小兒神經(jīng)外科麻醉杜健兒上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院前言并非成人神經(jīng)外科的縮影嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的特殊性顱骨發(fā)育腦血管與腦代謝生理顱內(nèi)壓變化腦腫瘤年齡小，瘤體大體重小，出血多風(fēng)險(xiǎn)高，要求多腦血流（CBF）與腦代謝（CMRO2）顱骨發(fā)育小兒神經(jīng)生理腦血流（CBF）與腦代謝（CMRO2）CBF與CMRO2在出生后就成比例增長(zhǎng)過(guò)了新生兒階段，CBF和CMRO2均高于成人，2~4歲是高峰期新生兒3~36個(gè)月3~12歲成人CMRO2(mlO2/min.100g)2.35.23.5CBF(ml/min.100g)409010050WintermarkMetal.

Pediatrics2004;113:1642-1652腦血流（CBF）與腦代謝（CMRO2）儲(chǔ)備低，易發(fā)生腦缺血血壓自動(dòng)調(diào)整范圍成人60~150mmHg新生兒20~60mmHg（來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）2歲以內(nèi)范圍較窄（患者最多）更大的心輸出量流向大腦，手術(shù)出血多，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VavilalaMSetal.JNeurosurgAnesthesiol2003;15:307-312顱骨發(fā)育嬰兒的顱頂包括6塊獨(dú)立的顱骨，由顱縫連接后囟門關(guān)閉早，前囟門關(guān)閉晚，常在9~18個(gè)月開始閉合顱縫關(guān)閉過(guò)早——狹顱癥ShapiroKetal.AnnalsofNeurology1980;7:508-514顱骨發(fā)育嬰兒顱腔小顱內(nèi)出血或腦脊液梗阻可引起顱內(nèi)壓急劇增加，威脅生命ShapiroKetal.AnnalsofNeurology1980;7:508-514術(shù)前評(píng)估患兒既往史和現(xiàn)病史體格檢查消瘦、神經(jīng)功能異常實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)顱咽管瘤可影響下丘腦-垂體軸，激素水平改變、血鈉改變配血與備血新鮮冰凍血漿、血小板用血緊張已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療的難題先天畸形困難氣道麻醉藥物的選擇吸入麻醉藥均增加CBP和ICP七氟烷對(duì)CBP、ICP影響最小易用于吸入誘導(dǎo)對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，臨床應(yīng)用廣泛有誘發(fā)癲癇發(fā)作的擔(dān)憂笑氣增加空氣栓塞的嚴(yán)重性，很少應(yīng)用LejusCetal.Anaesthesia2006;61:535–540.麻醉藥物的選擇靜脈麻醉藥氯胺酮：增加CBF↑、ICP↑、CMRO2↑、分泌物↑其他靜脈麻醉藥：CBF↓、ICP↓、CMRO2↓右旋美托咪啶神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用減少術(shù)后躁動(dòng)KakinohanaMetal.AnesthAnalg2007;105:1086–1093.SandersRD

etal.Anesthesiology2009;110:1077–1085.麻煩！有益！麻醉誘導(dǎo)一般術(shù)前不予鎮(zhèn)靜處理常規(guī)靜脈使用阿托品顱內(nèi)壓升高可致胃排空延遲，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，選擇快誘導(dǎo)麻醉對(duì)于無(wú)靜脈且不配合的小兒可選擇七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、NBP、PETCO2、尿量ABP適應(yīng)癥腦腫瘤切除術(shù)、顱骨重建術(shù)、腦室鏡手術(shù)小小兒，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)優(yōu)點(diǎn)可進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)HCT、血糖水平無(wú)創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性差，袖帶損傷麻醉監(jiān)測(cè)CVP適應(yīng)癥出血較多的手術(shù)爭(zhēng)議點(diǎn)CVP可能不能準(zhǔn)確反映血容量狀況，尤其在俯臥位由于導(dǎo)管直徑較小，能否處理空氣栓塞尚有爭(zhēng)議ABP、CVP操作要點(diǎn)多看多摸少動(dòng)，準(zhǔn)！體位！麻醉監(jiān)測(cè)術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)(neurophysiologicalintraoperativemonitoring，NIOM)始于1953，廣泛用于成人神經(jīng)外科，目前尚無(wú)用于小兒的前瞻性研究肌電圖用肌電圖儀記錄神經(jīng)和肌肉的生物電活動(dòng)反映傳出神經(jīng)功能的間接指標(biāo)術(shù)中肌松藥禁用SmithERetal.CurrOpinNeurol2002;15:165–171麻醉監(jiān)測(cè)-神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位（SomatosensoryEvokedPotentials,SSEPs）腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（BrainstemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MotorEvokedPotentials,MEPs）視覺(jué)誘發(fā)電位（VisualEvokedPotentials,VEPs）腦電圖（electroencephalography，EEG）QuinonesAetal.Neurosurgery2004;54:916–924麻醉監(jiān)測(cè)-神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)麻醉藥對(duì)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的影響靜脈麻醉藥延長(zhǎng)潛伏期對(duì)波幅影響小體溫小兒的體表面積相對(duì)較大，易發(fā)生體溫過(guò)低30%的熱量從頭部損失體溫中樞發(fā)育不完善，保溫處理不當(dāng)，致體溫過(guò)高體位的影響ICP增高的患兒送到手術(shù)室時(shí)應(yīng)頭部保持正中位抬高，以保證靜脈引流最大化俯臥位軟墊支撐胸壁和髖部，盡量避免胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓增高頭部過(guò)度屈曲可引起氣管導(dǎo)管折曲、過(guò)深頭部過(guò)度旋轉(zhuǎn)可能影響頸靜脈回流口腔分泌物浸泡膠布，影響氣管導(dǎo)管固定術(shù)中頭高位靜脈空氣栓塞可能ABP、CVP零點(diǎn)位置重新標(biāo)定常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉顱內(nèi)腫瘤手術(shù)脊髓脊膜膨出腦室鏡手術(shù)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)麻醉小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高，僅次于白血病小兒不合作，表達(dá)能力差，早期顱內(nèi)壓升高不明顯，易被誤診漏診晚期病人多見(jiàn)，瘤體巨大術(shù)前患兒明顯消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂，多伴有顱內(nèi)高壓、梗阻性腦積水顱內(nèi)腫瘤麻醉處理原則快誘導(dǎo)麻醉控制性低碳酸血癥PaCO225~30mmHg，過(guò)低增加腦缺血可能剪開硬腦膜前采用手術(shù)體位頭釘易穿破顱骨，顱內(nèi)血腫，易誤診（我院死亡1例）術(shù)畢早期拔管以觀察神經(jīng)功能術(shù)中大出血快速輸血高鉀低溫酸中毒補(bǔ)鈣凝血障礙新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板藥物體溫病例楊文強(qiáng)，男，9個(gè)月體重9.7kg左顳巨大囊實(shí)性占位嚴(yán)重顱高壓急診腫瘤切除術(shù)出血7000ml尿量1000ml輸血6800ml,輸液2000ml手術(shù)5小時(shí)第二天拔管，二周后出院麻醉單病例遇到問(wèn)題低血壓心律失常低溫凝血障礙代酸低鈣高鉀處理要點(diǎn)沉著應(yīng)對(duì)控制節(jié)奏低血壓怎么辦？先保容量再保血壓最后保心跳及時(shí)補(bǔ)鈣激素顱咽管瘤手術(shù)麻醉常見(jiàn)的鞍區(qū)周圍腫瘤多為良性或低度惡性，但手術(shù)完全切除率低，易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)下丘腦-垂體功能受損，部分患兒出現(xiàn)尿崩癥、糖尿病、癲癇，術(shù)后處理復(fù)雜激素替代治療腦干與延髓腫瘤小兒神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)手段有限成人可采用的清醒鎮(zhèn)靜+局麻,不適合小兒氣管插管全麻，保留自主呼吸（我院經(jīng)驗(yàn)）右旋美托咪定0.01μg/(kg.min)瑞芬太尼0.05μg/(kg.min)七氟烷1MAC及時(shí)調(diào)整麻醉深度，過(guò)深抑制呼吸，過(guò)淺出現(xiàn)體動(dòng)影響手術(shù)安全手術(shù)操作時(shí)可見(jiàn)到呼吸暫停，心率減慢術(shù)畢先喚醒再鎮(zhèn)靜，延遲拔管脊髓脊膜膨出疾病特點(diǎn)一部分腦膜或脊膜經(jīng)脊椎的缺損向外突出常見(jiàn)的新生兒疾病腰椎多見(jiàn)，偶有頸胸椎常伴有Chiari畸形、腦積水脊髓脊膜膨出麻醉注意事項(xiàng)術(shù)前評(píng)估所有神經(jīng)學(xué)不足和其他先天畸形特殊體位右側(cè)臥位插管，術(shù)中俯臥位新生兒麻醉ABP監(jiān)測(cè)低估失血失液量（缺損部位出血、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）乳膠過(guò)敏BirminghamPKetal.JPediatrOrthop1996;16:799-802腦室鏡手術(shù)小手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)急性顱內(nèi)高壓和心動(dòng)過(guò)緩與沖洗液壓力和第三腦室內(nèi)操作有關(guān)及時(shí)提醒術(shù)者，停止操作后多能緩解術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙間腦發(fā)作神經(jīng)源性肺水腫JohnsonJOetal.PaediatrAnaesth2002;12:478-488

El-DawlatlyAAetal.JNeurosurgAnesthesiol2001;13:57-58腦室鏡手