妊娠合并內(nèi)科疾病—糖尿病妊娠合并內(nèi)科疾病—糖尿病2定義妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一。糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病，不足10%。妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，90%以上。2定義妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一。病理生理特點(diǎn)

病理生理特點(diǎn)

4妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進(jìn)展而降低：攝取↑，排出↑，利用↑。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加→對(duì)胰島素敏感性↓→胰島素需求量增加，胰島素分泌受限的孕婦則可能發(fā)生糖代謝異常。

4妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素5妊娠對(duì)糖尿病的影響隱性糖尿病顯性化既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM原有糖尿病加重

—妊娠不同時(shí)期應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以免發(fā)生血糖波動(dòng)5妊娠對(duì)糖尿病的影響隱性糖尿病顯性化6糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大。6糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情7對(duì)孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡→流產(chǎn)小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚管腔變窄→組織供血↓→妊娠期高血壓疾病抵抗力↓→感染胎兒高滲性利尿→胎尿↑→羊水過多巨大兒→難產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒GDM再次妊娠復(fù)發(fā)率↑遠(yuǎn)期DM↑遠(yuǎn)期心血管疾病↑7對(duì)孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡→流產(chǎn)8對(duì)胎兒的影響胎兒高血糖→胰島素↑→活化氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→蛋白＋脂肪合成↑，脂解作用↓→巨大兒早期胚胎發(fā)育抑制、嚴(yán)重糖尿病伴有血管病變→FGR羊水過多，胎兒窘迫，妊娠并發(fā)癥→早產(chǎn)大量動(dòng)物試驗(yàn)表明糖尿病時(shí)高血糖及酮體均影響胚胎形態(tài)的正常發(fā)育→胎兒畸形8對(duì)胎兒的影響胎兒高血糖→胰島素↑→活化氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→蛋白9對(duì)新生兒的影響呼吸窘迫綜合征：胎兒高血糖→高胰島素血癥→肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌↓→肺成熟延遲新生兒低血糖：脫離母體后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖→低血糖9對(duì)新生兒的影響呼吸窘迫綜合征：胎兒高血糖→高胰島素血癥→肺GDM的篩查和診斷

GDM的篩查和診斷11GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及時(shí)、積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。

11GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及12GDM的高危因素既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史或本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者等肥胖（體重＞90kg）糖尿病家族史孕期反復(fù)念珠菌性陰道炎史孕期多次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡≥35歲PCOS、糖耐量異常史12GDM的高危因素既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l無高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日復(fù)測FPG及GHbA1c，不建議OGTT糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l14GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2次或2次以上FPG≥5.1mmol/l葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）：75g糖耐量試驗(yàn)，空腹：5.1mmol/l，1小時(shí)10.0mmol/l，2小時(shí)8.5mmol/l高危孕婦首次OGTT正常，孕晚期可重復(fù)OGTT14GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2次或2次以上FPG≥5.1mmol/l15GDM的篩查合適的時(shí)間孕24-28周對(duì)于有高危因素的人群更應(yīng)予以重視，必要時(shí)重復(fù)篩查。15GDM的篩查合適的時(shí)間孕24-28周16妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史16妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）A級(jí)：妊娠期診斷妊娠合并糖尿病的處理

妊娠合并糖尿病的處理18孕期管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿?。―M）妊娠期管理和治療的明確目標(biāo)。對(duì)GDM的處理，原則上同樣是飲食控制為主、適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。18孕期管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿19飲食控制：十分重要部分GDM僅需控制飲食即可維持血糖在正常范圍目標(biāo)：保證母兒必須營養(yǎng)，維持正常血糖水平，預(yù)防酮癥，保證正常的體重增長注意避免發(fā)生低血糖。19飲食控制：十分重要部分GDM僅需控制飲食即可維持血糖在正20飲食控制一般飲食的成分要求碳水化合物50%~60%，蛋白質(zhì)20%~25%，脂肪25%~30%三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的10%，午餐、晚餐各30%，其余為每兩餐間加餐。有條件的應(yīng)在專門的營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食。

20飲食控制一般飲食的成分要求碳水化合物50%~60%，蛋21藥物治療二甲雙胍、格列本脲。目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。

21藥物治療二甲雙胍、格列本脲。22GDM孕婦的治療計(jì)劃每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，如果飲食控制后夜間血糖≥6.7mmol/l，餐前≥5.3mmol/l，或餐后兩小時(shí)血糖≥6.7mmol/l就應(yīng)該考慮應(yīng)用胰島素。

根據(jù)孕期不同胰島素劑量需相應(yīng)調(diào)整。22GDM孕婦的治療計(jì)劃每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，23孕期母兒監(jiān)護(hù)孕婦：血糖控制情況，腎功能，糖化血紅蛋白，眼底。胎兒：胎兒畸形篩查。估計(jì)體重過大、生長比例失調(diào)（腹圍/頭圍比值增加）、臟器肥大、脂肪過度沉積等，都是胎兒宮內(nèi)生長過度的標(biāo)志。23孕期母兒監(jiān)護(hù)孕婦：血糖控制情況，腎功能，糖化血紅蛋白，眼24終止妊娠的時(shí)間及分娩方式不需胰島素治療的GDM孕婦，無并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)情況良好→等待至預(yù)產(chǎn)期妊娠前DM及胰島素治療者，血糖好，38-39周血糖控制不好，并發(fā)癥，胎兒窘迫，F(xiàn)GR→促胎兒肺成熟后終止妊娠糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征陰道分娩：5.6mmol/l剖宮分娩：6.67-10.0mmol/l24終止妊娠的時(shí)間及分娩方式不需胰島素治療的GDM孕婦，無并25新生兒處理臍血檢測血糖均按早產(chǎn)兒處理注意保溫，吸氧，提早喂糖水，早開奶新生兒低血糖：足月新生兒血糖＜2.22mmol/l25新生兒處理臍血檢測血糖26產(chǎn)后處理產(chǎn)后胰島素停用或減量應(yīng)于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢查26產(chǎn)后處理產(chǎn)后胰島素停用或減量婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠合并內(nèi)科疾病—糖尿病妊娠合并內(nèi)科疾病—糖尿病妊娠合并內(nèi)科疾病—糖尿病29定義妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一。糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病，不足10%。妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，90%以上。2定義妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一。病理生理特點(diǎn)

病理生理特點(diǎn)

31妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素水平妊娠早中期，孕婦血漿葡萄糖隨妊娠進(jìn)展而降低：攝取↑，排出↑，利用↑。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加→對(duì)胰島素敏感性↓→胰島素需求量增加，胰島素分泌受限的孕婦則可能發(fā)生糖代謝異常。

4妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎兒葡萄糖的利用取決于胎兒自身產(chǎn)生的胰島素32妊娠對(duì)糖尿病的影響隱性糖尿病顯性化既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM原有糖尿病加重

—妊娠不同時(shí)期應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以免發(fā)生血糖波動(dòng)5妊娠對(duì)糖尿病的影響隱性糖尿病顯性化33糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大。6糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情34對(duì)孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡→流產(chǎn)小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚管腔變窄→組織供血↓→妊娠期高血壓疾病抵抗力↓→感染胎兒高滲性利尿→胎尿↑→羊水過多巨大兒→難產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒GDM再次妊娠復(fù)發(fā)率↑遠(yuǎn)期DM↑遠(yuǎn)期心血管疾病↑7對(duì)孕婦的影響胚胎發(fā)育異常甚至死亡→流產(chǎn)35對(duì)胎兒的影響胎兒高血糖→胰島素↑→活化氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→蛋白＋脂肪合成↑，脂解作用↓→巨大兒早期胚胎發(fā)育抑制、嚴(yán)重糖尿病伴有血管病變→FGR羊水過多，胎兒窘迫，妊娠并發(fā)癥→早產(chǎn)大量動(dòng)物試驗(yàn)表明糖尿病時(shí)高血糖及酮體均影響胚胎形態(tài)的正常發(fā)育→胎兒畸形8對(duì)胎兒的影響胎兒高血糖→胰島素↑→活化氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)→蛋白36對(duì)新生兒的影響呼吸窘迫綜合征：胎兒高血糖→高胰島素血癥→肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌↓→肺成熟延遲新生兒低血糖：脫離母體后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖→低血糖9對(duì)新生兒的影響呼吸窘迫綜合征：胎兒高血糖→高胰島素血癥→肺GDM的篩查和診斷

GDM的篩查和診斷38GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及時(shí)、積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。

11GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及39GDM的高危因素既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史或本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者等肥胖（體重＞90kg）糖尿病家族史孕期反復(fù)念珠菌性陰道炎史孕期多次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡≥35歲PCOS、糖耐量異常史12GDM的高危因素既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l糖化血紅蛋白（GHbA1c）≥6.5%伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l無高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日復(fù)測FPG及GHbA1c，不建議OGTT糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l41GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2次或2次以上FPG≥5.1mmol/l葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）：75g糖耐量試驗(yàn)，空腹：5.1mmol/l，1小時(shí)10.0mmol/l，2小時(shí)8.5mmol/l高危孕婦首次OGTT正常，孕晚期可重復(fù)OGTT14GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2次或2次以上FPG≥5.1mmol/l42GDM的篩查合適的時(shí)間孕24-28周對(duì)于有高危因素的人群更應(yīng)予以重視，必要時(shí)重復(fù)篩查。15GDM的篩查合適的時(shí)間孕24-28周43妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史16妊娠合并糖尿病的分期（White分類法）A級(jí)：妊娠期診斷妊娠合并糖尿病的處理

妊娠合并糖尿病的處理45孕期管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治療的明確目標(biāo)。對(duì)GDM的處理，原則上同樣是飲食控制為主、適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。18孕期管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿46飲食控制：十分重要部分GDM僅需控制飲食即可維持血糖在正常范圍目標(biāo)：保證母兒必須營養(yǎng)，維持正常血糖水平，預(yù)防酮癥，保證正常的體重增長注意避免發(fā)生低血糖。19飲食控制：十分重要部分GDM僅需控制飲食即可維持血糖在正47飲食控制一般飲食的成分要求碳水化合物50%~60%，蛋白質(zhì)20%~25%，脂肪25%~30%三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的10%，午餐、晚餐各30%，其余為每兩餐間加餐。有條件的應(yīng)在專門的營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食。

20飲食控制一般飲食的成分要求碳水化合物50%~60%，蛋48藥物治療二甲雙胍、格列本脲。目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。

21藥物治療二甲雙胍、格列本脲。49GDM孕婦的治療計(jì)劃每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)