第五節(jié)淋巴水腫概述一、概念淋巴水腫是淋巴回流障礙導(dǎo)致淋巴液在皮下組織持續(xù)積聚，甚則引起纖維組織增生的一種慢性進(jìn)展行疾病。二、臨床特點(diǎn)好發(fā)于四肢，以下肢最為常見(jiàn)；表現(xiàn)為肢體腫脹，后期皮膚增厚、粗糙，堅(jiān)如象皮，故又稱“象皮腫”，并可繼發(fā)感染，形成潰瘍，少數(shù)可惡變。三、本病屬中醫(yī)“大腳風(fēng)”、“象皮腿”范疇?！静∫虿C(jī)】本病的發(fā)生主要由于攝生不慎，久居濕地，寒濕之邪入侵，留戀不去，日久化熱，流注于下肢，阻塞經(jīng)絡(luò)；或脾虛水停，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，氣血瘀滯不行所致?！稘擙S醫(yī)案》記載：“凡水鄉(xiāng)農(nóng)人，多患腳腫，俗名大腳風(fēng)······此因傷絡(luò)瘀凝，氣血阻痹，風(fēng)濕熱雜合之邪侵入人而不能出也?！笨傊静〕跗诙酁楹疂褡杞j(luò)，濕熱蘊(yùn)滯，病程日久，則多為痰濕阻絡(luò)，氣滯血瘀。1、原發(fā)性淋巴水腫：由淋巴管發(fā)育異常導(dǎo)致。2、繼發(fā)性淋巴水腫正常淋巴管因后天原因而阻塞，常見(jiàn)原因有感染（如絲蟲感染和鏈球菌感染引起淋巴管纖維性阻塞）、損傷（如手術(shù)、放療、灼傷等引起局部組織纖維化，淋巴管阻塞）及惡性腫瘤浸潤(rùn)或阻塞。無(wú)論何種原因，淋巴管阻塞后所引起的病理變化大致相同，開始是阻塞遠(yuǎn)側(cè)的淋巴管擴(kuò)張，瓣膜破壞，淋巴液瘀積，由于淋巴液的蛋白含量較高而易凝結(jié)，有利于成纖維細(xì)胞的增生，因而皮內(nèi)和皮下組織產(chǎn)生大量纖維，加重淋巴管的阻塞，脂肪組織為大量纖維組織代替，皮膚及皮下組織極度增厚。【診斷】一、病史患者多有外傷、丹毒、絲蟲病、腫瘤放射治療或手術(shù)廣泛切除等病，尤其是有絲蟲感染和復(fù)發(fā)性丹毒病史的患者更易引發(fā)本病?！驹\斷】二、臨床表現(xiàn)臨床上分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫，引起淋巴水腫的原因不同，臨床表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)。二、臨床表現(xiàn)2、繼發(fā)性淋巴水腫絲蟲病性淋巴水腫丹毒性淋巴水腫腫瘤性淋巴水腫二、臨床表現(xiàn)丹毒性淋巴水腫有反復(fù)發(fā)作的急性蜂窩織炎和急性淋巴管炎病史，淋巴管發(fā)炎時(shí)紅、腫、熱、痛，淋巴結(jié)腫大，有壓痛，多伴有寒戰(zhàn)和高熱。少數(shù)病例可發(fā)生潰瘍或惡變。屢次發(fā)作后引起肢體腫脹。初為凹陷性水腫，以后皮膚及皮下組織纖維增生，汗腺、皮脂腺破壞，皮膚粗糙、發(fā)硬，出現(xiàn)疣狀或棘狀增生物。甚至形成典型的象皮腿。淋巴水腫的程度分為：輕度：肢體水腫呈凹陷性，抬高肢體后減輕或消失，無(wú)明顯皮膚改變。中度：非凹陷性水腫，抬高患肢水腫不能緩解，皮膚明顯纖維化。重度：肢體不可逆性水腫，反復(fù)感染，皮膚及皮下組織纖維化，出現(xiàn)象皮腫樣皮膚變化。三、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查尿液呈乳糜狀，含有大量蛋白；淋巴管造影可以發(fā)現(xiàn)淋巴管阻塞不通；部分患者淋巴結(jié)穿刺液涂片可以找到絲蟲卵或蟲體，有助于診斷?！捐b別診斷】1、深靜脈血栓形成二者都有患肢水腫，平臥抬高患肢時(shí)腫脹減輕，站立行走時(shí)加重等特點(diǎn)。但深靜脈血栓形成多見(jiàn)于手術(shù)、外傷、分娩后；起病較急，水腫可迅速發(fā)展為整個(gè)肢體，有明顯的疼痛和壓痛，伴有淺靜脈怒張，局部皮溫稍高。而淋巴水腫多呈慢性發(fā)展，一般無(wú)疼痛，也沒(méi)有淺靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)?！捐b別診斷】2、全身性水腫當(dāng)下肢淋巴水腫呈雙側(cè)性時(shí)應(yīng)注意與全身疾病引起的水腫鑒別。后者多有營(yíng)養(yǎng)不良、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能衰竭等病史，水腫的特點(diǎn)是雙下肢對(duì)稱性水腫，壓之凹陷，同時(shí)伴有胸悶、心悸、不能平臥及貧血、低蛋白血癥等癥狀和體征，通常經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查和必要的輔助檢查，不難鑒別?！颈孀C論治】臨床上應(yīng)根據(jù)病程的不同階段，分清濕、熱、瘀、之輕重，早期溫陽(yáng)散寒，化濕通絡(luò)；合并感染以清熱利濕為主，輔以活血通絡(luò)；后期宜采用理氣活血，化痰通絡(luò)之法。本病為慢性進(jìn)展性疾病，尚缺乏很快愈合的藥物和治療方法。中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為脈絡(luò)受損，瘀血、濕熱阻滯。2、濕熱下注證【證候】患肢皮膚焮紅灼熱，邊界清楚，腫脹，疼痛。伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，骨節(jié)酸痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?！局畏ā壳鍩崂麧?，活血消腫?！痉剿帯枯伤Z滲濕湯和五神湯加減。3、痰瘀阻滯證【證候】患肢腫脹，增粗變硬，皮膚增厚，粗糙，隨按即起，狀如象皮?；虬橛新詽?，就不愈合?？砂橛行孛{脹痛或面色少華，乏力，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或沉澀?！局畏ā拷∑⒒?，活血通絡(luò)?！痉剿帯刻壹t四物湯和四君子湯加減?！就庵畏ā?、輻射熱烘療法利用輻射熱使患肢組織軟化，將患肢置于輻射熱療箱內(nèi)，通過(guò)加熱，逐步上升到60℃，在根據(jù)患者的耐受能力可上升到100℃，烘1小時(shí)，每日1次，以20次為1個(gè)療程，觀察2-3天后，再視病情進(jìn)行下1個(gè)療程。一般治療1-2個(gè)療程后，可以發(fā)現(xiàn)患肢組織松軟，肢體逐漸縮小?！酒渌委煛课麽t(yī)治療包括限制水、鹽攝入，使用利尿劑，預(yù)防感染。苯丙吡喃酮類藥物可以增加肢體組織間液中巨噬細(xì)胞降解蛋白的速度，移出多余蛋白，治療本病有一定的作用。由血絲蟲引起的淋巴水腫，可用乙胺嗪或呋喃嘧啶治療；必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)?！窘Y(jié)語(yǔ)】淋巴水腫乃由于攝生不慎，寒濕之邪入侵，寒凝經(jīng)絡(luò)；日久化熱，濕熱阻絡(luò)；或脾虛水停，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，氣血凝滯不行所