山西醫(yī)科大學教案單位：山西醫(yī)科大學護理部教研室:婦產(chǎn)科護理教研室任課教師姓名：周衛(wèi)課程名稱:妊娠滋養(yǎng)細胞疾病授課時間：授課章節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病授課對象護理本科生授課時數(shù)2課時授課時間授課地點護理學院1．掌握滋養(yǎng)細胞的臨床表現(xiàn)及護理措施教學目2．掌握葡萄胎的概念及分類的3．熟悉滋養(yǎng)細胞的概念及處理措施1滋養(yǎng)細胞的臨床表現(xiàn)及護理措施重點難2三種滋養(yǎng)細胞的區(qū)別及聯(lián)系點教學方法1.多媒體結(jié)合板書2.集中授課結(jié)合臨床實例1.多媒體2.板書教學儀3.投影儀器4.照相機教學步驟1當你身邊有患葡萄胎的朋友時,你知道如何指導她們盡快恢復健康、消除緊張恐懼心理嗎?思考題2。你知道三種滋養(yǎng)細胞疾病之間的聯(lián)系和區(qū)別嗎？參考教案《婦產(chǎn)科護理》《婦產(chǎn)科學》講授內(nèi)容注解第一節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病掌握病人的護理熟悉掌握一、概念:

了解1妊娠滋養(yǎng)細胞疾病了解了解(gestationaltrophoblasticdisease，謝謝閱讀掌握GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的掌握了解癌（絨癌）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（少

重點掌握見）.掌握掌握2妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤了解（gestationaltrophoblastictumor，掌握GTT)系指GTD中除葡萄胎以外的全部病掌握變.熟悉二、相互之間的關(guān)系重點掌握了解１、葡萄胎→侵蝕性葡萄胎→絨癌了解２、葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、宮外孕→了解絨癌掌握良性滋養(yǎng)細胞疾病掌握重點掌握

葡萄胎掌握一、概念：葡萄胎（hydatidiformmole）重點掌握又稱水泡狀胎塊:是指妊娠后胎盤絨毛滋掌握養(yǎng)細胞異常增生，間質(zhì)水腫變性，形成大小不一的水泡,水泡間借蒂相連成串,形如葡萄得名。分類占多數(shù)，惡變率高部分性占少數(shù),惡變罕二、流行病學有明顯地域差別:東南亞國家500～600：1歐美國家1500～2000：1?一次葡萄胎后，再次萄萄胎發(fā)病率高達40倍。?完全性葡萄胎發(fā)病率高于部分性。三、病因原因不明，可能與1、營養(yǎng)狀況2、社會經(jīng)濟3、年齡＞35歲發(fā)病率高10倍＜20歲發(fā)病率高4、細胞遺傳學異常四、病理肉眼觀：葡萄樣水泡大小不一，直徑自數(shù)毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含粘性液體，絨毛干梗將無數(shù)水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。附屬物。胎，胎兒。染色體核型為三倍體。五、臨床表現(xiàn)?出現(xiàn)在8～12周。?２、子宮異常增大、變軟?３、腹痛：陣發(fā)性下腹痛?４、妊娠嘔吐?５、妊娠期高血壓疾病6、卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫大量絨毛膜促性腺激素(HCG），刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。2～3層黃素化細胞。完全性葡萄胎發(fā)生率30％～50%部分性葡萄胎一般不伴有?7、甲狀腺功能亢進現(xiàn)象：?7％患者合并輕度甲亢。?8、滋養(yǎng)細胞肺栓塞：?表現(xiàn)急性呼吸窘迫。?9、貧血及感染六、處理原則1、清除宮腔內(nèi)容物：（１)一經(jīng)確診即需清除宮腔內(nèi)容物。（２)采用吸刮術(shù).（３）吸刮術(shù)前，應在輸液配血準備下進行。（４）子宮大于妊娠12W者，一般吸刮兩次.(５)每次刮出物送檢，選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死組織.2、子宮切除術(shù)：年齡＞40歲、無生育要求、高危因素，如子宮小于妊14W大小，可直接切除子宮。3、黃素囊腫的處理：一般不需特殊處理.可自行消退。4、預防性化療：化療指征:?1、年齡大于40歲?2、葡萄胎排出前β-HCG異常升高?3、葡萄胎清除后,HCG不按規(guī)律下降?4、子宮明顯大于停經(jīng)月份?5、黃素囊腫＞6cm大小??7、無條件隨訪者用藥：甲氨蝶呤5-FU28～30mg/kg放線菌素D化療一療程七、護理一）、護理評估：史，妊娠反應，陰道流血,水泡狀物。2、身心狀況3、診斷檢查:婦科/產(chǎn)科檢查絨毛膜促性腺激素測定:HCG持續(xù)異常增高。B型超聲波：雪花狀光片二）、護理診斷?1、恐懼:與真實或想象的葡萄胎對健康的威脅及將要接受清宮有關(guān)?2、自尊紊亂:與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔心有關(guān)?萄胎隨訪的知識……三）、預期目標?極配合刮宮手術(shù)。近期?局。中期?方法.遠期四)、護理措施1、心理護理評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情。2、嚴密觀察病情陰道流血，生命體征,HCG3、作好配合治療刮宮術(shù)前-—配血、開放靜脈液路術(shù)中——觀察病人反應術(shù)后——刮出物送檢、會陰部護理,預防感染。4、健康及隨訪指導：（1）、營養(yǎng)、休息、預防感染（2）、刮宮術(shù)后1月禁性生活；1-2年內(nèi)避孕。方法？（3)、做好隨訪隨訪時間：?葡萄胎清除后一次/周(HCG)→正常?第一年一次/周→3月一次/半月→3月一次/月→半年?第二年一次/半年→2年隨訪內(nèi)容:注意陰道出血、咳嗽、咯血等癥狀，HCG的測定，婦科檢查，B—超，X線胸片。（五）、效果評價?員指導作出積極行為。?病知識及以后妊娠問題。?3、病人能正確地參與隨訪全過程?完全性葡萄胎具有局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險（15％及4％）其高危因素有：?１、β—HCG＞100KIU/L?２、子宮明顯大于相應的妊娠月份?３、黃素囊腫＞6CM?４、年齡＞40歲?５、HCG的消退規(guī)律?正?；貧w曲線穩(wěn)定下降，平均在清宮后9W降至不可測出水平，最長不超過14W。?（2)、葡萄胎完全排空3月，HCG持續(xù)陽性，未降至正常范圍，稱持數(shù)惡變。第二節(jié)滋養(yǎng)細胞腫瘤一、概念侵蝕性葡萄胎（invasive組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)葡萄胎清除6個月左右發(fā)生。絨毛膜癌(choriocarcinoma）是繼發(fā)于正精品文檔放心下載常與異常妊娠之后的滋養(yǎng)細胞腫瘤。為一種高度惡性的腫瘤，早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，絨癌50％繼發(fā)于葡萄胎，發(fā)生流產(chǎn)或足月產(chǎn)后各占25％,少數(shù)發(fā)生異位妊娠.多發(fā)生于生育年齡，少數(shù)于絕經(jīng)后.二、病理侵蝕性葡萄胎1型:肉眼見大量水泡，形態(tài)似葡萄血壞死。2型：少量或中等量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生,部分細胞分化不良，組織有出血壞死。3型：幾乎全部為壞死組織和血塊,絨癌。以上三型鏡檢時均可檢到絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌肉眼觀：子宮壁腫瘤，直徑面為暗紅色結(jié)節(jié),質(zhì)軟脆，易出血。常黃素化囊腫。組織學檢查:鏡下可見增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌三、轉(zhuǎn)移途徑絨癌主要經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移常見轉(zhuǎn)移部位是肺（80%）陰道盆腔腦肝四、臨床表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎有時穿破子宮,有腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀.部位而異.轉(zhuǎn)移部位常見肺，其次是陰道,腦肝少見。五、處理原則治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔.侵蝕性葡萄胎幾乎完全為化療。手術(shù)指征:控制出血、感染、切除殘存或耐藥病灶。化療用藥:氟尿嘧啶(5—FU）、放線菌素-D環(huán)磷酰胺（CTX)、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等.用藥原則：Ⅰ期用單藥治療，Ⅱ-Ⅲ期用聯(lián)合化療,Ⅳ期或耐藥病例用強烈聯(lián)合化療方案，并加放療.副反應：骨髓抑制即造血功能障礙為主,其次是消化道反應，肝、腎功能受損，脫發(fā)等停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個療程，隨訪5年無復發(fā)者為治愈。六、護理一）、護理評估（1）病史陰道流血，葡萄胎，HCG轉(zhuǎn)移灶，化療2）身心狀況3)診斷性檢查1婦科檢查2血、尿HCG：清宮后8wHCG持續(xù)（+）或謝謝閱讀轉(zhuǎn)陰后（+）3胸部X線檢查4其他病理檢查腦脊液HCG〉1：20二）、護理診斷1恐懼:與惡性疾病診斷有關(guān)。2活動無耐力:與化療藥物副反應有關(guān)。3情境性自尊低下：與較長時間住院和接受化療有關(guān).4潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。三）、護理目標1、病人能講述治療過程自我配合的計劃.2、病人能適應角色改變。3、病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內(nèi)容.4、病人避免了不該有的并發(fā)癥.四）、護理措施1。心理支持：評估應激反應及應對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2.嚴密觀察病情：腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶。3、配合治療方案：手術(shù)前后護理4、轉(zhuǎn)移灶的護理（1)肺轉(zhuǎn)移：休息，吸氧減少消耗用藥鎮(zhèn)靜、化療(2)對癥護理咯血者取頭低側(cè)臥位3、配合治療方案:手術(shù)前后護理4、轉(zhuǎn)移灶的護理1）肺轉(zhuǎn)移：休息，吸氧減少消耗用藥鎮(zhèn)靜、化療2）陰道轉(zhuǎn)移減少局部刺激配血備用大出血時，取長紗布條壓迫。預防感染對癥護理咯血者取頭低側(cè)臥位3)腦轉(zhuǎn)移臥床休息,嚴密觀察“一過性癥狀”。配合治療（用藥、診斷檢查).瘡等?；杳圆∪说奶幚?。5、健康教育（1）營養(yǎng)：保證攝入足夠營養(yǎng)（2）休息：減少消耗（3)預防感染：4）隨訪指導：時間：第1年內(nèi)每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年,此后每兩年一次.內(nèi)容：同葡萄胎。（5)避孕措施五）、效果評價1、住院期間積極配合診治方案。2、按護士指導參加康復訓練。識、技能七、預后侵蝕性葡萄胎：一般均能治愈，個別死于腦轉(zhuǎn)移,3型發(fā)展成絨癌。絨毛膜癌：絨癌死亡率20％～30％多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移預后與多因素有關(guān)WHO預后因素評分第三節(jié)化療病人的護理一、概念廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學藥物治療.滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療最敏感二、作用機制1。影響DNA合成2.干擾RNA復制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5。阻止蛋白質(zhì)合成三、藥物種類烷化劑抗代謝藥物抗生素抗腫瘤植物藥常見藥物毒副反應造血功能障礙：外周血白細胞和血小板藥物