2017、09VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理DESIGNBYBRUCE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)錢嫦娥2017、09VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理DESIGNBYB1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件3三四二一五標(biāo)題一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素五、集束化護(hù)理三四二一五標(biāo)題一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、V4氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一、概念新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一5機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征和(或)條件之一者:

1、

血白細(xì)胞>10*109/L或<4*109/L;

2、

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;

3、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)與機(jī)械通氣前胸部X線片601Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道三、發(fā)病機(jī)制部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入01Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操71234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污8呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1破壞生理防御功能2削弱清除細(xì)菌能力3抑制咳嗽反射4“黏液湖”VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1破壞生理防御功能291234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污10胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9%

--70%誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9%--70%誤吸111234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污12呼吸機(jī)管道的污染引起VAP的重要因素

呼吸機(jī)管道密閉而潮濕細(xì)菌移行定植重要部位隨氣流進(jìn)入氣道VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸機(jī)管道的污染引起VAP的重要因素呼吸機(jī)管道密閉而潮濕細(xì)131234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污14抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素抗生素的不合理應(yīng)用菌群口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部VAP發(fā)生的1567與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下58體位的因素ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素67與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%V16集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理

E.g.VentilatorBundle呼吸機(jī)集束

SepsisBundle膿毒癥集束

CentralLineBundle中央靜脈導(dǎo)管集束五、集束化護(hù)理集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理五、17每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防抬高床頭五、集束化護(hù)理呼吸機(jī)集束化的重要組成：有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈18預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭30－45度預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，抬高床頭30－45度19五、集束化護(hù)理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

避免交叉感染（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理（六）呼吸機(jī)管路管理五、集束化護(hù)理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)20（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護(hù)理嚴(yán)格管理制度,限制探視;進(jìn)入室內(nèi)要換鞋；戴帽子和口罩；病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)；室溫24°~26°，濕度50%~60%。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3；每月檢測(cè)2次;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護(hù)理嚴(yán)格管理制度,21環(huán)境管理-預(yù)防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)每日清潔消毒?；颊哳l繁使用診療物品專人專用，一用一消毒，如：聽(tīng)診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。VAP的預(yù)防護(hù)理措施環(huán)境管理-預(yù)防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，22洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染“勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”VAP的集束化護(hù)理指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)23

接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)吸痰時(shí)戴一次性手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染VAP的集束化護(hù)理接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手24如無(wú)禁忌抬高床頭30-45o能有效預(yù)防VAP的發(fā)生（A）幽門后喂養(yǎng)（B）緩慢勻速輸注（A）可減少誤吸的發(fā)生鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣（A）鼻飼中、后30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作可減少誤吸的發(fā)生（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素VAP的集束化護(hù)理VAP指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)VAP建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)如無(wú)禁忌幽門后喂養(yǎng)（B）鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣（25口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力單擊添加標(biāo)題（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理口腔護(hù)理每天至少2次VAP的集束化護(hù)理推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔26注意事項(xiàng)：

(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。

(3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。

VAP的集束化護(hù)理注意事項(xiàng)：(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順27（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理適時(shí)有效吸痰目前研究表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生氣道濕化濕化不足：痰液變濃，形成痰痂，造成堵管濕化過(guò)度：痰液稀薄易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣氣囊壓套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸VAP的集束化護(hù)理指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)指南推薦：氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB）指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理適時(shí)有效吸痰目前研究表明，采28氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)VAP的集束化護(hù)理有效的吸痰方法氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損29無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動(dòng)作輕柔吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）

吸痰注意事項(xiàng)VAP的集束化護(hù)理無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動(dòng)30吸痰有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)指南推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)優(yōu)點(diǎn)：不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染吸痰裝置開(kāi)放式吸痰裝置密閉式吸痰裝置研究表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生聲門下分泌物引流VAP的集束化護(hù)理吸痰有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低31氣道濕化肺部感染Text1粘液潴留氣道梗阻溫濕功能喪失咳嗽反射減弱合適的溫度和濕度非常重要！分泌物粘稠VAP的集束化護(hù)理氣道濕化肺部感染Text1粘液潴留氣道梗阻溫濕功能喪失咳嗽32管道，濕化罐濕化液空氣過(guò)濾器

7天24小時(shí)

每月指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)

同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換

不同患者使用要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒滅菌

（六）呼吸機(jī)管路管理VAP的集束化護(hù)理管道，濕化罐7天指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸33呼吸機(jī)使用時(shí)注意：管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。定時(shí)對(duì)氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)縮短機(jī)械通氣時(shí)間VAP的集束化護(hù)理呼吸機(jī)使用時(shí)注意：管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位34預(yù)防和減少VAP的發(fā)生強(qiáng)化防范意識(shí)增強(qiáng)無(wú)菌觀念提高操作水平做好消毒管理小結(jié)防止誤吸保持呼吸道暢通合理使用抗生素↑↓↓↓↓↑↑↑加強(qiáng)口咽護(hù)理VAP的集束化護(hù)理預(yù)防和減少VAP的發(fā)生強(qiáng)化增強(qiáng)提高做好小防止保持合理↑↓↓↓35呼吸機(jī)相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控流程機(jī)械通氣時(shí)間≥3d病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性條件(VAC)感染或炎癥的一般證據(jù)出現(xiàn)感染性呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥(IVAC)體溫>38℃或<36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000細(xì)胞／mm3或<4000細(xì)胞／mm3微生物學(xué)檢查陽(yáng)性（氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液）VAP呼吸機(jī)相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控流程機(jī)械通氣時(shí)間≥3d36大家來(lái)找茬??！大家來(lái)找茬！！37大家來(lái)找茬??！大家來(lái)找茬??！38大家來(lái)找茬??！大家來(lái)找茬??！39呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件40愿患者遠(yuǎn)離VAP，暢快呼吸！謝謝！愿患者遠(yuǎn)離VAP，暢快呼吸！謝謝！412017、09VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理DESIGNBYBRUCE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)錢嫦娥2017、09VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理DESIGNBYB42呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件43呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理課件44三四二一五標(biāo)題一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素五、集束化護(hù)理三四二一五標(biāo)題一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、V45氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一、概念新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一46機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征和(或)條件之一者:

1、

血白細(xì)胞>10*109/L或<4*109/L;

2、

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;

3、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)與機(jī)械通氣前胸部X線片4701Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道三、發(fā)病機(jī)制部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入01Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操481234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污49呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1破壞生理防御功能2削弱清除細(xì)菌能力3抑制咳嗽反射4“黏液湖”VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1破壞生理防御功能2501234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污51胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9%

--70%誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9%--70%誤吸521234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污53呼吸機(jī)管道的污染引起VAP的重要因素

呼吸機(jī)管道密閉而潮濕細(xì)菌移行定植重要部位隨氣流進(jìn)入氣道VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸機(jī)管道的污染引起VAP的重要因素呼吸機(jī)管道密閉而潮濕細(xì)541234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污55抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素抗生素的不合理應(yīng)用菌群口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部VAP發(fā)生的5667與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下58體位的因素ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素67與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%V57集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理

E.g.VentilatorBundle呼吸機(jī)集束

SepsisBundle膿毒癥集束

CentralLineBundle中央靜脈導(dǎo)管集束五、集束化護(hù)理集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理五、58每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防抬高床頭五、集束化護(hù)理呼吸機(jī)集束化的重要組成：有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈59預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭30－45度預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，抬高床頭30－45度60五、集束化護(hù)理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

避免交叉感染（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理（六）呼吸機(jī)管路管理五、集束化護(hù)理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)61（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護(hù)理嚴(yán)格管理制度,限制探視;進(jìn)入室內(nèi)要換鞋；戴帽子和口罩；病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)；室溫24°~26°，濕度50%~60%。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3；每月檢測(cè)2次;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護(hù)理嚴(yán)格管理制度,62環(huán)境管理-預(yù)防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)每日清潔消毒?；颊哳l繁使用診療物品專人專用，一用一消毒，如：聽(tīng)診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。VAP的預(yù)防護(hù)理措施環(huán)境管理-預(yù)防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，63洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染“勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”VAP的集束化護(hù)理指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)64

接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)吸痰時(shí)戴一次性手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染VAP的集束化護(hù)理接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手65如無(wú)禁忌抬高床頭30-45o能有效預(yù)防VAP的發(fā)生（A）幽門后喂養(yǎng)（B）緩慢勻速輸注（A）可減少誤吸的發(fā)生鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣（A）鼻飼中、后30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作可減少誤吸的發(fā)生（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素VAP的集束化護(hù)理VAP指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)VAP建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)如無(wú)禁忌幽門后喂養(yǎng)（B）鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣（66口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力單擊添加標(biāo)題（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理口腔護(hù)理每天至少2次VAP的集束化護(hù)理推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔67注意事項(xiàng)：

(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。

(3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。

VAP的集束化護(hù)理注意事項(xiàng)：(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順68（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理適時(shí)有效吸痰目前研究表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生氣道濕化濕化不足：痰液變濃，形成痰痂，造成堵管濕化過(guò)度：痰液稀薄易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣氣囊壓套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸VAP的集束化護(hù)理指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)指南推薦：氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB）指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理適時(shí)有效吸痰目前研究表明，采69氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)VAP的集束化護(hù)理有效的吸痰方法氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損70無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動(dòng)作輕柔吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）

吸痰注意事項(xiàng)VAP的集束化護(hù)理無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動(dòng)71吸痰有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下