三級醫(yī)院評審制度目錄第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（★重點(diǎn)）完成各級人員晉升考評內(nèi)容（完成。定，有人員服務(wù)登記記錄。流程；急診與住（急診科）離者。特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性）6.服務(wù)流程。四、應(yīng)急管理（★重點(diǎn)）能和承擔(dān)的任務(wù)。完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，各類應(yīng)急預(yù)案、組織機(jī)構(gòu)、工作流程（有）長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。有組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)（記錄，組織考核（ICU五、臨床醫(yī)學(xué)教育支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）培訓(xùn)條件及資金支持。理、質(zhì)量監(jiān)督。有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、六、科研及其成果推廣有科研工作管理制度。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。有研工作進(jìn)行管理。5料。在評審期內(nèi)科研課題立項(xiàng)（主持人為本單位12（急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時服務(wù)。急診醫(yī)師、急診護(hù)士配臵滿足急診工具備獨(dú)立搶救工作能力。（★重點(diǎn)）有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患120建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。有重點(diǎn)病種患者緊急會診大規(guī)模搶救工作流程。相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)選擇適宜時機(jī)。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。關(guān)制度并落實(shí)。六、患者的合法權(quán)益有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時，能提應(yīng)向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。對（有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審簽署知情同意書。有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。七、投訴與管理有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)隊(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次。第三章醫(yī)院安全一、確立查對制度，識別患者身份對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作（★重點(diǎn)。有標(biāo)本采集、（禁止僅。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相ICU二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程五、特殊藥物的管理，提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性貯存方法的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師（或處方）有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對程序≥90%。六、臨床有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。醫(yī)技部（（★重點(diǎn)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報(bào)告≥10100%（放在C的要求過高）度。嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。定期分析安全信息。對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（要求醫(yī)院完善相關(guān)工作，而非要求完全對照）各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）（急診室、手術(shù)室、）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。有主管職能部門監(jiān)管。有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范務(wù)。為實(shí)施≥90%。有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)院領(lǐng)根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。有指閱使用。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全（請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（★重點(diǎn)）有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人目錄。有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評（★重點(diǎn)）四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)并履行相應(yīng)的職責(zé)。有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。要內(nèi)容。臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時監(jiān)測。有對執(zhí)行程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)30圍的規(guī)定與程序。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。對實(shí)施種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式關(guān)培訓(xùn)。有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?？咕幬锸褂梅稀犊咕幱心c道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制。有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥學(xué)部門能藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動。并落實(shí)。住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。建立醫(yī)師外出會診管理檔案。的程序，并執(zhí)行。有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求并落實(shí)。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（科研需要書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄?；颊叱鲈盒〗Y(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單100%對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（重點(diǎn)）3030設(shè)與管理指南（試行109.110.111.（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。有明112.113.114.24115.116.117.（★重點(diǎn)）有適用的各（★重點(diǎn)）118.（★重點(diǎn)119.100%120.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流121.122.123.124.麻醉單上得到充分體現(xiàn)。125.126.（★重點(diǎn)）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與（★）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。127.128.征。有麻醉科與輸血科溝通的流程。有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。129.130.131.132.133.ICU專134.（含搶救135.136137.間原則上不超過72小時的要求。138.有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)139.140.）與規(guī)范。明確界定急診科、141.急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有