結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房

結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房1

患者石某，男性，25歲，因咳嗽20天，胸痛5天于5月31日8時(shí)20分收人院。病例特點(diǎn)：患者入院查體：T：36.5度，P88次/分,R22次/分，BP120/80mmHg,患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)明顯咳嗽，無(wú)明顯自覺(jué)發(fā)熱，自行口服抗感冒藥物治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，5天前出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以咳嗽及深吸氣時(shí)為著，就診于省二院東院，行胸部CT示右側(cè)胸腔積液，于胸腔置管并抗感染對(duì)癥治療，患者為進(jìn)一步診治入我院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。初步診斷：結(jié)核性胸膜炎

患者石某，男性，25歲，因咳嗽20天，胸痛5天于5月31日2結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物進(jìn)人超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國(guó)新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物進(jìn)人超敏感機(jī)體的3臨床表現(xiàn)：多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥。結(jié)核中毒的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促、大量積液壓迫肺、呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。臨床表現(xiàn)：多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身4診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎，一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初期胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲檢查可作出胸液的診斷。診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷

鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體癥，PPD實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性。診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎，一般可確診。臨床表現(xiàn)52.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見(jiàn)于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。3.惡性胸腔積液肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn)。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎，類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。2.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有6治療：結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同。1.一般治療體溫38攝氏度以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)，總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后扔須持續(xù)2-3個(gè)月。治療：結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療72.胸腔穿刺抽液由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2-3次。首次抽液不要超過(guò)600ml，以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過(guò)1500ml。如抽液過(guò)多、過(guò)快。可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失，如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。2.胸腔穿刺抽液由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高8

胸腔抽液有以下作用：（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。（2）解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。胸腔抽液有以下作用：（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。95.抗結(jié)核藥治療

一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥的副作用，如聽(tīng)力的改變、視覺(jué)的變化和肝功能等發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。結(jié)核性胸膜炎部主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少，減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義?？菇Y(jié)核藥在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異。5.抗結(jié)核藥治療一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（I10

胸腔閉式引流術(shù)

11胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開(kāi)而恢復(fù)功能。作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開(kāi)胸術(shù)后，對(duì)于疾病的治療起著十分重要的作用。胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更12胸腔閉式引流的護(hù)理：1.保持胸閉引流的密閉：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平而低于胸腔引流口而至少60cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管：為防止患者外出做檢查時(shí)管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況的發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方向進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂漏氣。胸腔閉式引流的護(hù)理：1.保持胸閉引流的密閉：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓132.保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可以反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為3-400px，胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動(dòng)較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶?jī)?nèi)的液體會(huì)吸入到儲(chǔ)液瓶中，隨著余肺膨脹，殘量變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為2-4cm或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍逐漸消失是引流管拔出的重要指證之一，而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。2.保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水14（2）定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性時(shí)，需每日1-2小時(shí)擠壓管路1次，操作時(shí)雙手握住引流管10-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距離前面一只手的下端4-5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力的擠壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開(kāi)，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將阻塞引流管的血凝塊或組織塊沖開(kāi)，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻妫沂挚ㄗ∩隙诵毓埽笫肿陨隙驴ㄗ⌒毓芟蛳禄?，至胸管下段后右手松開(kāi)。次方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅(jiān)固的血凝塊或凝固的纖維素。（2）定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性時(shí)，需每15拔管指證：

胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，臨床觀察引流瓶中無(wú)氣體逸出或引流液顏色變淺，24h引流液量少于50ml，膿液少于10ml，胸部x線攝片呈肺膨脹良好或無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定，拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。拔管指證：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，臨床觀察引16

謝謝大家！

謝謝大家17

結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房

結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理查房18

患者石某，男性，25歲，因咳嗽20天，胸痛5天于5月31日8時(shí)20分收人院。病例特點(diǎn)：患者入院查體：T：36.5度，P88次/分,R22次/分，BP120/80mmHg,患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)明顯咳嗽，無(wú)明顯自覺(jué)發(fā)熱，自行口服抗感冒藥物治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，5天前出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以咳嗽及深吸氣時(shí)為著，就診于省二院東院，行胸部CT示右側(cè)胸腔積液，于胸腔置管并抗感染對(duì)癥治療，患者為進(jìn)一步診治入我院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。初步診斷：結(jié)核性胸膜炎

患者石某，男性，25歲，因咳嗽20天，胸痛5天于5月31日19結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物進(jìn)人超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國(guó)新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物進(jìn)人超敏感機(jī)體的20臨床表現(xiàn)：多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥。結(jié)核中毒的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促、大量積液壓迫肺、呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。臨床表現(xiàn)：多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身21診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎，一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初期胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲檢查可作出胸液的診斷。診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷

鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體癥，PPD實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性。診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎，一般可確診。臨床表現(xiàn)222.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見(jiàn)于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。3.惡性胸腔積液肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn)。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎，類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。2.類肺炎性胸腔積液發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有23治療：結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同。1.一般治療體溫38攝氏度以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)，總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后扔須持續(xù)2-3個(gè)月。治療：結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療242.胸腔穿刺抽液由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2-3次。首次抽液不要超過(guò)600ml，以后每次抽取量約1000ml,最多不要超過(guò)1500ml。如抽液過(guò)多、過(guò)快。可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失，如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。2.胸腔穿刺抽液由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高25

胸腔抽液有以下作用：（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。（2）解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。胸腔抽液有以下作用：（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。265.抗結(jié)核藥治療

一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥的副作用，如聽(tīng)力的改變、視覺(jué)的變化和肝功能等發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。結(jié)核性胸膜炎部主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少，減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義?？菇Y(jié)核藥在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異。5.抗結(jié)核藥治療一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（I27

胸腔閉式引流術(shù)

28胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開(kāi)而恢復(fù)功能。作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開(kāi)胸術(shù)后，對(duì)于疾病的治療起著十分重要的作用。胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更29胸腔閉式引流的護(hù)理：1.保持胸閉引流的密閉：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平而低于胸腔引流口而至少60cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過(guò)長(zhǎng)，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管：為防止患者外出做檢查時(shí)管路連接不緊密或引流瓶?jī)A斜至水封管露出水面等情況的發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方向進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂漏氣。胸腔閉式引流的護(hù)理：1.保持胸閉引流的密閉：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓302.保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可以反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱波動(dòng)為3-400px，胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動(dòng)較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶?jī)?nèi)的液體會(huì)吸入