CFDAB/TXXXX—2014..《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱〔蓋章或簽字：申請(qǐng)日期：年月日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼住所市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址〔如有市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是,□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng),是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是,□否。2.中央廚房：□有,□無；3.集體用餐配送單位：□是,□否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是,□否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂,是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是,□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品〔含冷藏冷凍食品銷售□預(yù)包裝食品〔不含冷藏冷凍食品銷售□散裝食品銷售□散裝食品〔含冷藏冷凍食品銷售□散裝食品〔不含冷藏冷凍食品銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售,是否含散裝熟食銷售：□是,□否；如申請(qǐng)自制飲品制售,是否含自釀酒制售：□是,□否。申請(qǐng)副本數(shù)〔份有效期〔年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)〔人應(yīng)體檢人數(shù)〔人保證申明申請(qǐng)人承諾,本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處,本人〔單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人〔負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人〔負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人〔負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明,并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負(fù)責(zé)人承諾〔聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi),本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí),本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字〔蓋章確認(rèn)。簽字〔蓋章：年月日..食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,本人〔單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人〔簽名：法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〔簽名：年月日..表2《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人〔負(fù)責(zé)人社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼住所市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址〔如有市縣鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道路門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見□同意□不同意受理人員簽字：現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)論□