不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)1DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2證據(jù)基礎(chǔ)：

歷時(shí)21年，35項(xiàng)RCT，超過(guò)225,000例患者數(shù)據(jù)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT時(shí)長(zhǎng)發(fā)表的年份圓的大小代表樣本的大小圓周顏色代表研究對(duì)象人群的類型置入支架時(shí)有多種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一級(jí)預(yù)防圖例2千人5千人1萬(wàn)人2萬(wàn)人RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療證據(jù)基礎(chǔ)：

歷時(shí)21年，35項(xiàng)RCT，超過(guò)225,000例患3DAPT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)行比較1獲益1風(fēng)險(xiǎn)1在PLATO研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治療12個(gè)月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自發(fā)心梗增加出血DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征DAPT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)becausecontinuedan4指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗療程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT評(píng)分DAPT評(píng)分冠脈支架置入后DAPT持續(xù)治療12個(gè)月無(wú)事件后評(píng)估時(shí)間分值計(jì)算分值范圍評(píng)估的雙抗療程短期DAPT（3-6個(gè)月）vs.標(biāo)準(zhǔn)/長(zhǎng)期DAPT（12-24個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)DAPT（12個(gè)月）vs.長(zhǎng)期DAPT（30個(gè)月）HBWBC年齡CrCI出血史對(duì)應(yīng)分值年齡吸煙糖尿病心梗發(fā)病PCI史或心梗史紫杉醇藥物洗脫支架支架直徑<3mmCHF或LVEF<30%靜脈支架0~100分-2~10分進(jìn)行決策的閾值建議分值≥25→短期DAPT分值<25→標(biāo)準(zhǔn)/長(zhǎng)期DAPT分值≥2→長(zhǎng)期DAPT分值<2→標(biāo)準(zhǔn)DAPT計(jì)算器DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；HB：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5不同診斷、不同治療患者的DAPT方案圖ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS無(wú)DAPT指征，除非伴隨或之前存在DAPT指征高出血風(fēng)險(xiǎn)否是或12個(gè)月DAPT推薦等級(jí)I

A或6個(gè)月DAPT推薦等級(jí)IIa

C或DAPT>12個(gè)月推薦等級(jí)IIb

CSCAD藥物治療高出血風(fēng)險(xiǎn)否是12個(gè)月DAPT推薦等級(jí)I

A≥1個(gè)月DAPT推薦等級(jí)IIa

C或或DAPT>12個(gè)月推薦等級(jí)IIb

B無(wú)DAPT指征，除非伴隨或之前存在DAPT指征DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；SCAD：穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病；ACS：急性冠脈綜合征；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；DCB：藥物涂層球囊SCADACS不同診斷、不同治療患者的DAPT方案圖Valgimigli6支架相關(guān)再發(fā)缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征之前足量抗血小板治療情況下發(fā)生過(guò)支架血栓僅存的一支通暢冠脈血管置入支架彌漫性多支血管病變，尤其是糖尿病患者中置入至少3個(gè)支架慢性腎臟疾?。ㄈ鐑?nèi)生肌酐清除率<60ml/min）治療至少3個(gè)病變分叉病變置入兩個(gè)支架總支架長(zhǎng)度>60mm慢性完全性閉塞病變（CTO）的治療ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419支架相關(guān)再發(fā)缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征之前足量抗血小板治療情況下發(fā)7DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8接受擇期手術(shù)患者停用DAPT和恢復(fù)DAPT時(shí)間ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療外科術(shù)前停用P2Y12抑制劑，替格瑞洛應(yīng)在術(shù)前至少3天停用，氯吡格雷應(yīng)在術(shù)前至少5天停用，普拉格雷應(yīng)在術(shù)前至少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制劑的最少天數(shù)手術(shù)后天數(shù)預(yù)期平均血小板功能恢復(fù)時(shí)間1決定停用阿司匹林時(shí)應(yīng)考慮到外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異2不需要口服抗凝藥的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷接受擇期手術(shù)患者停用DAPT和恢復(fù)DAPT時(shí)間Valgimi9DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦*雖然使用PPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝拉唑的藥物相互作用傾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推薦如果術(shù)者是經(jīng)橈動(dòng)脈的專業(yè)術(shù)者，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg推薦DAPT治療聯(lián)用PPI*不推薦擇期支架置入前后常規(guī)行血小板功能檢查來(lái)調(diào)整抗血小板治療從IIa類提升為I類推薦DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；PPI：質(zhì)子泵抑制劑指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦*雖然使用PPI不增加心血管11DAPT+/-OAC治療期間的出血管理輕微出血任何無(wú)需藥物干預(yù)或進(jìn)一步評(píng)估的出血如：皮膚淤血或瘀斑、患者自行處理的鼻出血、非常小的結(jié)膜出血持續(xù)DAPT治療ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物考慮持續(xù)OAC或隔次用藥讓患者放心識(shí)別可能的預(yù)防策略并與患者討論告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT+/-OAC治療期間的出血管理輕微出血如：皮膚淤血或12DAPT+/-OAC治療期間的出血管理小出血任何需要醫(yī)療照顧但無(wú)需住院的出血如：無(wú)法自我解決的鼻出血、中度結(jié)膜出血、無(wú)明顯失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、輕微咳血持續(xù)DAPT治療考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NOAC：新型口服康寧血藥物識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療如果之前未使用PPI，加用PPI告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非極高危血栓風(fēng)險(xiǎn)如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療?？紤]Vit.K拮抗劑目標(biāo)INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯(lián)治療者考慮改為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC使用雙聯(lián)治療者，考慮停用抗血小板治療DAPT+/-OAC治療期間的出血管理小出血如：無(wú)法自我解決13DAPT+/-OAC治療期間的出血管理中度出血任何出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失>3g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)快速進(jìn)展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血使用SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；SAPT：?jiǎn)嗡幙寡“逯委?；PPI：質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT+/-OAC治療期間的出血管理中度出血如：泌尿生殖道14DAPT+/-OAC治療期間的出血管理危及生命的出血嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中嚴(yán)重出血任何嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中如：嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明顯泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血，活動(dòng)性顱內(nèi)，脊髓或眼內(nèi)出血，或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何出血立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑低血壓時(shí)給予補(bǔ)液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中治療后持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中再次啟動(dòng)DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)巨大（如二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療?？紤]Vit.K拮抗劑目標(biāo)INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯(lián)治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯(lián)治療，患者使用雙聯(lián)治療時(shí)，如果認(rèn)為安全可考慮停用抗血小板治療發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI血紅蛋白<7.8g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞考慮輸注血小板如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；SADP：?jiǎn)嗡幙寡“逯委?；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NOAC：新型抗凝血藥物DAPT+/-OAC治療期間的出血管理危及生命的出血嚴(yán)重出血15DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵卒中風(fēng)險(xiǎn)AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2(2001)Framingham(2003)NICEguidelines(2006)EighthACCPguidelines(2008)CHA2DS2-VASc(2010)]血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵卒中風(fēng)險(xiǎn)17非瓣膜性房顫，有中風(fēng)或TIA，或CHA2DS2-VAScscore≥2,口服抗凝劑(ClassI).

非瓣膜房顫，CHA2DS2-VASc=0,無(wú)需抗凝(ClassIIa).

非瓣膜房顫，CHA2DS2-VASc=1，不給予抗凝治療，口服抗凝劑或阿司匹林(ClassIIb).肥厚性心肌病合并房顫，均給予口服抗凝劑，無(wú)需考慮CHA2DS2-VASc評(píng)分(ClassI).

2014AHA/ACC/HRS指南非瓣膜性房顫，有中風(fēng)或TIA，或CHA2DS2-VAScs18DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估19卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)mOBRI(1998)Kuijer's(1999)HEMORR2HAGES(2006)Shireman's(2006)RIETE(2008)HAS-BLED(2010)ATRIA(2011)HAS-BLED包含最常見(jiàn)的臨床出血危險(xiǎn)因素，在多個(gè)不同種族大樣本人群中驗(yàn)證，預(yù)測(cè)出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)能力優(yōu)于其它評(píng)分GuoY,IntCardJ,2012卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)20HAS-BLED在中國(guó)人群中多種類型出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其它評(píng)分GuoY,etal.Scientificreport.2016大出血顱內(nèi)出血顱外出血HAS-BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscoreHAS-BLED在中國(guó)人群中多種類型出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其它21EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高?；颊咦罡咧?分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高

當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物12012ESC指南、加拿大房顫指南、房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)、2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南等多個(gè)指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大EuropeanHeartJournal2012-22DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23華法林抗凝管理華法林抗凝INR目標(biāo)值：2.0-3.0，靶目標(biāo)值2.51華法林治療窗窄，出血風(fēng)險(xiǎn)較ASA大，主要出血事件年發(fā)生率1.2%，嚴(yán)重腦出血事件0.1-0.6%2定期監(jiān)測(cè)INR值，初始階段7天，穩(wěn)定后每1個(gè)月復(fù)查1.JAmCollCardiol.

2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:690–8.2022/11/12華法林抗凝管理華法林抗凝INR目標(biāo)值：2.0-3.0，靶目標(biāo)24

2007年8月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，要求在警示信息中標(biāo)明CYP2C9和VKORC1遺傳差異可能影響其對(duì)該藥物的反應(yīng)。

并建議在使用華法林治療前進(jìn)行CYP2C9和VKORC1基因檢測(cè)FDA建議檢測(cè)CYP2C9和VKORC12007年8月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（C25華法林劑量估算網(wǎng)站

根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果和已有的華法林用藥指導(dǎo)方法，可以指導(dǎo)醫(yī)生正確給出華法林用藥劑量

華法林劑量估算網(wǎng)站www.warfarindosing.o26新型口服抗凝藥物的檢測(cè)：不需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)如何檢測(cè)達(dá)比加群抗凝作用？----APTT：谷濃度>2倍正常值，150mg>76秒，110mg>61秒

----IIa因子活性

如何檢測(cè)利伐沙班抗凝作用？----凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）----抗Xa因子活性：監(jiān)測(cè)利伐沙班血藥濃度（20–500

μg/l）新型口服抗凝藥物的檢測(cè)：不需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)如何檢測(cè)達(dá)比加群抗27

不檢測(cè)≠不調(diào)整劑量

達(dá)比加群：選擇合適的劑量EU

危險(xiǎn)因素包括：既往卒中,短暫腦缺血發(fā)作,或全身性栓塞左室射血分?jǐn)?shù)≤40有癥狀心衰≥NYHA2級(jí)年齡≥75歲年齡≥65歲且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血壓>50mL/min年齡<75歲卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估CrClEU的禁忌

(在美國(guó)，如果CrCL

15–30mL/min，<75mgBID)<30mL/min30–50mL/min150mg

BID110mg

BID高出血風(fēng)險(xiǎn)150mg

BID150mg

BID110mg

BID年齡75–80歲110mg

BID高出血風(fēng)險(xiǎn)年齡>80歲推薦劑量可考慮劑量2012歐洲說(shuō)明書(shū)高出血風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)下一張

不28腎臟功能影響NOAC的使用藥劑CrCl(ml/min)劑量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批準(zhǔn)達(dá)比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*<30未批準(zhǔn)HeidbuchelH等人Europace2013;15:625-651.CammAJ等人。Europace2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修訂版指南中推薦

110mgBID2

2129腎臟功能影響NOAC的使用藥劑CrCl(ml/min)劑量華法林相關(guān)出血：

--任意出血：13%-25.8%

--大出血:

1.3%-7.2%

--ICH:0.3%-2.5%NOAC與華法林出血“譜”不同：--更少致死性出血--更少出血性腦卒中--關(guān)注消化道出血患者特征及疾?。?-泌尿生殖系統(tǒng)、衰弱

--房顫vs.肺栓塞/DVTOAC相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)：變化GuoY,etal.PolArchMedWewn.2012GuoY,etal.HospPract(1995).2013Vanasscheetal,ThrombosisandHaemostasis,201484,540房顫患者，4781出血事件華法林相關(guān)出血：OAC相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)：變化GuoY,et30DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估31對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C），復(fù)查INR＜1.5；術(shù)后12～24小時(shí)重新開(kāi)始VKA治療

圍手術(shù)期終止華法林的時(shí)機(jī)對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用32建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：前三個(gè)月內(nèi)的栓塞中風(fēng)或全身栓塞事件機(jī)械二尖瓣機(jī)械主動(dòng)脈瓣和額外的卒中危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)很高（例如，CHADS2評(píng)分為5～6分，前12周發(fā)生過(guò)中風(fēng)或全身栓塞）前三個(gè)月內(nèi)有VTE近期冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（前12周）慢性抗凝中斷期間的先前血栓栓塞對(duì)于大多數(shù)其他患有心房顫動(dòng)的患者（尤其是較低的CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分患者），不建議使用橋接抗凝。建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：前三個(gè)月內(nèi)的33有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應(yīng)采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療如果患者采用UFH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前4～6小時(shí)停止UFH治療如果患者采用LMWH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前約24小時(shí)最后一次給藥如果患者采用LMWH作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后48～72小時(shí)開(kāi)始重新給藥對(duì)于有中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。有較低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者不需要接受橋接治療。需要接受牙科操作的VKA治療患者應(yīng)繼續(xù)VKA治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。「橋接」治療：有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓34

圍手術(shù)期終止

NOACs

的時(shí)機(jī)

圍手術(shù)期終止

NOACs

的時(shí)機(jī)35圍手術(shù)期術(shù)后恢復(fù)使用NOACs的時(shí)機(jī)圍手術(shù)期術(shù)后恢復(fù)使用NOACs的時(shí)機(jī)36DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估37華法林出血時(shí)的處理流程2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停用華法林肌肉注射維生素K1（5mg）輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR病情穩(wěn)定后需要重新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性注：維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而口服維生素K1的起效較慢。當(dāng)需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素K1后繼續(xù)應(yīng)用華法林治療時(shí)，可以給予肝素直到維生素K1的作用消失，患者恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)2338華法林出血時(shí)的處理流程2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)NOACs：停藥是最好的拮抗維生素K解毒劑后逆轉(zhuǎn)速率：24小時(shí)中止VKA中止單獨(dú)VKA治療：36–42小時(shí)上次劑量之后NOACs的影響達(dá)比加群：上次劑量后半衰期：12-17小時(shí)利伐沙班：上次劑量后半衰期：5-9小時(shí)（年輕人）/11-13小時(shí)（老年人）+PCCPCC逆轉(zhuǎn)速率

~6小時(shí)Heidbuchel

H

et

al.

Eur

Heart

J

2013;34:2094–2106.048361224上次劑量的時(shí)間+PCC半衰期后中止VKA

+維生素

K時(shí)間

(時(shí))2539NOACs：停藥是最好的拮抗維生素K解毒劑后中止VKA中止NOAC出血的應(yīng)對(duì)（EHRA推薦)aPCC=活化凝血酶原復(fù)合濃縮物;EHRA=歐洲心律協(xié)會(huì);FFP=新鮮冰凍血漿;IU=國(guó)際單位;PCC=凝血酶原復(fù)合濃縮物;RBC=紅細(xì)胞;rFVIIa=重組因子VIIa;改編自HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–5140延遲或停用下次用藥再次考慮合并藥物考慮PCC25U/kg;

必要時(shí)重復(fù)1×/2次aPCC50IU/kg;

最高200IU/kg/dayrFVIIa90μg/kg支持措施：機(jī)械壓迫外科止血液體替代(需要時(shí)用膠體液)需要時(shí)RBC輸注FFP(血漿擴(kuò)容)輸注血小板

(如果血小板低于60×109/L)額外的僅適用于達(dá)比加群：保持足夠尿量可以考慮透析輕微出血中到重度出血危及生命的出血+NOAC出血+NOAC出血的應(yīng)對(duì)（EHRA推薦)aPCC=活化凝血酶40出血風(fēng)險(xiǎn)管理：消化道出血風(fēng)險(xiǎn)

消化道出血常提示消化道疾病消化道出血預(yù)防--質(zhì)子泵抑制劑：上消化道出血--HP篩查：80歲以上患者H.pylori感染率達(dá)80%--必要時(shí)消化道內(nèi)鏡檢查GIB發(fā)生率:1.88-3.36/100患者年EllisMH,etal.EuroJInterMed,2016.June消化道出血風(fēng)險(xiǎn)：高齡，既往合并胃潰瘍，合并阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)管理：消化道出血風(fēng)險(xiǎn)消化道出血常提示消化道疾病G41TriageofGIBleedinginPatientsTakingNOACs:PointstoConsiderNOAC消化道出血處理判斷出血程度及部位血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

---癥狀---生命體征---血紅蛋白、紅細(xì)胞比積尋找出血誘因預(yù)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間及變化什么時(shí)候服用最后一劑NOAC患者肝腎功能如何？預(yù)計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)變化對(duì)癥止血支持治療消化道處理？--內(nèi)鏡重啟抗凝治療123456TriageofGIBleedinginPatie42出血風(fēng)險(xiǎn)管理：腦微出血CharidimouA，etal.Neurology.2017Nov81552房顫缺血性腦卒中，長(zhǎng)期OAC治療，超過(guò)6個(gè)月隨訪30%存在腦微出血，7%具有≥5個(gè)微出血灶微出血灶增加3倍出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥5個(gè)微出血灶增加5.5倍出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)≥5個(gè)微出血灶出血性腦卒中年發(fā)生率：2.48%出血風(fēng)險(xiǎn)管理：腦微出血CharidimouA，etal.43CharidimouA,etal.JNeurologicalSciences.2017,15July出血風(fēng)險(xiǎn)管理：超過(guò)5個(gè)腦微出血，考慮LAAOCharidimouA,etal.JNeurol44

出血后如何抗凝管理出血后如何抗凝管理45建議Ⅱa類:對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者,如具有下列情況之一:不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療;長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED評(píng)分≥3;可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(證據(jù)級(jí)別B)。

術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征,以便除外左心耳結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者。建議Ⅱa類:46謝謝，敬請(qǐng)批評(píng)指正！謝謝，敬請(qǐng)批評(píng)指正！47不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)48DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估49證據(jù)基礎(chǔ)：

歷時(shí)21年，35項(xiàng)RCT，超過(guò)225,000例患者數(shù)據(jù)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的DAPT時(shí)長(zhǎng)發(fā)表的年份圓的大小代表樣本的大小圓周顏色代表研究對(duì)象人群的類型置入支架時(shí)有多種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一級(jí)預(yù)防圖例2千人5千人1萬(wàn)人2萬(wàn)人RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療證據(jù)基礎(chǔ)：

歷時(shí)21年，35項(xiàng)RCT，超過(guò)225,000例患50DAPT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)becausecontinuedantiplatelettherapyisalsoassociatedwithincreasedbleedingrisk,itisnecessarytoweighthisriskagainstthepotentialbenefit.由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此有必要將這一風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益進(jìn)行比較1獲益1風(fēng)險(xiǎn)1在PLATO研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛90mg治療12個(gè)月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（WebAddenda）WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低自發(fā)心梗增加出血DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征DAPT的獲益和風(fēng)險(xiǎn)becausecontinuedan51指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗療程ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT評(píng)分DAPT評(píng)分冠脈支架置入后DAPT持續(xù)治療12個(gè)月無(wú)事件后評(píng)估時(shí)間分值計(jì)算分值范圍評(píng)估的雙抗療程短期DAPT（3-6個(gè)月）vs.標(biāo)準(zhǔn)/長(zhǎng)期DAPT（12-24個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)DAPT（12個(gè)月）vs.長(zhǎng)期DAPT（30個(gè)月）HBWBC年齡CrCI出血史對(duì)應(yīng)分值年齡吸煙糖尿病心梗發(fā)病PCI史或心梗史紫杉醇藥物洗脫支架支架直徑<3mmCHF或LVEF<30%靜脈支架0~100分-2~10分進(jìn)行決策的閾值建議分值≥25→短期DAPT分值<25→標(biāo)準(zhǔn)/長(zhǎng)期DAPT分值≥2→長(zhǎng)期DAPT分值<2→標(biāo)準(zhǔn)DAPT計(jì)算器DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；HB：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)52不同診斷、不同治療患者的DAPT方案圖ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419SCADACS無(wú)DAPT指征，除非伴隨或之前存在DAPT指征高出血風(fēng)險(xiǎn)否是或12個(gè)月DAPT推薦等級(jí)I

A或6個(gè)月DAPT推薦等級(jí)IIa

C或DAPT>12個(gè)月推薦等級(jí)IIb

CSCAD藥物治療高出血風(fēng)險(xiǎn)否是12個(gè)月DAPT推薦等級(jí)I

A≥1個(gè)月DAPT推薦等級(jí)IIa

C或或DAPT>12個(gè)月推薦等級(jí)IIb

B無(wú)DAPT指征，除非伴隨或之前存在DAPT指征DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；SCAD：穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病；ACS：急性冠脈綜合征；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；DCB：藥物涂層球囊SCADACS不同診斷、不同治療患者的DAPT方案圖Valgimigli53支架相關(guān)再發(fā)缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征之前足量抗血小板治療情況下發(fā)生過(guò)支架血栓僅存的一支通暢冠脈血管置入支架彌漫性多支血管病變，尤其是糖尿病患者中置入至少3個(gè)支架慢性腎臟疾?。ㄈ鐑?nèi)生肌酐清除率<60ml/min）治療至少3個(gè)病變分叉病變置入兩個(gè)支架總支架長(zhǎng)度>60mm慢性完全性閉塞病變（CTO）的治療ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419支架相關(guān)再發(fā)缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)特征之前足量抗血小板治療情況下發(fā)54DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估55接受擇期手術(shù)患者停用DAPT和恢復(fù)DAPT時(shí)間ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療外科術(shù)前停用P2Y12抑制劑，替格瑞洛應(yīng)在術(shù)前至少3天停用，氯吡格雷應(yīng)在術(shù)前至少5天停用，普拉格雷應(yīng)在術(shù)前至少7天停用IIaB替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷2阿司匹林1停用P2Y12抑制劑的最少天數(shù)手術(shù)后天數(shù)預(yù)期平均血小板功能恢復(fù)時(shí)間1決定停用阿司匹林時(shí)應(yīng)考慮到外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體差異2不需要口服抗凝藥的患者中氯吡格雷替格瑞洛STOPSTOPSTOP氯吡格雷接受擇期手術(shù)患者停用DAPT和恢復(fù)DAPT時(shí)間Valgimi56DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估57指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦*雖然使用PPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝拉唑的藥物相互作用傾向最低ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推薦如果術(shù)者是經(jīng)橈動(dòng)脈的專業(yè)術(shù)者，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg推薦DAPT治療聯(lián)用PPI*不推薦擇期支架置入前后常規(guī)行血小板功能檢查來(lái)調(diào)整抗血小板治療從IIa類提升為I類推薦DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；PPI：質(zhì)子泵抑制劑指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦*雖然使用PPI不增加心血管58DAPT+/-OAC治療期間的出血管理輕微出血任何無(wú)需藥物干預(yù)或進(jìn)一步評(píng)估的出血如：皮膚淤血或瘀斑、患者自行處理的鼻出血、非常小的結(jié)膜出血持續(xù)DAPT治療ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物考慮持續(xù)OAC或隔次用藥讓患者放心識(shí)別可能的預(yù)防策略并與患者討論告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT+/-OAC治療期間的出血管理輕微出血如：皮膚淤血或59DAPT+/-OAC治療期間的出血管理小出血任何需要醫(yī)療照顧但無(wú)需住院的出血如：無(wú)法自我解決的鼻出血、中度結(jié)膜出血、無(wú)明顯失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、輕微咳血持續(xù)DAPT治療考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NOAC：新型口服康寧血藥物識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療如果之前未使用PPI，加用PPI告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非極高危血栓風(fēng)險(xiǎn)如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療。考慮Vit.K拮抗劑目標(biāo)INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯(lián)治療者考慮改為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC使用雙聯(lián)治療者，考慮停用抗血小板治療DAPT+/-OAC治療期間的出血管理小出血如：無(wú)法自我解決60DAPT+/-OAC治療期間的出血管理中度出血任何出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失>3g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不會(huì)快速進(jìn)展如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血使用SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí)ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；SAPT：?jiǎn)嗡幙寡“逯委?；PPI：質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC發(fā)生胃腸道出血時(shí)考慮靜脈滴注PPI識(shí)別與出血相關(guān)的并發(fā)癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進(jìn)行可能的治療告訴患者藥物依從性的重要意義DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT+/-OAC治療期間的出血管理中度出血如：泌尿生殖道61DAPT+/-OAC治療期間的出血管理危及生命的出血嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中嚴(yán)重出血任何嚴(yán)重的活動(dòng)性出血致患者生命立即處于危險(xiǎn)中如：嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明顯泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道或上/下消化道出血，活動(dòng)性顱內(nèi)，脊髓或眼內(nèi)出血，或?qū)е卵簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的任何出血立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑低血壓時(shí)給予補(bǔ)液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源考慮停用DAPT，繼續(xù)SAPT，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中治療后持續(xù)出血或無(wú)法治療時(shí)，考慮停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中再次啟動(dòng)DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí)考慮停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑直至出血控制，除非血栓風(fēng)險(xiǎn)巨大（如二尖瓣機(jī)械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）如果有臨床指征一周內(nèi)再啟動(dòng)治療。考慮Vit.K拮抗劑目標(biāo)INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機(jī)械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯(lián)治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯(lián)治療，患者使用雙聯(lián)治療時(shí)，如果認(rèn)為安全可考慮停用抗血小板治療發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI血紅蛋白<7.8g/dl時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞考慮輸注血小板如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理圖例DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；OAC：口服抗凝血藥物；SADP：?jiǎn)嗡幙寡“逯委?；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；NOAC：新型抗凝血藥物DAPT+/-OAC治療期間的出血管理危及生命的出血嚴(yán)重出血62DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估63血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵卒中風(fēng)險(xiǎn)AFIInvestigators(1994)SPAFinvestigators(1999)CHADS2(2001)Framingham(2003)NICEguidelines(2006)EighthACCPguidelines(2008)CHA2DS2-VASc(2010)]血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵卒中風(fēng)險(xiǎn)64非瓣膜性房顫，有中風(fēng)或TIA，或CHA2DS2-VAScscore≥2,口服抗凝劑(ClassI).

非瓣膜房顫，CHA2DS2-VASc=0,無(wú)需抗凝(ClassIIa).

非瓣膜房顫，CHA2DS2-VASc=1，不給予抗凝治療，口服抗凝劑或阿司匹林(ClassIIb).肥厚性心肌病合并房顫，均給予口服抗凝劑，無(wú)需考慮CHA2DS2-VASc評(píng)分(ClassI).

2014AHA/ACC/HRS指南非瓣膜性房顫，有中風(fēng)或TIA，或CHA2DS2-VAScs65DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估66卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)mOBRI(1998)Kuijer's(1999)HEMORR2HAGES(2006)Shireman's(2006)RIETE(2008)HAS-BLED(2010)ATRIA(2011)HAS-BLED包含最常見(jiàn)的臨床出血危險(xiǎn)因素，在多個(gè)不同種族大樣本人群中驗(yàn)證，預(yù)測(cè)出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)能力優(yōu)于其它評(píng)分GuoY,IntCardJ,2012卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是房顫抗栓管理的關(guān)67HAS-BLED在中國(guó)人群中多種類型出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其它評(píng)分GuoY,etal.Scientificreport.2016大出血顱內(nèi)出血顱外出血HAS-BLEDHEMORR2HAGESATRIAORBITORBIShiremanESCbleedingscoreHAS-BLED在中國(guó)人群中多種類型出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力優(yōu)于其它68EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高危患者最高值9分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高

當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物12012ESC指南、加拿大房顫指南、房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)、2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南等多個(gè)指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大EuropeanHeartJournal2012-69DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估70華法林抗凝管理華法林抗凝INR目標(biāo)值：2.0-3.0，靶目標(biāo)值2.51華法林治療窗窄，出血風(fēng)險(xiǎn)較ASA大，主要出血事件年發(fā)生率1.2%，嚴(yán)重腦出血事件0.1-0.6%2定期監(jiān)測(cè)INR值，初始階段7天，穩(wěn)定后每1個(gè)月復(fù)查1.JAmCollCardiol.

2011;57:e101-98.2.JAMA.2005;293:690–8.2022/11/12華法林抗凝管理華法林抗凝INR目標(biāo)值：2.0-3.0，靶目標(biāo)71

2007年8月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，要求在警示信息中標(biāo)明CYP2C9和VKORC1遺傳差異可能影響其對(duì)該藥物的反應(yīng)。

并建議在使用華法林治療前進(jìn)行CYP2C9和VKORC1基因檢測(cè)FDA建議檢測(cè)CYP2C9和VKORC12007年8月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（C72華法林劑量估算網(wǎng)站

根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果和已有的華法林用藥指導(dǎo)方法，可以指導(dǎo)醫(yī)生正確給出華法林用藥劑量

華法林劑量估算網(wǎng)站www.warfarindosing.o73新型口服抗凝藥物的檢測(cè)：不需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)如何檢測(cè)達(dá)比加群抗凝作用？----APTT：谷濃度>2倍正常值，150mg>76秒，110mg>61秒

----IIa因子活性

如何檢測(cè)利伐沙班抗凝作用？----凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）----抗Xa因子活性：監(jiān)測(cè)利伐沙班血藥濃度（20–500

μg/l）新型口服抗凝藥物的檢測(cè)：不需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)如何檢測(cè)達(dá)比加群抗74

不檢測(cè)≠不調(diào)整劑量

達(dá)比加群：選擇合適的劑量EU

危險(xiǎn)因素包括：既往卒中,短暫腦缺血發(fā)作,或全身性栓塞左室射血分?jǐn)?shù)≤40有癥狀心衰≥NYHA2級(jí)年齡≥75歲年齡≥65歲且伴如下疾病:糖尿病,冠心病,或高血壓>50mL/min年齡<75歲卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者評(píng)估CrClEU的禁忌

(在美國(guó)，如果CrCL

15–30mL/min，<75mgBID)<30mL/min30–50mL/min150mg

BID110mg

BID高出血風(fēng)險(xiǎn)150mg

BID150mg

BID110mg

BID年齡75–80歲110mg

BID高出血風(fēng)險(xiǎn)年齡>80歲推薦劑量可考慮劑量2012歐洲說(shuō)明書(shū)高出血風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)下一張

不75腎臟功能影響NOAC的使用藥劑CrCl(ml/min)劑量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批準(zhǔn)達(dá)比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*<30未批準(zhǔn)HeidbuchelH等人Europace2013;15:625-651.CammAJ等人。Europace2012;14:1385-1413.*如果病人是“出血高危”在修訂版指南中推薦

110mgBID2

2176腎臟功能影響NOAC的使用藥劑CrCl(ml/min)劑量華法林相關(guān)出血：

--任意出血：13%-25.8%

--大出血:

1.3%-7.2%

--ICH:0.3%-2.5%NOAC與華法林出血“譜”不同：--更少致死性出血--更少出血性腦卒中--關(guān)注消化道出血患者特征及疾?。?-泌尿生殖系統(tǒng)、衰弱

--房顫vs.肺栓塞/DVTOAC相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)：變化GuoY,etal.PolArchMedWewn.2012GuoY,etal.HospPract(1995).2013Vanasscheetal,ThrombosisandHaemostasis,201484,540房顫患者，4781出血事件華法林相關(guān)出血：OAC相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)：變化GuoY,et77DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的DAPT管理降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的策略及出血后的處理房顫抗凝的必要性評(píng)估房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫抗凝策略選擇圍手術(shù)期抗凝方案的調(diào)整出血患者的抗凝策略調(diào)整消化道出血腦出血DAPT獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估78對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C），復(fù)查INR＜1.5；術(shù)后12～24小時(shí)重新開(kāi)始VKA治療

圍手術(shù)期終止華法林的時(shí)機(jī)對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用79建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：前三個(gè)月內(nèi)的栓塞中風(fēng)或全身栓塞事件機(jī)械二尖瓣機(jī)械主動(dòng)脈瓣和額外的卒中危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)很高（例如，CHADS2評(píng)分為5～6分，前12周發(fā)生過(guò)中風(fēng)或全身栓塞）前三個(gè)月內(nèi)有VTE近期冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（前12周）慢性抗凝中斷期間的先前血栓栓塞對(duì)于大多數(shù)其他患有心房顫動(dòng)的患者（尤其是較低的CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分患者），不建議使用橋接抗凝。建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：前三個(gè)月內(nèi)的80有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應(yīng)采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療如果患者采用UFH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前4～6小時(shí)停止UFH治療如果患者采用LMWH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前約24小時(shí)最后一次給藥如果患者采用LMWH作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后48～72小時(shí)開(kāi)始重新給藥對(duì)于有中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者，應(yīng)