PAGEPAGE8授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時2題目章節(jié)第三十二章常見器官移植手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求了解腎移植病人的病理生理特點熟悉腎移植病人圍術(shù)期的麻醉處理原則一般了解原位肝移植術(shù)的麻醉處理教學(xué)難點腎移植病人的病理生理特點、麻醉前評估、麻醉管理要點。教學(xué)重點肝移植病人的麻醉處理特點外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞livertransplantation;renaltransplantation;donor;recipient教學(xué)方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《器官移植術(shù)與組織移植術(shù)麻醉學(xué)》第1版3.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配第三十二章器官移植手術(shù)的麻醉（Anesthesiafororganandtissuetransplantation）概述（overview）春秋《列子》扁鵲換心術(shù)15世紀意大利詩歌鼻子移植16世紀牙齒移植1954年夢想成真Murry腎移植手術(shù)成功移植的相關(guān)概念和分類移植（transplantation）：通常是指將身體的某一部分，通過手術(shù)或其他方法轉(zhuǎn)移到同一個體或另一個體的特定部位，而使其繼續(xù)存活并發(fā)揮功能。供體（donor）、受體（recipient）解剖學(xué)分類：器官移植(organtransplantation)；組織移植(tissuetransplantation)；細胞移植(celltransplantation)麻醉在移植中的作用：決定移植成功的因素供體配型選擇術(shù)后免疫的移植手術(shù)因素麻醉因素解決術(shù)中疼痛、肌松維持處于崩潰邊緣的受體在被移植前的器官功能處理術(shù)中各種異常情況第一節(jié)腎移植手術(shù)的麻醉處理一、腎移植病人的病理生理特點（一）水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

（二）循環(huán)變化10％～15％合并高血壓腎局部缺血水鈉潴留腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強心包炎、心肌炎充血心心衰及肺水腫心率失常（三）血液系統(tǒng)變化貧血骨髓抑制、促紅細胞生成素減少促紅細胞生成素抑制因子的存在紅細胞生存期縮短鐵的再利用障礙出血傾向出、凝血功能障礙尿毒癥透析使用肝素肝功能障礙（四）其他改變神經(jīng)精神病學(xué)疾病尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變血管性疾病動脈粥樣硬化高血壓尿毒癥性心肌病腎性骨?。毫姿猁}潴留，骨重建加快膿毒血癥：常原發(fā)于肺部感染二、麻醉前準備（一）麻醉前評估腎衰引起的病理生理改變糾正情況水、電解質(zhì)和酸堿失衡貧血重要器官功能評估心、肺、腎、肝、腦、出凝血功能免疫抑制與感染情況評估ASA分級

（二）麻醉前準備

血液或腹膜透析

血肌酐<133μmol/L

尿素氮<7mmol/L

K＋<5.5mml/L

術(shù)24h加透一次

控制高血壓和改善心功

糾正貧血：多次小量輸血，Hb≥70g/L

控制感染

其他

禁食≥20h

麻醉前用藥

安定、東莨菪堿三、麻醉處理原則（一）麻醉選擇

全身麻醉：最常用；用藥種類多、對生理干擾相對較大。

連續(xù)硬膜外阻滯：對生理干擾相對較?。宦樽硇Ч荒艽_保；一些情況不宜選用（凝血功能障礙、低血容量、未充分透析、急癥）。（二）麻醉的實施（對受體的麻醉）1、全身麻醉：靜吸復(fù)合

誘導(dǎo)：異丙酚/依托咪酯＋咪唑安定＋芬太尼＋阿曲庫胺/維庫溴胺/羅庫溴胺

全麻維持：阿片類＋苯二氮卓類＋異氟醚/安氟醚＋肌松藥術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCA；注意對呼吸的抑制2、硬膜外麻醉（雙持硬）

穿刺點：T12~L1＋L2~L3

阻滯平面：一般不超過T5

局麻藥選擇：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因

不加腎上腺素

注意局麻藥中毒

適當鎮(zhèn)靜：咪唑安定3、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（三）麻醉管理與監(jiān)測

適度通氣

PaCO2：32~35mmHg

低通氣量、呼酸加重高鉀

過度換氣、呼堿使Hb解離曲線左移

合理輸液：平衡液、5％白蛋白、紅細胞懸液

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

ECG、NIBP、SPO2、PETCO2、CVP、PCWP、CO

保證移植腎足夠的灌注壓

血管吻合完畢開放前，血壓不低于術(shù)前的85％

多巴胺2～3μg/(min.Kg)

監(jiān)測尿量：≥0.5ml/(Kg.h)

注意保溫：防止低溫

其他監(jiān)測措施：血鉀監(jiān)測、動脈血氣、血糖、紅細胞壓積、血漿滲透壓

配合手術(shù)步驟用藥：

移植腎血管吻合開放前，依次給予：

甲基潑尼松龍6～8mg/Kg靜注

呋塞米1.5~2mg/Kg靜注

20％甘露醇1.5~2ml/Kg靜滴

環(huán)磷酰胺3~5mg/Kg靜注

多巴胺2～3μg/(min.Kg)靜注第二節(jié)肝移植術(shù)的麻醉處理一、肝移植手術(shù)受體的病理生理改變

神經(jīng)學(xué)損害

肝性腦病

心血管系統(tǒng)

慢性肝?。焊邉恿ρh(huán)狀態(tài)、低循環(huán)阻力

急性肝?。盒难芄δ懿环€(wěn)定

呼吸系統(tǒng)：低氧血癥

彌散－灌注障礙

通氣－血流比值失調(diào)

凝血功能

凝血異常和出血傾向

腎功能

腎功能可影響肝移植病人的生存率

代謝

代謝紊亂和酸堿失衡二、肝移植手術(shù)的麻醉處理特點

麻醉前準備

麻醉選擇：氣管插管全麻/復(fù)合CEA

誘導(dǎo)：

異丙酚/依托咪酯＋芬太尼＋阿曲庫胺

全麻維持：

阿片類＋異丙酚＋異氟醚＋阿曲庫胺

術(shù)后鎮(zhèn)痛

PCA：注意對呼吸的抑制

麻醉管理特點

無肝前期

凝血功能狀況的評價、生理紊亂

無肝期

血流動力學(xué)發(fā)生劇烈變化

門靜脈、下腔靜脈和腋靜脈之間的旁路轉(zhuǎn)流

新肝期

劇烈地血流動力波動（再灌注后綜合征）多媒體5min5min5min5min10min10min10min10min10min