醫(yī)院長沙市及所轄縣市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用管理辦法為嚴(yán)格執(zhí)行長醫(yī)險【2014】13號《有關(guān)規(guī)范醫(yī)療保險審核系統(tǒng)操作的通知》和長醫(yī)險【2015】29號《關(guān)于調(diào)整醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則及工作流程的通知》文件精神，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂以下管理辦法：

一、由“醫(yī)院全民醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組”及“醫(yī)院全民醫(yī)保信息系統(tǒng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”負(fù)責(zé)組織落實長沙市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用管理工作，各科室設(shè)專人負(fù)責(zé)審核系統(tǒng)相關(guān)工作。二、醫(yī)療保障中心具體負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用相關(guān)工作，負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)科室開展醫(yī)保智能審核系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，負(fù)責(zé)審核系統(tǒng)違規(guī)扣款情況的處理，負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)診療項目的準(zhǔn)確匹配。三、堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，落實安全用藥、抗菌素的階梯用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及限定支付范圍、醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)規(guī)章制度和《長沙醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_審核規(guī)則詳細(xì)》。四、疑難、危急重癥患者確因病情需要使用超出部分藥品目錄的限定支付范圍，由主管醫(yī)生填報《長沙市醫(yī)保藥品超限定范圍使用報備表》，科主任審核簽字，藥劑科和醫(yī)療保障中心審核后報醫(yī)保局審批通過后方可使用，否則費用予以拒付。五、診療項目記賬在一定時間區(qū)間內(nèi)頻次做到合規(guī)，特別是床位費、護(hù)理費、氧氣費等，臨床科室每日準(zhǔn)確記賬，不得跨日（以零點為界限）補記賬。六、臨床科室每月嚴(yán)格按照長沙市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議申報腫瘤疾病及特殊疾病，完善病歷記錄，不得套高申報費用指標(biāo)。七、病歷首頁上疾病診斷嚴(yán)格按照ICD-10疾病庫名稱填寫，確保出院診斷的正確性及完整性，不得在病人出院結(jié)算后隨意修改出院診斷，確保醫(yī)保結(jié)算單上的出院診斷與病歷首頁、科室診斷書的出院診斷完全一致；醫(yī)保病人出院時，病人或家屬持主管醫(yī)生提供的科室診斷書到結(jié)算中心辦理出院結(jié)算手續(xù)。八、各臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)每月及時對本科室違規(guī)和可疑單據(jù)進(jìn)行申訴（三個工作日完成），逾期不予反饋醫(yī)保綜合考評通報批評扣分，并視情節(jié)嚴(yán)重予以加倍罰款。對因申訴過程中錯誤操作導(dǎo)致的拒付，由相關(guān)科室、責(zé)任人承擔(dān)。九、針對申訴過程中問題單據(jù)涉及多個科室，規(guī)定由患者出院科室負(fù)責(zé)收集匯總相關(guān)科室問題單據(jù)申訴內(nèi)容后完成申訴工作。十、信息中心負(fù)責(zé)長沙醫(yī)保智能審核系統(tǒng)升級改造對接工作及接口維護(hù)，確保醫(yī)保智能審核系統(tǒng)正常運行；負(fù)責(zé)查詢模塊維護(hù)，確保醫(yī)生工作站查詢模塊正常運行。十一、藥劑科負(fù)責(zé)安全用藥和階梯用藥的指導(dǎo)和監(jiān)管，負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)藥品的準(zhǔn)確匹配。十二、結(jié)算中心負(fù)責(zé)醫(yī)保注冊個人信息的準(zhǔn)確填報，醫(yī)保結(jié)算根據(jù)病人科室診斷書準(zhǔn)確錄入出院診斷，不得錯錄、漏錄出院診斷。十三、醫(yī)保問題單據(jù)拒付當(dāng)事人為實習(xí)生、進(jìn)修生、住培生或研究生，由帶教老師負(fù)責(zé)；多個當(dāng)事人由級別最高醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。十四、醫(yī)保問題單據(jù)責(zé)任人為初犯，醫(yī)保綜合考評通報