膽囊癌

Carcinomaofgallbladder1定義是指發(fā)生在膽囊的癌性病變，較少見，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中卻是較常見的一種。2膽囊的解剖生理概要膽囊為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩長8-12cm，寬3-5cm，容積40-60ml分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴張，稱Hartmann袋膽囊動脈來自于肝右動脈生理功能：濃縮儲存膽汁、排出膽汁、分泌粘液34膽囊癌概述膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤消化道腫瘤第5～第6位90%的病人發(fā)病年齡超過50歲，平均59.6歲女性發(fā)病約為男性的3-4倍我國膽道惡性腫瘤平均死亡率為0.45/10萬5膽囊癌相關(guān)病因1.膽囊結(jié)石－－－關(guān)系密切膽囊癌患者伴發(fā)膽囊結(jié)石的占70％～90％膽囊結(jié)石發(fā)展至膽囊癌需10-15年膽囊結(jié)石患者膽囊癌危險度增高10～15倍（平均13.7倍）結(jié)石直徑＞3cm比直徑＜1cm風(fēng)險高8～10倍62.慢性膽囊炎3.膽囊空腸吻合術(shù)后4.“瓷化”膽囊5.膽囊腺瘤樣息肉（直徑1cm以上惡變率高）6.膽胰管結(jié)合部異常7.潰瘍性結(jié)腸炎

膽囊癌相關(guān)病因7病理

膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部

硬癌腺癌占85%乳頭狀癌

粘液

組織學(xué)未分化癌占7%鱗狀細(xì)胞癌占3%腺鱗癌占1%少見類型：淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、類癌、癌肉瘤等。8轉(zhuǎn)移途徑直接侵犯，其發(fā)生的頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁淋巴轉(zhuǎn)移，最常見肝門部淋巴結(jié)，占25%～75%血行轉(zhuǎn)移不到1/5(13%-19%)常累及肺、骨骼和腎臟。腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移膽管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移9臨床分期(1976)根據(jù)腫瘤侵犯深度和有無轉(zhuǎn)移制定分期方案Ⅰ期：粘膜內(nèi)原位癌Ⅱ期：侵犯到粘膜下和肌層Ⅲ期：侵犯到膽囊壁全層但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：膽囊壁全層受侵合并膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移至肝臟或其他部位10臨床表現(xiàn)

早期無特異性癥狀可表現(xiàn)為慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等僅在因膽結(jié)石行膽囊切除時才能作出診斷

11臨床表現(xiàn)浸潤期

多數(shù)病人無癥狀右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊12臨床表現(xiàn)晚期

右上腹腫塊食欲減退體重減輕、消瘦貧血黃疸、腹水、全身衰竭十二指腸梗阻少數(shù)腫瘤可穿透漿膜，導(dǎo)致膽囊急性穿孔、急性腹膜炎、膽道出血等13診斷方法1.血清癌胚抗原（CEA)、腫瘤標(biāo)記物CA199、CA125均可升高，CA199較為敏感，但無特異性2.B超方便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)，仍是首選的檢查方法診斷符合率可達(dá)83%表現(xiàn)：膽囊壁增厚不均勻、腔內(nèi)有位置形態(tài)固定的腫物、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大143.CT對早期膽囊癌的診斷不及超聲敏感對腫瘤的定性和轉(zhuǎn)移的判斷優(yōu)于Ｂ超能顯示肝內(nèi)外膽管擴張的程度、梗阻的部位。顯示膽囊壁的增厚情況、腫瘤的形態(tài)、大小、部位、癌腫是否累及肝臟、結(jié)腸、十二指腸以及有無肝內(nèi)和后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)前判斷是否行膽囊癌切除術(shù)的主要影像學(xué)依據(jù)診斷方法154.MRI(核磁共振)診斷價值優(yōu)于CT對肝門部軟組織的分辨率高于CT5.MRCP（核磁膽胰管成像）6.ERCP（內(nèi)鏡膽胰管造影）7.PTC/D（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/引流）診斷方法16治療

膽囊癌首選手術(shù)切除手術(shù)治療單純膽囊切除術(shù)（I期）膽囊癌根治性切除術(shù)（II、III、IV期）膽囊癌擴大根治術(shù)（III、IV期）姑息性手術(shù)（V期）化學(xué)治療（效果不理想）放射治療（效果不理想）17單純膽囊切除術(shù)單純膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。18膽囊癌擴大根治術(shù)膽囊癌擴大根治切除術(shù)適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。19膽囊癌根治性切除術(shù)根治性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治性膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。20姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)包括三個術(shù)式：（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術(shù)。21預(yù)后術(shù)前確診率＜30％可施行治愈性手術(shù)者約16％～22％術(shù)后5年生存率僅5％～12％22膽囊癌手術(shù)前后護理

1、調(diào)理心態(tài)鼓勵病人做些力所能及的事，以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽科普知識，做到動靜結(jié)合。

23膽囊癌手術(shù)前后護理2、注意飲食的調(diào)節(jié)膽囊癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對脂肪性食物更難消化，病人常表現(xiàn)納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇易消化吸收并富有營養(yǎng)的食物，如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開水24膽囊癌手術(shù)前后護理3、心理護理情緒因素對疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系。醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵病人保持愉快的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮機體的潛在能力，使患者能夠積極配合治療，提高效果。25膽囊癌手術(shù)前后護理4、密切觀察注意觀察膽囊癌患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，防止合并癥的發(fā)生。26膽囊癌手術(shù)前后護理5、靜臥休息時應(yīng)保持舒適的臥位，一般以左側(cè)臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓27膽囊癌的化療膽囊癌化療目的是通過直接殺滅癌細(xì)胞和應(yīng)激性提高血液中白細(xì)胞的含量以達(dá)到控制癌細(xì)胞的繁殖胰腺癌的化療比較多適用于手術(shù)后預(yù)防癌灶復(fù)發(fā)或病情急劇惡化需要應(yīng)急控制的情況，膽囊癌患者切不可以為放化療是萬能的，甚至有些膽囊癌患者產(chǎn)生放化療依賴，主要原因在于放化療在帶來治療效果的同時也會對人體的一部分正常功能造成損害，尤其是骨髓白細(xì)胞造血的抑制作用，所以會經(jīng)常出現(xiàn)一做放化療就好轉(zhuǎn)，一停止就開始反彈的現(xiàn)象，而且隨著膽囊癌患者放化療次數(shù)的增多效果逐漸減退，這就是一味依賴放化療的惡性循環(huán)28膽囊癌術(shù)后的中醫(yī)藥療法姑息手術(shù)后膽囊癌術(shù)后對高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移29姑息手術(shù)后姑息手術(shù)后，切開總膽管留置t形管引流，或作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流。證見鞏膜皮膚黃疸，右脅下脹痛，局部可觸及腫塊，大便秘結(jié)，或呈陶土色，口苦口粘，食少惡心，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏肝軟堅，清化濕熱。方用大柴胡湯合大黃蟄蟲丸加減。藥用：柴胡10克、制半夏10克、黃芩10克、廣木香10克、枳實10克、廣郁金10克、茵陳30克、蟄蟲10克、桃仁10克、水蛭6克、白花蛇舌草30克，虎杖12克、生大黃10克（后下）。若膽道繼發(fā)感染，證見高熱不退，加龍膽草12克，黃連10克，梔子10克30膽囊癌術(shù)后膽囊癌術(shù)后，右脅下脹或胃脹，食少口苦，大便秘結(jié)，乏力，舌苔黃膩，脈弦，治宜疏肝利膽，清化濕熱。方用大柴胡湯加減，藥用：柴胡10克，制半夏10克，炒黃芩12克，枳實10克，生大黃10克（后下），白花蛇舌草30克，蚤休10克，大葉金錢草30克，廣郁金10克，廣木香10克。31高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移對高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移，正氣虛損，陰液耗損，消瘦惡病質(zhì)，倦怠乏力甚或臥床不起