病歷書寫規(guī)范您的姓名：[填空題]*_________________________________科室：[填空題]*_________________________________1、術(shù)后首次病程記錄完成時限是（）[單選題]*A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后24小時D、術(shù)后即刻【正確答案】2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求。（）[單選題]*A、讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語【正確答案】B、不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C、應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D、文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確3、病歷可由（）書寫并簽名。[單選題]*A、有執(zhí)業(yè)的進修醫(yī)師B、護士C、被授權(quán)的有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員【正確答案】D、實習(xí)醫(yī)師4、診斷排列，___列于最前，___列于主要疾病之后，___排列在最后。（）[單選題]*A、并發(fā)癥；伴隨疾病；主要疾病B、主要疾?。徊l(fā)癥；伴隨疾病【正確答案】C、主要疾??；伴隨疾??；并發(fā)癥D、并發(fā)癥；主要疾病；伴隨疾病5、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，原發(fā)腫瘤依然存在，選擇（）為出院主要診斷。[單選題]*A、原發(fā)腫瘤B、腫瘤化療C、腫瘤并發(fā)癥D、繼發(fā)腫瘤【正確答案】6、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇（）為出院主要診斷。[單選題]*A、原發(fā)腫瘤B、并發(fā)癥或該疾病【正確答案】C、腫瘤化療D、繼發(fā)腫瘤7、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有___人具有___及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格。（）[單選題]*A、2；主治【正確答案】B、2；副主任C、3；主治D、3；副主任8、普通會診須在___內(nèi)完成，急會診須申請會診發(fā)出后在___內(nèi)到場。（）[單選題]*A、24小時；10分鐘【正確答案】B、24小時；30分鐘C、48小時；10分鐘D、48小時；30分鐘9、病案首頁手術(shù)及操作填寫順序（）[單選題]*A、手術(shù)、治療性操作、診斷性操作【正確答案】B、治療性操作、診斷操作、手術(shù)C、診斷操作、手術(shù)、治療性操作D、手術(shù)、診斷操作、治療性操作10、主訴不宜過長，要求不能超過多少字（）[單選題]*A、15個字B、20個字【正確答案】C、25個字D、不限字?jǐn)?shù)11、主訴須導(dǎo)致第一診斷，是指（）診斷[單選題]*A、首頁的出院B、入院記錄的最后C、入院記錄的初步主要【正確答案】D、次要12、現(xiàn)有的疾病診斷使用的分類編碼是（）[單選題]*A、ICD-10【正確答案】B、ICD-9-CM-3C、SNDOD、CPT13、（）屬于（單項否決）乙級病歷。[單選題]*A、無入院記錄B、入院記錄未在患者入院24小時內(nèi)書寫【正確答案】C、入院記錄填寫不全D、入院記錄醫(yī)師未簽字14、（）屬于（單項否決）乙級病歷。[單選題]*A、搶救病歷無搶救記錄【正確答案】B、無交接班記錄C、無階段小結(jié)D、有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷15、（）屬于乙級病歷，不屬于丙級病歷。[單選題]*A、搶救病人無搶救記錄B、搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成【正確答案】C、無首頁D、無長期醫(yī)囑16、（）不屬于乙級病歷，屬于丙級病歷。[單選題]*A、無手術(shù)記錄B、無會診記錄C、無入院記錄【正確答案】D、無入院溝通記錄17、病程記錄內(nèi)容包括下列哪項正確（）*A、患者病情變化及診療措施【正確答案】B、記錄輔助檢查結(jié)果及分析【正確答案】C、上級醫(yī)師查房及會診意見【正確答案】D、醫(yī)囑更改及理由【正確答案】E、知情同意的結(jié)果【正確答案】18、病歷書寫正確的是（）*A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成【正確答案】B、轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)在書寫C、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫D、首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成【正確答案】E、主治醫(yī)師首次查房記錄在入院48小時內(nèi)完成【正確答案】19、患者有權(quán)查閱、復(fù)制（）*A、客觀病歷【正確答案】B、主觀病歷【正確答案】C、屬于病歷的全部資料【正確答案】D、門診病歷【正確答案】20、住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按（）選擇主要診斷。*A、患者住院的理由B、本次住院對患者健康危害最大【正確答案】C、消耗醫(yī)療資源最多【正確答案】D、住院時間最長【正確答案】21、病歷的書寫要求（）*A、客觀【正確答案】B、真實【正確答案】C、準(zhǔn)確【正確答案】D、及時【正確答案】E、完整【正確答案】F、規(guī)范【正確答案】22、（）屬于丙級病歷*A、無入院記錄【正確答案】B、缺手術(shù)記錄【正確答案】C、無搶救記錄【正確答案】D、病歷記錄缺頁【正確答案】E、無長期醫(yī)囑單【正確答案】F、無臨時醫(yī)囑G、病歷累計扣分小于70分【正確答案】23、對于就診者的病情變化、診療經(jīng)過都要有書面記錄，符合診療常規(guī)及邏輯規(guī)律。（）[判斷題]*對【正確答案】錯24、病歷書寫整潔清楚，語句通順，層次分明，邏輯合理，術(shù)語確切，重點突出，可以涂改。（）[判斷題]*對錯【正確答案】25、已復(fù)印的病歷及病案首頁信息上傳后病歷可以修改。（）[判斷題]*對錯【正確答案】26、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。（）[判斷題]*對【正確答案】錯27、首次病程記錄應(yīng)有副主任醫(yī)師或以上審核簽名。（）[判斷題]*對【正確答案】錯28、首頁填寫的三級醫(yī)師須在病程記錄中體現(xiàn)。（）[判斷題]*對【正確答案】錯29、病案首頁上不允許