曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教案（4）2015 至2016 學年 第一學期系部課程名稱授課班級授課教師職稱

護理系兒傳護理教研室傳染病護理學2012級五年制5劉 莉助 教20159曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教務處制教 案﹙首頁﹚授課 2015年9月21日星期一3.4時間授課 第二章第一節(jié)病毒性肝章節(jié)

學時數6學時授課 理論課方式

討論課□ 實踐課□ 習題課□ 其它□1．掌握肝炎病毒概念、病原學分型、臨床分型、臨床特點教學 2．掌握病毒性肝炎的護理問題、護理措施目的 3．熟悉病毒性肝炎的健康教育、預防措施）4．熟悉病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、治療原則及方法教學 重點：肝炎病毒的種類、抗原抗體血清學意義、流行病學特點重點 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、治療原則、護理問題、護理措難點難點：抗原抗體血清學意義用多媒體課件進行教學教學方法 用病例導入學習內容，采用精講、啟發(fā)、引導、討論、病案分析、學生上網查資料、專家講座等方法進行教學朱念瓊傳染病護理學 第一版南京 江蘇科學出版社朱念瓊傳染病護理學習題集 第一版南京 江蘇科學出版社教材 3.吳光煜傳染病護理學 第二版北京 北京大學醫(yī)學出版社參考文獻 4.王明瓊傳染病學 第四版北京 人民衛(wèi)生出版社王明瓊傳染病學學習指導及習題集第四版北京人民衛(wèi)生出版社沙介榮傳染病學 第三版北京 人民衛(wèi)生出版社教 學 內 容 時間 板分配第二章病毒感染性疾病病例第一節(jié)病毒性肝炎病例一，451質地中等，觸痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢Ⅰ度可凹性水腫。實驗室檢查：ALT243U/L，AST345U/L，ALB29g/L,A/＜1，TBIL102umol/LB該病人有哪些護理問題？根據護理問題制定相應的護理措施。病例二：某男，50歲，主因腹脹、乏力、納差半月入院。查體：神清、精神差，呈慢性肝病面容，呈肝掌，鞏膜輕度黃染，皮膚黃染不明顯。心、肺無陽性體征。腹363U/L，AST75U/L，ALB29g/L,A/G＜1，TBILumol/LB膽囊水腫，門、脾靜脈增寬，腹水中量。問題：該病人的護理問題有哪些什么？根據護理問題制定相應的護理措施。一、病毒性肝炎的概念、臨床特點、病原學分型、臨床分型

510鐘

病毒性肝炎的概念病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。病毒性肝炎臨床特點：主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、腹脹、肝脾大及肝功能異常，部分病例可出現(xiàn)黃疸。按病原學明確分類：有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種病毒性肝炎。其中甲型和戊型肝炎經糞-口途徑傳播，多表現(xiàn)為急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎主要經血液、體液等途徑傳播，部分能轉為慢性，少數可進展為肝硬化和肝細胞癌。病毒性肝炎臨床分類：急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎后肝硬化。二、病原學按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、輸血傳播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定論。（一）甲肝病毒27～32nm，無包膜，核殼3220HAV，有傳染性；空心顆粒RNARNA，長度約7.5Kb。人HAVHAV1IgM8～12IgGHAV100℃1

20鐘

臨床特點型臨床分型HAV1～5HAV乙醇(25℃)33％甲醛溶液510～15ppm30分鐘等均可滅活。(二)乙型肝炎病毒形態(tài)學及生物學特性在電鏡下，HBVDane42nm，由包膜與核心組成。(HBsAg)DNA)、DNA(DNAP)、乙肝核心抗原(HBcAge(HBeAg)，為病毒復制與感染的主體；②小球形顆粒，直徑22nm；③管形顆粒，直22nm。后兩種顆粒僅由HBsAg核酸，無感染性。一般情況下，血清中小球形顆粒最多，DaneHBV1065℃100.2％0.5％抗原抗體系統(tǒng)表面抗原(HBsAgHBVHBVHBVDNAHBVHBVHBsAgHBsAg表面抗體(抗-HBs)：抗-HBsHBVHBsAg-HBsHBsAg苗免疫成功時，單純抗-HBs

HBV抗體系統(tǒng)HBsAg和抗-HBsS1、S2S1、S2S1(PreS1)HBsAgS2S1S2S2核心抗原(HBcAg)：HBcAgHBVHBcAgDane極少，故一般實驗室不檢測。核心抗體(抗-HBc)：抗-HBcHBsAg3～5-HBc，除非HBVC因出現(xiàn)極少數的變異或感染者有免疫缺陷。IgM-HBc16HBV，HBsAgIgM和抗-HBeHBV-HBcHBVe(HBeAg)HBsAgHBsAgHBVHBeAgHBVDNA、DNAPHBVe-HBe-HBeeeHBVHBVC

HBcAg和抗-HBcHBeAg和抗-HBeHBVDNAeHBVDNAHBVDNA數目不變或增多，可能已發(fā)生病毒變異，此時臨床上可見eCHBVDNADNAP：兩者均位于HBVHBVDNAHBeAgHBVPCR(HBVDNAHBVDNAPHBV能力的標志。是判斷病毒復制程度、傳染性高低的重要指標。(三)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)為黃病毒科丙型肝炎病毒屬病毒。呈球形，直徑30nm。HCVAg-HCV體，是HCV-HCVIgMIgG1～3HCVRNA1周從血中或肝組織中檢出，陽性是病毒感染和復制的直接標志，定量測定可了解病毒復制程度、抗病毒治療選擇和療效評估等。HCV10％HCV。100℃560℃10HCV(四)丁型肝炎病毒

HBVDNA是HBV復制和傳染性強的直接標志HCV丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus，HDV)是必須與 HBsAg共存才能復制的一種缺陷病毒HDV定位于肝細胞核HBsAg35～37nmRNA。(五)戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(hepatitisEvirus，HEV)α27～34nm。HEVRNA7.5Kb。HEVHEVAg-HEVIgM3抗-HEVIgG6～12年。三、流行病學特點

HEV(一)甲型肝炎 10分者多。傳播途徑HAV多為散在性發(fā)病。人群易感性抗-HAVHAV6HAV人血中均可檢出抗-HAV生持久免疫。(二)乙型肝炎傳染源 主要是急慢性乙型肝炎患者和病毒攜者，如HBsAg陽性的肝硬化、肝癌患者。急性期傳染性不

型肝炎急性期病人和隱性感染者播易感6HBVDNA抗-HBcHBVDNA，也具有傳染性。傳播途經(1)母嬰傳播：包括胎盤、分娩、哺乳等方式傳播。主要是分娩過程受染，HBsAg陽性母親的新生兒。HBV血進入人體即可引起感染，如輸入染有病毒的血液、血制品，手術、共用剃刀、針刺、器官移植、使用染有病毒的注射器材及醫(yī)療器具等。此外，密切接觸及性傳播也是重要的傳播途經。(3)等方式傳播的可能性，但實際意義未必重要。人群易感性抗-HBsHBsAgHBsAg液的醫(yī)務工作者等。HBV北部，西部高于東部，農村高于城市；②有性別差異，男1.4：1；③無明顯的季節(jié)性；④以散發(fā)為主；⑤有家庭聚集現(xiàn)象；⑥嬰幼兒感染多見。(三)丙型肝炎傳染源 急慢性患者和病毒攜帶者特別是獻的病毒攜帶者危害性最大。(1)輸血和血制品等：

炎體液傳播易感丙型肝炎母嬰傳播：注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：(5)生活密切接觸傳播：人群易感性普遍易感?？?HCV感染后對不同病毒株無保護性免疫，易感染者仍可感染其他?型和變異株。(四)丁型肝炎HBVHDV(五)戊型肝炎傳染源和傳播途徑與甲型肝炎基本相似。隱性感染多見，顯性感染多發(fā)生在成年。以青壯年發(fā)病較多，妊娠晚期婦女患戊型肝炎易發(fā)生肝衰竭?？?HEV不是保護性抗體，多在短期內消失，少數可持續(xù)1年以上。（四）流行特征甲型肝炎多發(fā)生在秋、冬季節(jié)，戊型多發(fā)生在雨季和洪水之后，乙、丙、丁型無明顯季節(jié)性。五、臨床表現(xiàn)按臨床經過病毒性肝炎可分為急性肝炎(包括急性黃(一)急性肝炎包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，各型肝炎病毒均可引起。2～4黃疸前期：甲型、戊型肝炎起病較急，有畏寒、發(fā)50

丁型肝炎戊型肝炎臨床表現(xiàn)主要有顯著乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等癥狀，有時有腹痛、腹瀉或便秘。肝ALT5～7ALT減輕或消失。黃疸逐漸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復正1～22～42～3急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)較輕，多無明顯癥狀或癥狀2/3，52mol/L。HBVHBVHBVALT診斷上只能依靠病原學和血清學檢測。預后好，極少數可

鐘 按臨床點分五型急性肝炎慢性肝炎重癥肝炎HBsAgHBsAgHDV70％～90％發(fā)展為慢性HDVHBVHDVHBV戊型肝炎和甲型肝炎類似。臨床癥狀及肝功能損害較重。一般起病急，黃疸多見。常見膽汁淤積癥狀，如皮膚3％～10％的急性戊肝患者可有病6HEV(二)慢性肝炎急性肝炎病程超過半年或原有乙、丙、丁肝炎或有HBsAg攜帶史而因同一種病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征、肝功能異常者可診斷慢性肝炎。發(fā)病日期不明確，或無肝炎病史，但根據肝組織病理學、癥狀、體征及相關檢查符合慢性肝炎者也可診斷。臨床表現(xiàn)有乏力、畏食、惡心、腹根據病情輕重可分為輕、中、重三度。(三)重型肝炎(肝衰竭)身體過勞、營養(yǎng)不良、精神刺激、妊娠、合并細菌感

炎硬化炎感染)、不適時手術、并發(fā)其他急慢性疾病(如甲狀腺功昏迷等)、明顯出血現(xiàn)象?？沙霈F(xiàn)肝臭、中毒性鼓腸、肝腎綜合癥等。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小?？梢姄鋼?L，或大于正常值10倍。血氨升高。2出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)。發(fā)病多有誘因，病死率高，常因水腫、腹水、肝腎功能衰竭、大出血及腦水腫、腦疝315～26PTA稱為腹水型。晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥，如嚴重感染、電解質紊亂及酸堿平衡失調、消化道大出血、腦水腫等。白細胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預后極差。病程較長，常超過3肝炎或肝炎肝硬化病史、體征和肝功能損害，預后較差，病死率高。六、并發(fā)癥 5分鐘并發(fā)癥慢性肝炎肝內并發(fā)癥有肝硬化、肝細胞癌、脂肪肝，電解質紊亂及肝腎綜合癥等嚴重并發(fā)癥。七、實驗室檢查(一)肝功能檢查

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查血清酶檢測 鐘ALT：是判定肝細胞損害的重要指標。急性肝炎在32～4ALT酶分離現(xiàn)象。ASTASTγ-GT：阻性黃疸、酒精性肝損害時也可有明顯異常。ALP：積時，ALPLDH：結合臨床資料。CHE：弱。血清膽紅素檢測血清膽紅素是判定肝損傷程度TBiL(ULN)，且

血清酶素ULN；也可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象。PTA＜40％時提示肝損傷嚴重，是判斷重<20％者提示預后不良。（二）尿三膽檢測(三)肝炎病毒標記物檢測甲型肝炎抗-HAVIgMHAV-HAVIgGHAV4RIA(IEM)法可從患者糞便中檢HAVELISARIA(1)HBsAg與抗-HBsHBsAgHBVHBVSHBsAgHBVHBVHBsAg-HBsHBVS-HBs-HBs陽性者感染免疫逃避株。HBeAg-HBe：HBeAgHBV-HBeHBVDNADNA-HBe

檢測PTA檢測血氨標志物20DNACHBeAg。HBcAgHBVHBVHBcAg抗-HBcIgMHBV-HBcIgGHBV-HBcIgGHBVDNA：反映病毒復制情況或水平，主要用于慢HBVHBVDNAHBVDNAHBVHBVDNADNAPCR耐藥突變株。組織中HBVHBV很大意義，但由于需要肝組織活檢且方法繁瑣，臨床應用受到一定限制。丙型肝炎抗-HCVIgM和抗-HCVIgG 常用ELISA法檢測?？?HCVIgM4～48-HCVIgM-HCVIgG-HCV不能作為抗病毒療效的指標。HCVRNA HCVRNA4．丁型肝炎常用ELISARIAHDVHDAg-HDVIgM，持續(xù)時間較短。慢性HDV-HDVIgGHBVHBVHDV-HDVIgM-HBCIgG5．戊型肝炎常用ELISA法檢測抗-HEVIgM或抗-HEVIgG1近期感染的標記。八、治療要點

治療要點病毒性肝炎目前缺乏可靠地特效治療。各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物、避免飲酒、過勞和損肝藥物。(一)急性肝炎一般為自限性，多可完全恢復。以一般治療和對癥治療為主。急性期注意隔離。強調早期臥床休息，癥狀明顯改善后再逐漸增加活動。臨床癥狀消失、肝功能恢復正常后，仍應休息1～3個月。飲食宜給予適合患者口味的清淡食品，并保證攝入足夠的熱量、維生素BC，1.0～2.0g/kg)。食欲差者可靜脈補充葡萄糖液和維生素C加重肝臟負擔。一般不需抗病毒治療，但急性丙型肝炎例外。急性丙24用利巴韋林口服。(二)慢性肝炎活動期患者應靜養(yǎng)休息，穩(wěn)定期可從事輕工作。慢性31～2多蛋白質，但應避免高糖和過高熱量膳食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝。保肝藥物抗病毒藥 干擾素、拉米夫定降轉氨酶藥

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急性肝炎慢性肝炎5．中藥治療(三)重型肝炎應強調早期診斷，絕對臥床休息，及時采取以護肝治療為基礎的綜合治療措施。一般支持療法緒安定是治療的重要環(huán)節(jié)。BCKATPAE免疫調節(jié)療法并發(fā)癥癥治療30～60ml，酸化腸內容以減少氨的吸收；②定時溫水洗腸(不宜用肥皂水等堿性液體)；③為減少腸道細菌分解蛋白產生氨，可服諾氟沙星等抗菌藥；④乙酰谷⑤有腦水腫應及早用甘露醇、山梨醇等脫水劑。去甲腎上腺素、云南白藥，使用腦垂體后葉素、立止血、

重癥肝炎安絡血、生長抑素等靜脈滴注。必要時在內鏡下直接止血(血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等)。肝硬化出血還可E241000ml。大多不宜透析。對難治性腹水應盡早肝移植。生素，根據細菌培養(yǎng)和臨床經驗選擇抗菌藥物。膽系、腹膜感染選擇頭孢菌素、喹諾酮類。肺部感染選擇去甲萬古霉素。嚴重感染選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時要警惕二重感染發(fā)生。厭氧菌感染選擇甲硝唑，真菌感染選擇氟康唑。HBV(>104拷貝/ml)，應盡早給予核苷類似物抗病毒治療，有助于長期治療及預后。人工肝支持系統(tǒng)非生物人工肝支持系統(tǒng)主要是肝移植九、預防預防(一)控制傳染源3液和密切接觸傳染病由急性期隔離至病毒消失。從事食品 10分加工、飲食服務、飲水供應、托幼保育等工作的患者和病 毒攜帶者，應暫時調離原職工作。獻血員管理各型病毒性肝炎患者及病毒攜帶者454560(二)切斷傳播途經(三)保護易感人群1．主動免疫-HAVIgG的易感人群，均可接種甲型肝炎純化滅活疫苗或減毒活疫苗。后者穩(wěn)定性差，國外均采用滅活疫苗。減毒活疫苗接種一針，滅活疫苗接種兩針(0，61.0ml。HBsAg-HBs員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、免疫功能低下者、經常接受輸血或血液制品者、易發(fā)生外傷者、HBsAg

源途徑人群0165g(基因工程疫苗)，高危人群可適當加大劑量。接種乙肝疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少12-HBs33231～2個月檢測血清中抗-HBs。2．被動免疫感兒童可用免疫球蛋白肌肉注射，注射時間越早越好，不7～142～3HBIG100～200IU，310g，生后1695％以上。HBVHBV-HBsALT36-HBs≥10mIU/ml，可不進行特殊處理。如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml-HBs1162320g)。目前丙丁戊型肝炎尚缺乏特異性免疫預防措施。十、主要的護理問題體溫過高與肝炎病毒感染有關。活動無耐力與肝受損，能量代謝障礙有關。

主動免疫被動免疫的預防護理問題意識障礙：肝性腦病與氨中毒、氨基酸比例失衡、假40性神經遞質形成有關。 鐘出血與肝功能下降有關。有感染的危險與機體抵抗力下降有關。合征等。有傳染感染的可能與病原排出有關。焦慮、恐懼與住院隔離、對病情不了解、病情嚴重、預后不良等有關。 護理措施十一、主要的護理措施1．生活護理隔離：甲型和戊型肝炎采取消化道隔離，乙型、生活護理丙型和丁型肝炎采取血液-體液隔離及接觸隔離。1～2h，以患者不感覺疲肝炎絕對臥床休息。飲食：急性肝炎進食高糖、高維生素、低脂、易消化、清淡、適合患者口味的飲食。慢性肝炎進食高糖、1.5g～蛋白質攝入量＜0.5g/(kg.d),合并腹水、少尿者，應低鹽或無鹽飲食；重癥肝炎進食高糖、高維生素、低脂、無蛋白飲食，病情好轉，逐漸增加蛋白質的量。肝炎患者應禁酒、酒。日常衛(wèi)生：黃疸型肝炎由于膽鹽沉著刺激皮膚的感覺神經末梢，可引起皮膚瘙癢。應指導病人進行皮膚的自我護理，具體措施為：穿純棉柔軟、寬松的內衣褲，保持床單位的清潔、平整、干燥，避免皮膚破損；每日用溫瘙癢嚴重，可局部涂止癢劑或口服抗組織胺藥。對癥護理③遵醫(yī)囑使用促肝細胞再生等藥物；④對興奮、躁動的患者，做好安全防護措施，避免患者墜床、外傷，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理；⑤昏迷著，按昏迷常規(guī)處理。劑；⑤必要時采取血液透析。

對癥護理減少探視，做好病室環(huán)境的消毒，防止交叉感染。做好口腔護理，按時翻身，及時清理呼吸道分泌物，防止腔及肺部感染。注意飲食衛(wèi)生及餐具的清洗和消毒，防止腸道感染。保持衣被清潔，防止皮膚感染。用藥護理干擾素干擾素的主