二產(chǎn)程常規(guī)指導，如屏氣用力。2、做好待產(chǎn)婦的心理護理，鼓勵待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護人員，確保產(chǎn)程順利進展。3、嚴密觀察宮縮的強度、頻率及性質(zhì)。使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心，并做好記錄。注意產(chǎn)程進展，如胎頭下降及宮口擴X盡快完畢分娩。4外陰清潔消毒。5、接生接生者消毒雙手，鋪無菌巾，穿無菌衣，戴無菌手套，接生過程中注意無菌操作。保護好會陰，必要時行會陰側(cè)切術(shù)。6、新生兒處理：嬰兒出生后立即去除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。斷臍后用碘酊消毒臍帶斷面并用無菌紗布包扎好。將嬰兒身上的羊水和血跡擦干凈，給產(chǎn)婦看清嬰兒性別。測體重、身高、穿衣。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺保溫。記錄嬰兒出生時間、性別、體重、身高、Apgar評分。如有畸形及時向產(chǎn)婦及家屬說明，并將畸形處給產(chǎn)婦及家屬看清楚。7、胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。四、第三產(chǎn)程護理常規(guī)1、注意胎盤剝離征象，協(xié)助胎盤娩出，準確測量陰道流血量并做好記錄。2、胎兒娩出后超過20200ml報告醫(yī)師，重新消毒外陰，更換手套行人工剝離術(shù)。3、詳細檢查胎盤及胎膜是否完整，如有缺損，及時行宮腔探查術(shù)，并立即報告醫(yī)師。4、仔細檢查會陰傷口并縫合。縫合后常規(guī)做肛查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。5、母嬰無禁忌癥者，做到早吸吮、早接觸。五、第四產(chǎn)程護理常規(guī)1、將患者移至病床上休息，在產(chǎn)房觀察2小時。2、給予溫熱、清淡、易消化的飲食。31次。4、填寫好各種記錄，詳細注明產(chǎn)程中的特殊處理。5、做好產(chǎn)后安康指導及母乳喂養(yǎng)指導。6、將患者送入病房，與病房護士做好床頭交接。六、產(chǎn)褥期護理常規(guī)1、按生理產(chǎn)科一般護理常規(guī)護理。2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。3、重視心理護理，觀察情緒變化，給予鼓勵、撫慰和精神關(guān)心。4、剖宮產(chǎn)24小時后拔導尿管，鼓勵產(chǎn)婦下床適當活動。5、產(chǎn)后24小時內(nèi)，嚴密觀察子宮收縮、陰道流血及會陰傷口情況。如有異常及時報告醫(yī)師。6、鼓勵患者多飲水，及時排尿，產(chǎn)后4小時膀胱充盈，小便不能排除者，可采取誘導排尿法，必要時予以導尿。72氣味，預(yù)防感染。8、每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無異常者改每天1次。體溫超過37.5℃，每天測體溫3次；體溫超過39℃，及時報告醫(yī)師，給予物理降溫。9、作好產(chǎn)后安康指導及母乳喂養(yǎng)指導。七、臀位分娩護理常規(guī)【護理評估】1、評估安康史，了解產(chǎn)婦的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并癥。2、評估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小，了解產(chǎn)程進展及胎兒宮內(nèi)情況，胎膜是否破裂，評估羊水的顏色、量及性質(zhì)。3、評估孕產(chǎn)婦的心理及社會支持狀況，了解是否有焦慮、恐懼等不良心理?！咀o理措施】1、按第一產(chǎn)程護理常規(guī)護理。2、臨床后適當活動，注意多臥床休息。胎膜已破者，應(yīng)絕對臥床休息，抬高床腳，防止臍帶脫垂。3、做肛查或陰道檢查時，動作要輕，避開宮縮期，防止胎膜破裂。4、胎膜破裂后應(yīng)立即聽胎心，觀察是否有臍帶脫垂或隱性臍帶脫垂，如有脫垂，應(yīng)做臍帶還納術(shù)。還納術(shù)不成功者，立即報告醫(yī)師。5、嚴密觀察胎心、胎動、宮縮。如有異常應(yīng)給以吸氧，立即報告醫(yī)師。6、如陰道口可見胎足或胎臀，應(yīng)立即消毒外陰，用無菌巾堵住陰道口，使會陰充分擴X直至宮口開全，再行接生。7、接生前準備好搶救用物，做好新生兒搶救分娩。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰切開術(shù)。8、掌握臀助產(chǎn)或臀牽引的指征，盡快完畢分娩。胎兒臍部娩出后，胎頭娩出最長不能超過8分鐘?！景部抵笇А?、指導產(chǎn)后保持外陰清潔，大小便后清洗外陰，勤換會陰墊。2、指導母乳喂養(yǎng)及新生兒的護理。八、母乳喂養(yǎng)護理常規(guī)【護理評估】1、評估產(chǎn)婦及新生兒的一般情況，有無母乳喂養(yǎng)的禁忌癥。2、評估產(chǎn)婦乳房的解剖條件，有無乳房脹痛、乳頭凹陷等。3、評估產(chǎn)婦的心理狀況及母親角色的適應(yīng)情況?！咀o理措施】1、按照愛嬰醫(yī)院的要求，做好母乳喂養(yǎng)指導，將母乳的優(yōu)點及母乳喂養(yǎng)的好處告訴產(chǎn)婦及家屬。2、指導產(chǎn)婦注意個人衛(wèi)生，喂奶前洗手，清潔乳頭，教會產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢及嬰兒正確的含接姿勢。3、做好早吸吮、早接觸、早開奶。4、教會產(chǎn)婦處理母乳喂養(yǎng)過程中常見的問題，如乳頭凹陷的糾正方法等。5、在母嬰別離的情況下，指導產(chǎn)婦擠奶的手法，保持乳房的泌乳功能?！景部抵笇А恐笇Мa(chǎn)婦出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后6～8個月母乳喂養(yǎng)為主。九、安康新生兒護理常規(guī)【護理評估】1、評估孕產(chǎn)史及新生兒出生的情況，了解Apgar評分。2、評估新生兒的孕周、精神狀態(tài)、皮膚顏色、體重、吸吮及吃奶情況。3、評估產(chǎn)婦的一般狀況及母乳喂養(yǎng)條件?！咀o理措施】1評分，評估新生兒的一般情況，斷臍并消毒包扎臍帶斷端。2、觀察新生兒的體溫、呼吸、面色、皮膚顏色、精神狀態(tài)、吃奶量、大小便等情況，評估是否有皮膚發(fā)紺、黃疸等異常；新生兒出生前3天每日測量體溫3次。3前清潔雙手及乳頭，奶具每次用后經(jīng)消毒液浸泡、刷洗后備用。4、環(huán)境適宜 保持室溫在22～24℃，相對濕度在55%～65%。5、按醫(yī)囑給予母嬰同室、母乳喂養(yǎng)；新生兒出生后30分鐘內(nèi)給予早吸吮及皮膚早接觸；實行按需哺乳。人工喂養(yǎng)者，指導乳制品的配制方法及考前須知；指導產(chǎn)婦保持泌乳及掌握擠奶的方法。6、保持皮膚清潔枯燥，新生兒沐浴每日1次；勤換尿布，換尿布時先用溫水清潔臀部，再涂20%鞣酸軟膏或其他護臀膏，防臀紅發(fā)生。7、新生兒臍部24小時后采取暴露療法，臍部未愈合前，注意保持局部枯燥，每日用0.5%絡(luò)合碘消毒2次，以防感染發(fā)生。8、出生48小時后可進展新生兒游泳及撫觸護理。按新生兒游泳及撫觸護理常規(guī)。9疫接種程序。【安康指導】1、指導產(chǎn)婦注意個人衛(wèi)生，保持新生兒室的空氣清新，濕度溫度適宜。2、告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及新生兒護理的方法。3、新生兒出院時，向家長作好出院指導，如預(yù)防接種、保健檢查、哺育及護理新生兒的有關(guān)知識。第二節(jié)病理產(chǎn)科護理常規(guī)一、剖宮產(chǎn)護理常規(guī)【護理評估】1、評估既往病史、婚育史及藥物過敏史，是否有妊娠合并癥。2、了解孕婦及胎兒的一般狀況，評估病理妊娠的臨床病癥及體征。3、了解實驗室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護等檢查結(jié)果。4、評估患者心理狀況及對知識的掌握程度?！咀o理措施】2、術(shù)前護理遵醫(yī)囑術(shù)前做好麻醉用藥及抗生素皮試，以便術(shù)中用藥。合血，備好輸血申請單，做好輸血前的各項準備工作。做好手術(shù)野的皮膚準備。術(shù)前留置導尿管，以保持術(shù)中膀胱空虛，防止術(shù)后尿潴留。術(shù)前取下活動義齒、手表、首飾等，貴重物品交家屬或護士長保管。備好嬰兒用物，寫好嬰兒手圈帶，帶入手術(shù)室。3、術(shù)后護理術(shù)標本、病歷等，并簽好名。6小時，6小時后可翻身，24后拔除導尿管后可下床活動。硬膜外麻醉患者術(shù)后6小時內(nèi)禁食、禁飲。6小時后給予流質(zhì)，肛門排易消化吸收的飲食。了解手術(shù)過程，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，嚴密觀察陰道流血及子宮收縮注意尿的顏色和量。患者回病房有應(yīng)答反響后30分鐘內(nèi)給予早開奶、皮膚早接觸。保持導尿管通暢，更換引流袋，每日外陰消毒兩次。每日測體溫4次，連續(xù)3天正常者，改每天2次?！景部抵笇А?、術(shù)前安康指導：包括簡單介紹手術(shù)經(jīng)過、麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中配合；做X6訓練床上小便及床上翻身技巧。2、教會產(chǎn)婦及家屬新生兒護理及喂養(yǎng)的知識。注意休息，保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對及適應(yīng)母親角色。二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護理常規(guī)【護理評估】1、評估骨盆大小、胎兒體重、胎方位、宮縮強度、宮頸成熟度及生命體征。2、了解NST檢查結(jié)果。3、評估患者心理狀況?！咀o理措施】2、常規(guī)做肛門指檢，做好宮頸評分，并做好記錄。3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素。催產(chǎn)素由專人守候，每15～30分鐘調(diào)整1次2流血不多，可停頓使用。4、催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)者出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，每小時監(jiān)測宮縮1次，每30～60分鐘聽胎心1次，必要時胎心監(jiān)測，以便了解胎兒宮內(nèi)情況。5、監(jiān)測生命體征，催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)期間，測血壓、脈搏每4小時1次。6、催產(chǎn)素靜脈滴注至晚上如未發(fā)作，應(yīng)拔針休息，以不影響患者休息為度；催生〔引產(chǎn)〕發(fā)作后，按分娩三產(chǎn)程護理常規(guī)。7、給予心理護理，傳授分娩的相關(guān)知識，降低恐懼及焦慮程度?！景部抵笇А?、鼓勵患者適當休息，加強營養(yǎng)。2、學會呼吸及放松技巧，增加自我控制感。三、硫酸鎂使用護理常規(guī)1、用藥前及用藥過程，均應(yīng)評估以下內(nèi)容膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量24小時不少于600ml或每小時不少于25ml，抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。22530～40ml＋5%GS500ml1～2g/小時，根據(jù)有無副反響調(diào)整其速度。3、注意硫酸鎂毒性反響，遵醫(yī)囑及時留取血標本以監(jiān)測血鎂濃度，正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmoL/L，治療有效濃度為1.7～3mmoL/L，假設(shè)血清鎂離子濃度超過3mmoL/L即可發(fā)生鎂中毒。鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌X力減弱、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現(xiàn)呼吸機麻痹，甚至呼吸、心跳停頓，危及生命。當出現(xiàn)鎂中毒反響時，必須立即停用，并通知醫(yī)師。4、用藥時必須備用10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)硫酸鎂毒性反響時及時給以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈注射時宜大于3分鐘以上推完。四、會陰切開縫合術(shù)護理常規(guī)【護理評估】1、評估胎位、胎兒大小及宮內(nèi)情況。2、評估會陰緊X度?！咀o理措施】160°處剪3～5cm長切口。2、胎兒、胎盤娩出后，仔細檢查會陰切口情況，從里向外分層縫合切口。32到下、由內(nèi)向外。如局部有水腫，24小時后可用紅外線照射或50%的硫酸鎂濕熱敷會陰。4、產(chǎn)后多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。5處理?！景部抵笇А?、盡量減輕或消除產(chǎn)婦的疼痛不適，幫助產(chǎn)婦做好自我調(diào)適。2、采用健側(cè)臥位，以減輕局部傷口水腫。3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生墊。五、早產(chǎn)分娩護理常規(guī)按產(chǎn)科一般護理常規(guī)和三產(chǎn)程護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估孕產(chǎn)史，了解孕期的一般情況，有無妊娠合并癥及導致早產(chǎn)的誘因。23、評估患者對早產(chǎn)知識的掌握情況及身心狀況?！咀o理措施】1征。臨床前靜脈滴注維生素K1，吸的藥。2、做好心理護理，撫慰、鼓勵產(chǎn)婦，消除焦慮、緊X情緒，使其配合分娩。3、給予產(chǎn)婦氧氣吸入，防止胎兒缺氧，做好早產(chǎn)兒的搶救準備和接生準備。4的時機。5、胎兒娩出后，立即臍靜脈內(nèi)注射地塞米松1mg。6、新生兒放置恒溫箱保溫，根據(jù)孕周調(diào)節(jié)好溫箱溫度?！景部抵笇А?、盡量臥床休息，抑制宮縮，盡可能延長妊娠時間至胎兒成熟。2、分娩期，注意休息、營養(yǎng)，保存體力，盡量縮短第二產(chǎn)程。3、指導早產(chǎn)兒的護理及喂養(yǎng)。六、多胎分娩護理常規(guī)按產(chǎn)科一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估患者的孕產(chǎn)史及家族史，了解有無妊娠合并癥。2、評估多胎妊娠的臨床表現(xiàn)，了解實驗室及?？茩z查結(jié)果。3、評估患者心理狀況及家人的支持情況，了解患者對多胎妊娠知識掌握情況?！咀o理措施】1、為防止早產(chǎn)，適當提前入院。多臥床休息，注意營養(yǎng)。2、給予心理護理，鼓勵、撫慰產(chǎn)婦，消除其焦慮、恐懼情緒，增強分娩的信心。教會產(chǎn)婦臨產(chǎn)后自我調(diào)適，積極配合，主動參與分娩的全過程。鼓勵和指導家人的參與和支持。3、注意患者的生命體征，專人守護。嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎心、胎位變化。4、臨產(chǎn)后，按分娩三產(chǎn)程護理常規(guī)護理。5救用物。6同時立即檢查第二個胎兒胎心、胎位，注意宮縮。10分鐘后如無宮縮，可行人工破膜，加強宮縮，促使胎兒娩出。7、胎兒全部娩出后，為防止產(chǎn)后出血，常規(guī)給予宮縮劑，腹部壓沙袋。8、胎盤娩出后，應(yīng)詳細檢查胎盤、胎膜是否完整，認真判斷是雙卵雙胎，還是單卵雙胎，并記錄清楚?！景部抵笇А?、向產(chǎn)婦講解多胎妊娠的有關(guān)知識，教會產(chǎn)婦自我監(jiān)測的知識。2、防止增加腹部壓力的活動，防止胎膜早破。3的護理及喂養(yǎng)。七、死胎護理常規(guī)【治療原那么】1、死胎確診后，應(yīng)立即引產(chǎn)。2、引產(chǎn)前常規(guī)檢查：白帶，血常規(guī)，血生化及DIC全套。3、胎兒死亡超過3周，且纖維蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109g/L時，應(yīng)給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復有效水平，試管凝血時間監(jiān)護正常，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原，以防DIC發(fā)生。4、引產(chǎn)方法：⑴羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)，常用藥物為利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射；⑵催產(chǎn)素引產(chǎn)；⑶米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)?！咀o理】〔一〕同普通產(chǎn)科常規(guī)護理1、評估要點〔11〕孕產(chǎn)史2〕安康史、家族史，有無并發(fā)癥及全身性疾病?！?〕病癥體征1〕生命體征：體溫、脈搏、呼吸及血壓等情況。2〕產(chǎn)科體征：胎方位、有無子宮收縮、陰道流血、流液及性狀，腹部X力及有無壓痛。3〕皮膚黏膜：有無水腫、瘀斑、出血點、牙齦出血等?！?〕輔助檢查了解B超、血常規(guī)、肝功能及DIC等檢查結(jié)果。2、主要護理措施〔1〕教誨患者危險征象的自我監(jiān)護：大量陰道流血或陰道流血突然增多及陰道分泌物有異味等及時報告?！?〕引產(chǎn)前準備：及時采集血、尿標本，了解肝、腎功能及凝血功能。胎兒死于宮內(nèi)已超過3周者，應(yīng)密切觀察有無出血傾向。〔3〕引產(chǎn)后護理：嚴密觀察宮縮情況，注意產(chǎn)程進展；第三產(chǎn)程仔細檢查胎盤、臍帶及胎兒，盡可能尋找死胎發(fā)生的原因。產(chǎn)后根據(jù)醫(yī)囑回奶?！?〕注意產(chǎn)后出血、DIC征象：密切觀察陰道出血量及性狀，注意皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，觀察尿量及尿色。〔5〕預(yù)防感染：保持會陰清潔，每日監(jiān)測體溫，注意子宮有無壓痛及陰道分泌物性狀?！?〕心理支持：根據(jù)孕婦的具體情況，安排適宜的病室。做好心理疏導，勸慰孕婦及家屬，告知疾病相關(guān)知識。3、并發(fā)癥護理：彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，參照外科護理常規(guī)?！境鲈褐笇А孔⒁鈧€人衛(wèi)生，預(yù)防感染，產(chǎn)后常規(guī)復查。避孕半年，方案妊娠前作孕前咨詢。第三節(jié) 產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者的安康史及孕產(chǎn)史，了解本次妊娠的各項指標。2、評估患者的生命體征和自覺病癥、體征。3、評估胎兒宮內(nèi)情況及頭盆關(guān)系。4、評估患者的心理狀況?！咀o理措施】1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)。左側(cè)臥位休息，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量防止各種刺激。2、連續(xù)吸氧1小時，3次/日。3體溫、血糖等。詢問孕婦是否有不適病癥。4、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測胎心、胎動及產(chǎn)兆。5、給予心理護理和心理支持，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，防止情緒波動?！景部抵笇А?、指導患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。23出現(xiàn)提示先兆臨產(chǎn)。第四節(jié)妊娠期并發(fā)癥護理常規(guī)四、流產(chǎn)281000g1212至缺乏28【類型及處理原那么】停經(jīng)、腹痛及陰道流血是流產(chǎn)的主要臨床病癥，按流產(chǎn)開展的臨床過程，分為以下類型，但這個過程有時并不典型也并非恒定不變。（一）先兆流產(chǎn)：保胎治療。（二）的發(fā)生。（三）不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即去除宮腔內(nèi)殘留組織。（四）完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。（五）稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。（六）習慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。（七）流產(chǎn)合并感染：控制感染后必要時再行刮宮術(shù)?！咀o理】〔一〕同一般婦科常規(guī)護理〔二〕與本病相關(guān)的主要護理1、安康史及相關(guān)因素：停經(jīng)史、早孕反響。本次妊娠的治療經(jīng)過。2、病癥體征：〔1〕生命體征。〔2〕有無陰道流液、流血時間、量、氣味，有無組織物排出。〔3〕有無腹痛，注意部位、性質(zhì)、程度?！?〕觀察子宮大小、宮口情況。3、輔助檢查：B超、血HCG、凝血功能、血常規(guī)、TORCH、STD。4、心理及社會支持?！踩匙o理措施1、先兆流產(chǎn)孕婦的護理〔1使其積極配合治療，防止情緒緊X影響保胎效果。〔2〕防止勞累，臥床休息?！?)禁性生活和盆浴?！?〕保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。〔5〕注意腹痛、陰道流血量及陰道排出物情況?！?〕遵醫(yī)囑給予藥物，如保胎藥、鎮(zhèn)靜劑等?！?〕定期復查絨毛膜促性腺激素〔HCG〕及B超監(jiān)測以了解胚胎、胎兒的發(fā)育情況。2、妊娠不能再繼續(xù)者的護理〔1〕做好心理護理，使病人正確面對流產(chǎn)，改善因妊娠的期望得不到滿足而帶來的低落情緒。〔2〕做好病情的觀察，如腹痛程度、陰道流血量、生命體征、面色、末梢循環(huán)、有無凝血功能異常，防止休克?！?〕積極做好終止妊娠的準備，根據(jù)病情做好輸液、輸血準備3、預(yù)防感染〔1〕監(jiān)測體溫、血象的變化?！?〕注意陰道流血、分泌物的性狀、顏色、氣味，腹痛的性質(zhì)、程度等?！?〕保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊，養(yǎng)成正確而良好的衛(wèi)生習慣。〔4〕做好根底護理、?？谱o理?！?〕遵醫(yī)囑使用抗生素?！?〕發(fā)現(xiàn)感染征象及時報告醫(yī)生。4、協(xié)助病人順利度過悲傷期〔1〕由于失去或怕失去胎兒，病人及家屬會出現(xiàn)恐懼、悲傷等情緒反響。護士應(yīng)給予同情和理解，幫助病人及家屬承受現(xiàn)實，順利度過悲傷期。〔2〕根據(jù)不同病情，講解疾病知識和終止妊娠的知識，消除不必要的思想顧慮，以免影響疾病的康復?！?〕與病人及家屬共同討論此次流產(chǎn)的原因，讓他們明白身心的恢復是最重要的，幫助他們?yōu)樵俅稳焉镒龊脺蕚洹?、安康指導〔1〕繼續(xù)妊娠者做好產(chǎn)前檢查?！?〕刮宮或引產(chǎn)后詳見刮宮術(shù)護理常規(guī)及中期妊娠引產(chǎn)護理?！?〕習慣性流產(chǎn)者做好孕前檢查及相關(guān)的治療。〔4〕做好避孕半年?！?〕保持情緒穩(wěn)定。二、異位妊娠闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見。【治療原那么】根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理，手術(shù)治療，藥物治療?！咀o理】〔一〕同婦科一般護理常規(guī)〔二〕術(shù)前護理1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)前護理常規(guī)2、與本病相關(guān)的主要護理〔1〕評估要點：1有無并發(fā)癥及全身性疾病。23〕相關(guān)檢查：①了解血常規(guī)、肝腎功能、血沉、血凝、血內(nèi)分泌、血腫瘤標志物、妊娠試驗及B型超聲檢查、心電圖等檢查的陽性結(jié)果；②婦科檢查；③腹部檢查；④經(jīng)陰道后穹窿穿刺和經(jīng)腹壁穿刺。4〕心理和社會支持系統(tǒng)。〔2〕主要護理措施：1〕心理護理：評估患者對疾病的認識和心理承受能力，向患者及家屬介紹疾病知識，消除患者的緊X情緒。2增加腹壓的動作。34準備好搶救物品?！踩承g(shù)后護理1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)后護理常規(guī)2、與本病相關(guān)的主要護理措施〔1〕評估要點：評估有無腹痛、異常陰道流血及感染的發(fā)生?！?〕主要護理措施：1〕病情觀察：嚴密觀察腹痛及陰道流血的情況，密切觀察生命體征變化。2β－HCG3〕安康教育：異位妊娠保守性手術(shù)患者，假設(shè)術(shù)中使用甲氨蝶呤，需做好藥物副反響觀察及護理，同時做好心理護理。〔四〕保守治療的護理1、護理評估同術(shù)前護理評估要點2、主要護理措施〔1〕心理護理：評估患者對疾病的認識，向患者及家屬詳細介紹有關(guān)疾病的知識，取得患者的理解和配合?！?〕休息與活動：以臥床休息為主，減少活動量，保持大便通暢，防止使用增加腹壓的動作?！?〕病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，假設(shè)出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加劇、明顯的肛門墜脹感或有陰道成型物排出時，留紙墊觀察并立即聯(lián)系醫(yī)護人員?！?〕用藥指導：遵醫(yī)囑正確使用殺胚胎藥物，做好藥物毒副反響觀察及護理，了解用藥后療效?！?〕動態(tài)監(jiān)測：遵醫(yī)囑留取血標本，監(jiān)測血β－HCG、血常規(guī)、血生化的變化?！境鲈褐笇А?、指導進高蛋白、高維生素、易消化飲食；適當活動，保證充足睡眠，改善機體免疫功能；保持會陰清潔，手術(shù)后制止性生活和盆浴1個月。2、隨訪指導講解術(shù)后隨訪的重要性，術(shù)后復測血β－HCG，每周一次直至正常，發(fā)現(xiàn)血β－HCG值無下降趨勢或已下降至正常X圍又上升者隨時就診。三、妊娠劇吐癥候群。惡心嘔吐者可因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡?！局委熢敲础快o脈補液支持，補充維生素治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴重者予以禁食，必要時終止妊娠?！咀o理】（一）同婦科一般護理常規(guī)（二）與本病相關(guān)的主要護理1、評估要點〔1〕安康史及相關(guān)因素：1〕孕產(chǎn)史；2〕既往史、安康史，有無并發(fā)癥及全身性疾病?！?皮膚：皮膚黏膜是否完整及有無黃疸，皮膚彈性及有無脫水等；3〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：意識狀態(tài)，有無記憶障礙及昏睡等；4〕其他：有無視網(wǎng)膜出血等?！?〕輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血粘度、血生化、血電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查以及B型超聲檢查等陽性結(jié)果?！?〕心理和社會支持狀況。2、主要護理措施〔1〕飲食管理：先予禁食，待病癥緩解后予流食，嘔吐停頓后給予高蛋白、高維生素、易消化食物為主，鼓勵少食多餐，多進新鮮蔬菜和水果，防止辛辣刺激食物?！?〕病情觀察：及時準確采集檢驗標本，了解各項檢查檢驗結(jié)果，密切了解病情變化。嚴密觀察有無宮縮，及時匯報醫(yī)生，配合處理?！?〕皮膚護理：評估皮膚彈性及脫水程度，做好皮膚護理，防止繼發(fā)感染?！?〕支持治療：按醫(yī)囑使用靜脈注射補充營養(yǎng)、維生素和電解質(zhì)等藥物，了解用藥后療效?！?〕心理護理：向病人及家屬說明本病的相關(guān)疾病知識，使病人及家屬積極配合治療護理。〔6〕安康教育：向患者宣教出現(xiàn)宮縮或腹痛、腰酸，陰道流液或流血等征象及時聯(lián)系醫(yī)護人員?！境鲈褐笇А?、指導用藥：根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，告知患者注意用藥后反響。2、休息與活動：保證休息，每日睡眠8h～10h,以舒適臥位為宜。3、飲食指導：宜高蛋白、高維生素、易消化食物，少食多餐，多進新鮮蔬菜和水果，防止辛辣刺激食物。4、定期隨診：適當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期復查尿常規(guī)、血內(nèi)分泌、血肝功能等實驗室檢查，以了解疾病變化情況。四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、評估患者的安康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。2、評估患者的血壓、水腫、尿蛋白、頭痛、及視力改變情況。3、了解實驗室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護等檢查結(jié)果。4、評估患者的心理狀況?！咀o理措施】1防止各種刺激。2、連續(xù)吸氧1小時，3次/日。3、密切監(jiān)測孕婦一般狀況，每日監(jiān)測體重，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血壓。詢問孕婦是否有頭痛、視力改變和上腹部不適等病癥。出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眼花等自覺病癥時測血壓，留專人陪護，防止發(fā)生抽搐。4、一切搶救物品備于床頭。5、密切注意胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測胎心，注意胎動、產(chǎn)兆。6、適當鎮(zhèn)靜，可給予安定和苯巴比妥，以消除患者的焦慮和緊X情緒，到達降壓、緩解病癥及預(yù)防子癇發(fā)作的目的。7、使用硫酸鎂時，注意根據(jù)血壓調(diào)整滴速。觀察有無中毒表現(xiàn)，重點觀察呼吸、尿量及膝反射情況，如果呼吸小于16次/分鐘或尿量少于600ml/d或膝反射消失，那么提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。8、給予心理護理和心理支持。【安康指導】1、患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。2、告知患者保持情緒穩(wěn)定，防止情緒波動影響血壓。如有頭昏、眼花、胃部不適應(yīng)主動告訴醫(yī)護人員。3、需要應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時，應(yīng)告訴患者藥物的療效、副作用及考前須知，切勿自行調(diào)節(jié)滴速。五、妊娠高血壓疾病子癇護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估患者的安康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。2、評估患者的生命體征、神志、瞳孔、水腫、尿量及尿蛋白情況。3、了解實驗室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護等檢查結(jié)果。4、評估患者神志恢復后的心理狀況?！咀o理措施】1防止墜床。搶救物品備于床旁。2開口器，防止口舌咬傷和窒息；持續(xù)吸氧。3、禁食，清醒者給予無鹽流質(zhì)。4、專人護理，給予持續(xù)心電監(jiān)護；建立2條靜脈輸液通路，留置導尿管，記錄24小時出入水量；采集血標本以檢查各項生化指標；認真填寫危重患者護理記錄單，并作好手術(shù)準備。5呼吸的改變。密切注意宮縮、胎動、胎心及產(chǎn)兆。6娠高血壓綜合征子癇前期護理常規(guī)。7合治療和護理工作?！景部抵笇А?X與恐懼情緒。2、向家屬說明，孕婦需保持安靜，不宜探視，以免誘發(fā)子癇。六、前置胎盤護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估患者的安康史，了解孕產(chǎn)史及有無妊娠合并癥。2、評估胎心、胎動、宮縮情況及陰道流血的量、性狀。3、了解實驗室檢查如血常規(guī)及超聲檢查、胎心監(jiān)護等結(jié)果。4、評估患者心理狀況，了解有無焦慮、緊X等情緒?！咀o理措施】1況下，嚴格消毒行陰道檢查。2、連續(xù)吸氧1次/2次/備血，做好輸血及急診手術(shù)準備。3、觀察生命體征及病情變化，密切監(jiān)測胎心、胎動、宮縮和陰道流血情況，并評估出血量。4、根據(jù)醫(yī)囑給予子宮收縮抑制劑，積極糾正貧血、預(yù)防感染。516次/分或尿量少于600ml/d或膝反射消失，那么提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。6、給予心理護理和心理支持，降低患者焦慮程度?！景部抵笇А?、指導患者絕對臥床休息，以免加重陰道流血情況。2、指導患者注意保持會陰清潔，勤換內(nèi)褲，防止感染。七、胎盤早剝護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1盤早剝的誘因。2痛、陰道流血、胎心、胎動情況。3、了解實驗室檢查如血常規(guī)、凝血功能、腎功能及B超檢查結(jié)果。4、了解患者的心理狀況，是否有恐懼、焦慮等不良情緒?！咀o理措施】1、按產(chǎn)科一般護理常規(guī)，絕對臥床休息，以免活動加重胎盤早剝的程度。2、嚴密觀察宮縮、陰道流血、胎心、胎動。胎盤早剝時，宮內(nèi)出血會導致子宮底不斷上升，應(yīng)嚴密觀察宮底的高度及子宮是否有壓痛。3條件下施行。4、持續(xù)吸氧，備血、建立雙輸液通路，積極防治休克。5觀察藥物作用及副作用，觀察輸血后反響。6、產(chǎn)后注意陰道流血及子宮復舊情況，記錄出血量。7、給予心理支持和心理護理?！景部抵笇А?2醫(yī)師積極處理。3、指導患者保持外陰清潔。八、胎膜早破護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1感染等誘因存在。2脫垂或隱性脫垂。3、了解實驗室檢查如血常規(guī)、羊水泡沫實驗及B超檢查，胎心監(jiān)護結(jié)果。4、評估患者心理狀況。【護理措施】12、密切觀察病情變化，測體溫每日3次，觀察胎心及產(chǎn)兆，注意羊水的顏色及性狀。3、注意個人衛(wèi)生，保持會陰清潔，會陰抹洗2次/日。4、妊娠37周以上者，破膜后24小時未臨產(chǎn)者，遵醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素促使臨產(chǎn)。5、缺乏37周者，無宮縮應(yīng)臥床休息，禁行肛查及灌腸。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防宮腔感染，地塞米松、維生素K1促進胎兒肺成熟和預(yù)防顱內(nèi)出血。6參等，以糾正胎兒宮內(nèi)缺氧情況。7、給予心理護理和心理支持。【安康指導】2、交待患者宜臥床休息，胎頭未固定者，應(yīng)絕對臥床休息，并抬高床尾，防止臍帶脫垂。3、指導患者注意個人衛(wèi)生，保持會陰清潔，使用無菌會陰墊，防止感染。4、囑咐患者注意陰道流水的顏色，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。九、產(chǎn)后出血護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估孕產(chǎn)史及安康史，了解分娩全過程；評估產(chǎn)后出血的誘因。2、評估患者的精神狀態(tài)及生命體征，評估患者子宮收縮和陰道流血情況。3、評估患者的心理狀況?！咀o理措施】1尋找出血原因。2、產(chǎn)后出血多者，應(yīng)立即輸液、輸血，給予保暖。尿潴留者給予導尿。大出血者應(yīng)特別注意預(yù)防感染，給予抗生素。3、子宮收縮乏力者，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，并按摩子宮；子宮收縮好，陰道流防休克。4、凡多胎、雙胎、晚期妊娠出血的患者，易發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)遵醫(yī)囑給予宮縮劑。24小時內(nèi)密切注意宮縮和陰道流血情況。5緩慢，防止直立性低血壓。6、休克者按休克護理常規(guī)。7、給予心理護理和心理支持。【安康指導】1、針對產(chǎn)后出血的不同原因進展安康教育，幫助患者樹立積極應(yīng)對的信心。2、指導患者按摩子宮以促進子宮收縮。十、羊水栓塞護理常規(guī)【概述羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。發(fā)80【治療原那么】羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。原那么：改善低氧血癥；抗過敏和抗休克；防治DIC和腎功能衰竭；預(yù)防感染。【護理】〔一〕同普通產(chǎn)科常規(guī)護理〔二〕與本病相關(guān)的主要護理1、評估要點〔1〕病史及相關(guān)因素：1〕孕產(chǎn)史2〕安康史、家族史，有無并發(fā)癥及全身性疾病3〕此次分娩史或手術(shù)史4〕有無潛在誘發(fā)因素?！?〕病癥體征1〕生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2〕一般情況：意識狀態(tài)及面色，有無煩躁、驚叫、嗆咳、哈欠、呼吸困難等先兆病癥。3〕產(chǎn)科體征：子宮收縮情況、子宮底高度、陰道流血的量及性狀。4〕皮膚黏膜：面色、四肢溫度，有無出血點及瘀斑、有無切口滲血等?！?〕輔助檢查病史、病癥與體征、實驗室檢查、心電圖、X線射片?！?〕心理和社會支持狀況2、主要護理措施（1）及早識別：仔細觀察病情，重視分娩期間產(chǎn)婦的主訴，如有胸悶、氣促、呼吸困難、嗆咳、寒戰(zhàn)、紫紺、哈欠、煩躁不安等先兆病癥，及早識別，爭分奪秒搶救，醫(yī)護嚴密配合?！?〕糾正缺氧：保持呼吸道通暢，立即取半臥位或抬高頭肩部，正壓給氧，必要時氣管插管或氣管切開，注意保暖。〔3〕建立靜脈通道：迅速開放二路以上靜脈通道，采用套管留置針，同時留取血標本?！?〕病情觀察1建立特護記錄，準確記錄24小時進出量。2〕正確估計出血量，采用貯血器，觀察流出血液是否凝固。〔5〕合理用藥1〕除肺動脈高壓：①首選罌粟堿，一般30～90mg參加25%或50%的葡萄20～40ml1mg參加5%葡萄糖液10ml15～30min>120次/250mg參加25%葡萄糖液10ml中緩慢推注，必要時可重復使用。2〕抗過敏：遵醫(yī)囑可選用甲強龍、氫化可的松或地塞米松。3〕抗休克：①補充血容量：應(yīng)盡快輸新鮮血和血漿；②降壓藥：一般選用多巴胺。4〕防治DIC：遵醫(yī)囑補充凝血因子、應(yīng)用肝素及抗纖溶藥物?！?〕預(yù)防腎衰：留置導尿，嚴密觀察尿量及顏色，定時記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。遵醫(yī)囑使用利尿劑。〔7〕預(yù)防感染：搶救過程中嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素?！?〕慎用子宮收縮劑，如在滴注催產(chǎn)素過程中發(fā)病那么必須立即停滴。〔9〕搶救期間嚴格執(zhí)行搶救制度?！?0〕提供心理支持。3、并發(fā)癥護理〔1〕彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕：參照外科護理常規(guī)。〔2〕腎功能衰竭：參照內(nèi)科護理常規(guī)。十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥〔ICP〕護理常規(guī)按產(chǎn)科疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、評估患者的孕產(chǎn)史及安康史。2、評估胎心、胎動及胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況；評估患者的瘙癢及黃疸程度。3、了解實驗室檢查如肝功能、膽酸測定及胎心監(jiān)測結(jié)果。4、了解患者的心理狀況。【護理措施】1、適當臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤血灌注量。連續(xù)吸氧1小時，3次/日。2、瘙癢時給予對癥處理，衣服寬松、舒適，防止用刺激性肥皂沐浴。3、ICP對胎兒的危害較大，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)，因此必須密切注意胎動和胎心的變化，從34周開場每周做NST。定期復查肝功能、血膽酸了解病情。4、加強安康教育，以提高孕婦對該病的認識，密切配合治療，平安度過孕期。5、適時終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，以免宮縮加重胎兒缺氧。6、由于ICP時膽酸排泄減少，脂溶性維生素吸收降低，孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后需密切觀察子宮收縮情況，按醫(yī)囑給予宮縮劑。7、給予心理護理和心理支持?！景部抵笇А?、指導患者注意休息，加強營養(yǎng)，宜攝入清淡、無刺激性、易消化的食物。2、告知患者防止過度搔抓皮膚，以免皮膚潰爛；衣著宜寬松、舒適，防止用刺激性肥皂沐浴。3、指導患者取左側(cè)臥位，自測胎動。十二、妊娠合并糖尿病護理常規(guī)【概述GDM畸形、新生兒并發(fā)癥的危險性增高。【治療原那么】控制飲食，適度運動，合理用藥，做好血糖監(jiān)測，加強安康教育，防治低血糖及并發(fā)癥的發(fā)生，加強胎兒監(jiān)護，適時終止妊娠?！咀o理】〔一〕同普通產(chǎn)科常規(guī)護理〔二〕與本病相關(guān)的主要護理1、評估要點〔1〕病史及相關(guān)因素：糖尿病病史及家族史，既往不良孕產(chǎn)史；本次妊娠經(jīng)過、病情控制及目前飲食及用藥情況；有無潛在高危因素及合并癥情況?！?〕病癥和體征1〕生命體征：意識、自覺病癥、體溫、脈搏、呼吸、血壓。2〕產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動、宮底高度，子宮收縮強度和頻率及陰道流血、流液。3〕皮膚黏膜：瘙癢、水腫情況。4〔3檢查、眼底檢查等?！?2、主要護理措施〔1〕飲食管理1〕評估孕婦的飲食習慣，觀察進食、進水情況及尿量的變化。2平而孕婦又不感到饑餓最正確。〔2〕安康教育1〕保證足夠的睡眠與休息，提倡適當運動。2〕預(yù)防感染，加強皮膚護理，注意口腔衛(wèi)生及會陰部清潔。3〕自備糖果、餅干等食物以備低血糖時使用。〔3〕血糖監(jiān)測及管理1〕根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，注意觀察病情變化。2〕熟悉糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥昏迷的臨床鑒別。如發(fā)現(xiàn)患者四肢無力、頭痛、頭暈、輕度口渴、惡心、嘔吐、尿量增加、意識障礙、脫水、呼吸深大而快等提示為酮癥酸中毒，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并備好搶救物品。3〕陰道分娩過程中。應(yīng)及時監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，使血糖不低于5.6mmol/L。4〕鼓勵產(chǎn)婦進食，確保血糖在正常X圍內(nèi)，必要時經(jīng)靜脈補充熱量和液體?！?〕胰島素注射考前須知根據(jù)醫(yī)囑正確使用胰島素，經(jīng)常更換注射部位，注射胰島素后30分鐘內(nèi)必須進食，注意觀察有無低血糖病癥，如出現(xiàn)饑餓、乏力、面色蒼白、出冷汗等低血糖病癥應(yīng)立即給患者進食或口服、靜脈注射葡萄糖，同時通知醫(yī)生。產(chǎn)后遵醫(yī)囑重新調(diào)整胰島素用量。（5）產(chǎn)后護理1露的量及性狀，保持會陰清潔，預(yù)防感染。2〕做好乳房護理，防止發(fā)生乳腺炎。重癥糖尿病不宜哺乳，應(yīng)及時回奶。3〕母親患有GDM的新生兒因易發(fā)生低血糖、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征，應(yīng)按早產(chǎn)兒常規(guī)護理?！?〕心理護理：相關(guān)患者及家屬說明本病的特殊性及有關(guān)疾病知識，使患者及家屬積極配合治療護理。3、并發(fā)癥護理〔1〕糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕1饑餓性酮癥酸中毒。2〕產(chǎn)程中密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，防止產(chǎn)程延長，應(yīng)在12小時內(nèi)完畢>16加重，疲乏無力，頭痛、腹痛等病癥及時處理。護理參照內(nèi)科護理常規(guī)?！?〕低血糖：低血糖反響多因活動過度、飲食太少或未及時進食、胰島素劑量過大等原因引起。應(yīng)告知患者防止上述情況發(fā)生，注意有無饑餓、頭暈、乏力、虛弱、出汗、心悸病癥，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理?！境鲈褐笇А?、產(chǎn)前定期產(chǎn)前檢查；左側(cè)臥位、自數(shù)胎動；保持心情舒暢、合理飲食控制、做好血糖監(jiān)測、維持血糖在正常X圍；適度活動、注意休息；如有不適及時就診。2、產(chǎn)后〔1〕參照產(chǎn)后護理常規(guī)?！?X十三、妊娠合并貧血護理常規(guī)【概述血細胞比容<0.30,50%以上的孕婦合并貧血，而缺鐵性貧血最為常見，占妊娠期貧血的95%。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯病癥；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不等。【治療原那么】解除病因，治療并發(fā)癥，補充鐵劑。如血紅蛋白<60g/L，防止因加重心臟負擔誘發(fā)急性左心衰竭。同時積極預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。【護理】〔一〕同普通產(chǎn)科常規(guī)護理〔二〕與本病相關(guān)的主要護理1、評估要點病史及相關(guān)因素：既往有無月經(jīng)過多等慢性失血性病史，有無營養(yǎng)不情況。病癥及體征1〕生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況。2流液。3〕皮膚黏膜：皮膚黏膜、眼