眩暈和眩暈的鑒別診斷

江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

顧錫鎮(zhèn)21002911/15/20221一、概念頭暈則缺乏這種物體旋轉(zhuǎn)的感覺(jué)，而患者經(jīng)常主訴是頭昏眼花、頭重腳輕，身體飄浮，行走搖晃等。其實(shí)這種感覺(jué)多半自來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，或者是一種心理障礙，并非真正的眩暈?；蚍Q之為假性眩暈。11/15/20222眩暈是患者對(duì)空間定向感覺(jué)的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，患者自覺(jué)周?chē)矬w旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動(dòng)，或者覺(jué)得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃或上升下降，或左右搖晃，客觀表現(xiàn)有平衡的障礙。包括：①眩暈是一種主觀感覺(jué)；②是人體與周?chē)h(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層高級(jí)中樞的反映失真。11/15/20223眼性眩暈:多見(jiàn)于眼肌麻痹的患者，伴有復(fù)視，若單眼視物時(shí)，眩暈即可消失，閉目時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)眩暈。姿勢(shì)感覺(jué)性眩暈：見(jiàn)于后束病變的患者，有深層感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)。

由于視覺(jué)及本體覺(jué)感受系統(tǒng)對(duì)于位向感受僅有輔助作用，所以在前庭系統(tǒng)完好的情況下，以上兩種眩暈不明顯。前庭系統(tǒng)性眩暈：由于前庭系統(tǒng)是人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，因此該系統(tǒng)的病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。11/15/20225前庭系統(tǒng)性眩暈又可分為：

中樞性眩暈周?chē)匝瀮纱箢愔車(chē)匝炓部煞譃?

迷路內(nèi)病變迷路外病變引起者而且還可分為:

伴有耳蝸障礙不伴有耳蝸障礙者11/15/20226周?chē)匝?/p>

此種眩暈常常成發(fā)作性,起病急,眩暈突然發(fā)生,而且程度很重。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短,數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天?；颊哂X(jué)得周?chē)矬w繞著自身旋轉(zhuǎn),或覺(jué)自身向上、向下、左、右搖晃,出現(xiàn)一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)?；颊邽榱朔€(wěn)定自己不致摔倒常常牢牢抓住周?chē)矬w。如果此時(shí)患者還能行走的話,則顯著地偏向一側(cè),有時(shí)可突然傾倒。11/15/20227發(fā)作過(guò)程中，意識(shí)清楚，常常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。常伴有耳鳴或耳聾?？陀^檢查可見(jiàn)有水平性或水平兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，而且眼震的程度與眩暈的程度一致，前庭功能試驗(yàn)均無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱；平衡試驗(yàn)出現(xiàn)傾倒，即Romberg氏征陽(yáng)性，且傾倒方向與眼震慢相方向一致。11/15/20228中樞性眩暈

眩暈感較輕，?？扇淌?。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周、數(shù)月。甚至與原發(fā)病同始終?；颊咦杂X(jué)周?chē)矬w向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，“頭重腳輕”，有如酒醉之感，多有意識(shí)障礙，甚則昏迷。自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀很少出現(xiàn)，或很輕，不明顯。常不伴有耳蝸癥狀，如果前庭和耳蝸的功能均受累，則常伴有腦干中其它神經(jīng)受累的表現(xiàn)。11/15/202210三、引起眩暈的常見(jiàn)疾?。ㄒ唬┟滥釥柌。ǘ╂i骨下動(dòng)脈盜血綜合征（三）椎－基底動(dòng)脈供血不足（四）多發(fā)性硬化癥（五）小腦橋腦角腫瘤（六）第四腦室腫瘤（七）良性陣發(fā)性位置性眩暈（八）眩暈性癲癎11/15/202212美尼爾病病因不詳，學(xué)說(shuō)較多：①末梢血液循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)；②水、鈉代謝障礙學(xué)說(shuō)；③病毒感染學(xué)說(shuō)；④自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說(shuō)；⑤變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)。本病多發(fā)生于青壯年（20～40歲）,老年少見(jiàn),小孩及20歲以下者罕見(jiàn),男性多于女性。11/15/202214美尼爾病臨床表現(xiàn)為：①反復(fù)發(fā)作的眩暈：呈旋轉(zhuǎn)性，睜眼時(shí)感到周?chē)h(huán)境或物件在轉(zhuǎn)動(dòng)搖晃，閉眼時(shí)則覺(jué)自身在轉(zhuǎn)動(dòng)，病人常因此不能站立和走路，行走時(shí)向一側(cè)傾跌，發(fā)作期間轉(zhuǎn)頭或睜眼均使眩暈加重，故患者常閉目靜臥。少數(shù)人有頭沉、耳脹或壓迫感等先兆。②眼球震顫：可出現(xiàn)短暫的水平性震顫，有時(shí)呈輕度水平和旋轉(zhuǎn)混合性眼震。11/15/202215③耳蝸癥狀：耳鳴、耳聾。耳鳴多為持續(xù)性高音調(diào)性，以“呼呼聲”為背景，混有尖銳的尖叫聲和機(jī)器聲。耳聾為神經(jīng)性耳聾，約有半數(shù)人在本病發(fā)生前即出現(xiàn)，而每次眩暈發(fā)作都使聽(tīng)力進(jìn)一步減退，呈階梯式逐步加重。在發(fā)作期檢查可發(fā)現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)性耳聾,Rinne氏試驗(yàn)陰性，骨導(dǎo)偏向患側(cè)。11/15/202216④自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀：伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、腰痛、腹瀉及腹部不適。⑤持續(xù)時(shí)間：每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)，很少短于10分鐘或超過(guò)12小時(shí)。如由明顯的內(nèi)耳疾?。ㄑ装Y、動(dòng)脈硬化、出血等）所產(chǎn)生的類似內(nèi)耳眩暈癥的臨床表現(xiàn)，稱為美尼爾綜合征。11/15/202217

椎-基底動(dòng)脈供血不足

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血液主要供應(yīng)延髓、橋腦、中腦、間腦、內(nèi)耳、枕葉、顳葉底面前庭系統(tǒng)，因此，該系統(tǒng)的缺血性病變必然導(dǎo)致眩暈。臨床特點(diǎn)：①眩暈多發(fā)生于50歲以上有高血壓及動(dòng)脈硬化的病人，突然出現(xiàn)眩暈，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性，有站立不穩(wěn)、地面移動(dòng)或傾斜等感覺(jué)。

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⑤自主神經(jīng)功能失調(diào)惡心、嘔吐、出冷汗等。⑥意識(shí)障礙有的患者在改變體位時(shí)（如站立或行走時(shí)）突然跌倒，并無(wú)先兆，不伴有意識(shí)障礙，這是因?yàn)殄F體交叉區(qū)缺血，導(dǎo)致一時(shí)性四肢肌張力消失所致。如果腦干缺血累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)時(shí)，會(huì)發(fā)生暈厥，甚至昏迷。如果缺血影響到顳葉時(shí)，患者可有短暫的遺忘癥或意識(shí)朦朧狀態(tài)。

11/15/202220⑦腦干定位征球麻痹、交叉性癱瘓或四肢癱、面部和肢體的麻木或感覺(jué)減退、眼肌力弱、復(fù)視等。⑧實(shí)驗(yàn)室檢查頸椎X線正側(cè)位片可見(jiàn)各種改變：頸椎關(guān)節(jié)增生，錐體前后緣變尖,骨刺形成,椎間盤(pán)變性。頸椎CT、MRI也有相應(yīng)改變。TCD檢查多數(shù)提示椎-基底動(dòng)脈供血不足。11/15/202221多發(fā)性硬化癥

約1/3的病人有眩暈，其中部分為首發(fā)癥狀，是一種突然的、嚴(yán)重的、旋轉(zhuǎn)性眩暈，被動(dòng)及主動(dòng)轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈加重。造成眩暈的原因，一般認(rèn)為是腦干和小腦內(nèi)的髓鞘脫失區(qū)或硬化斑損害了前庭核或與前庭有聯(lián)系的結(jié)構(gòu)所致。伴有惡心、嘔吐,耳鳴及耳聾少見(jiàn),眼球震顫多見(jiàn),多為水平性或垂直性。11/15/202223根據(jù)癥狀及體征比較分散，病程中有多次緩解和復(fù)發(fā)，常有視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其它顱神經(jīng)及大腦半球損害。各種誘發(fā)電位（腦干、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、體感）及CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶；腦脊液檢查可見(jiàn)γ－球蛋白增高、有寡克隆帶等。有多次緩解與復(fù)發(fā)的病史特征。11/15/202224聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤多見(jiàn)于中年人,因生長(zhǎng)緩慢,患側(cè)前庭功能障礙常由對(duì)側(cè)前庭所代償，因此眩暈并不明顯。開(kāi)始最常見(jiàn)的是高頻音調(diào)的耳鳴,似蟬鳴樣,或似竹笛聲,初為陣發(fā)性,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)眩暈,并有聽(tīng)力減退、有V、VII、IX、X對(duì)顱神經(jīng)麻痹（患側(cè)鼻唇溝變淺、舌前2/3味覺(jué)輕度減退、聲音嘶啞、吞咽困難、提肩力弱等）、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等,病側(cè)角膜反射損害常為早期表現(xiàn)。11/15/202226晚期因腫瘤對(duì)腦干和小腦的壓迫加重;使得導(dǎo)水管、第四腦室受壓變形而出現(xiàn)梗阻性腦積水;表現(xiàn)出程度不同的顱內(nèi)壓增高癥狀。耳科檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病側(cè)有神經(jīng)性耳聾及前庭功能減弱的表現(xiàn)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可有患側(cè)V波潛伏期延長(zhǎng)等各種異常;腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白質(zhì)增高;頭顱平片檢查可見(jiàn)病側(cè)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大或同時(shí)有骨質(zhì)破壞;頭顱CT、MRI檢查可見(jiàn)小腦橋腦角處占位性病變。11/15/202227第四腦室腫瘤

由于腫瘤壓迫第四腦室底部，刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核，?？梢饎×已?、嘔吐，尤其在第四腦室有可活動(dòng)性腫瘤（如囊腫），當(dāng)病人轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)可因突然閉塞腦脊液循環(huán)而發(fā)生嚴(yán)重眩暈，伴嘔吐及劇烈頭痛，甚至意識(shí)障礙，稱Brun綜合征。11/15/202228③若在上呼吸道感染前有旋轉(zhuǎn)性眩暈伴隨或不伴隨惡心、嘔吐，則提示病毒性迷路炎；④可有頭部外傷史；⑤眩暈在開(kāi)始發(fā)作時(shí)較重，而發(fā)作歷時(shí)數(shù)小時(shí)后逐漸減輕；⑥頭部或身體不改變位置可無(wú)眩暈發(fā)作；11/15/202230

⑦用誘發(fā)試驗(yàn)（使患者從坐位急速躺下，將頭向檢查臺(tái)緣下傾45°，側(cè)傾45°;或讓病人取坐位頭向后傾30°，并向一側(cè)轉(zhuǎn)30°,約經(jīng)3～6秒）可引起垂直-旋轉(zhuǎn)性良性位置性陣發(fā)眼震；⑧當(dāng)頭位處于促發(fā)眩暈的位置后，經(jīng)過(guò)一定潛伏期才出現(xiàn)眩暈癥狀；11/15/202231⑨眼震和眩暈都有適應(yīng)現(xiàn)象，連續(xù)重復(fù)上述操作3~4次后，復(fù)發(fā)誘發(fā)試驗(yàn)可使癥狀不再發(fā)生。但休息后予同樣操作，癥狀又可重現(xiàn)。⑩癥狀在幾天或幾個(gè)月中周期復(fù)發(fā)。11/15/202232前庭周?chē)圆∽兒椭袠行圆∽円鸬奈恢眯匝炃巴ブ車(chē)圆∽冎饕?jiàn)于內(nèi)耳的耳石病變，或由于外傷、感染、血管閉塞，使前庭器官發(fā)生萎縮，通常是在患耳最低位時(shí)，經(jīng)數(shù)秒的潛伏期后發(fā)生中等程度的眩暈、惡心、極少有嘔吐，眼球震顫也需要5秒左右的潛伏期才出現(xiàn)，主要是旋轉(zhuǎn)性，或水平性及旋轉(zhuǎn)性。眩暈和眼震都僅有數(shù)秒時(shí)間，在重復(fù)誘發(fā)位置時(shí)，眼震反應(yīng)及眩暈均迅速減弱。11/15/202233前庭中樞性病變主要見(jiàn)于后顱凹的病變，如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎影響腦脊液循環(huán)?；蜃祫?dòng)脈在頭位改變時(shí)出現(xiàn)供血不全。臨床表現(xiàn)在很多方向上頭位置變化時(shí)，都可以引起眩暈及眼球震顫的發(fā)生。起病迅速，沒(méi)有潛伏期，重復(fù)試驗(yàn)沒(méi)有疲勞現(xiàn)象。眼球震顫的形式也不一樣。

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眩暈性癲癎

前庭系統(tǒng)的皮層中樞在顳上回后部或顳頂交界處、島葉，這些區(qū)域的病變（腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、梗死、外傷性疤痕）均可刺激皮層而發(fā)生眩暈，病人覺(jué)嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)感，或覺(jué)外界環(huán)境向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，伴有惡心，可有眼球震顫。有些在眩暈前或隨之可見(jiàn)一側(cè)耳鳴及對(duì)側(cè)感覺(jué)異常。眩暈可為發(fā)作的先兆，時(shí)間很短，一般僅數(shù)秒鐘，如放電擴(kuò)散到其它區(qū)域，則隨后出現(xiàn)顳葉癲癎的其它癥狀，或出現(xiàn)全身大發(fā)作。少數(shù)人以眩暈為唯一表現(xiàn)，又稱癲癎流產(chǎn)性發(fā)作。腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)棘、尖波及陣發(fā)性異常。11/15/202235藥物中毒

許多藥物可以損害第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)，從而引起眩暈。如鏈霉素、慶大霉素、新霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素B、奎寧、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平、水楊酸鈉、口服避孕藥、乙醇、尼可丁等。11/15/202236頭部外傷性眩暈

很多頭部外傷患者于外傷后立即出現(xiàn)眩暈。如沒(méi)有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，則表明為顳骨骨折損傷了前庭器。癥狀也可能在外傷后數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)，此可能系外傷導(dǎo)致迷路出血或發(fā)生了漿液性迷路炎?；蚴前l(fā)生了耳蝸?lái)斀Y(jié)石，此結(jié)石中患者頭部處于某種位置時(shí)便刺激起眩暈癥狀。本病多數(shù)預(yù)后良好。但也有經(jīng)久不愈者。11/15/202237前庭神經(jīng)元炎

是指前庭神經(jīng)元（自前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)結(jié)直到前庭神經(jīng)末梢）的病變。主要見(jiàn)于年輕人，病前常有發(fā)熱或上呼吸道感染（如感冒、扁桃體炎、鼻竇炎等）或胃腸道感染史。臨床特征為急性起病的眩暈發(fā)作，甚則跌到，患者不敢睜眼，閉目臥床，伴惡心、嘔吐，不能活動(dòng)，活動(dòng)則惡心、嘔吐加重。但無(wú)耳鳴及耳聾，少數(shù)病人有數(shù)小時(shí)至數(shù)天的“頭重腳輕”或“不穩(wěn)”的前驅(qū)期。11/15/202238變溫試驗(yàn)有一側(cè)前庭神經(jīng)麻痹，有向?qū)?cè)快速水平旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。本病眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常發(fā)作2～3天后癥狀減輕，也可持續(xù)6周之久。11/15/202239迷路周?chē)?/p>

為骨迷路周?chē)男》坑醒装Y刺激了膜迷路，發(fā)生輕度眩暈、眼球震顫、或乳突部疼痛，也可能有嘔吐和患側(cè)面肌力弱。前庭功能正常。11/15/202240局限性迷路炎

多起于慢性化膿性中耳炎及乳突炎，最常見(jiàn)的是膽脂瘤侵蝕水平半規(guī)管的骨壁，引起陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。在頭及身體突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眩暈加重。前庭功能正常。聽(tīng)力檢查為傳導(dǎo)性耳聾。11/15/202241彌漫性漿液性迷路炎

見(jiàn)于急性化膿性中耳炎及乳突炎，由于細(xì)菌經(jīng)前庭窗、蝸窗侵入迷路，常引起較重的眩暈、惡心、嘔吐，耳的深部疼痛，眼球震顫慢相方向與肢體偏斜方向一致，均向患側(cè)。聽(tīng)力迅速嚴(yán)重減退，呈不完全性神經(jīng)性耳聾，前庭功能減退。11/15/202242彌漫性化膿性迷路炎

多見(jiàn)于溶血性鏈球菌或第Ⅲ型肺炎球菌所致的急性化膿性中耳炎，也可以繼彌漫性漿液性迷路炎和局限性迷路炎急性發(fā)作后發(fā)生?；摼秩朊月?，膜迷路很快化膿并被破壞，骨迷路內(nèi)充滿膿液。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的眩暈、惡心、嘔吐，耳深部疼痛、眼球震顫和平衡失調(diào)等前庭癥狀。11/15/202243病變?cè)缙谘矍蛘痤澫蚧紓?cè)（快相）。在3～14天的強(qiáng)烈的前庭刺激癥狀后，膜迷路已完全破壞，眼震則向健側(cè)（慢相向患側(cè)）,并向患側(cè)傾倒。此時(shí)前庭功能喪失，患耳全聾，眩暈終止。骨迷路內(nèi)的膿液可經(jīng)內(nèi)耳道或穿破骨壁而侵入顱內(nèi)，發(fā)生顱內(nèi)化膿性感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。11/15/202244暈動(dòng)病

或稱運(yùn)動(dòng)病，即暈車(chē)、暈船。由于乘車(chē)、坐船、乘飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路受機(jī)械性刺激，引起前庭