AmnioticFluidEmbolism

要求熟悉羊水栓塞的概念了解它的病理生理熟悉它的臨床表現(xiàn)及處理3羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠和妊娠10～14周鉗刮術(shù)時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%以上羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞34病因污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素羊水栓塞45病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克羊水栓塞5Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)又稱過敏性變態(tài)反應(yīng)或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。由于抗原與抗體（通常是IgE類）在介質(zhì)釋放細(xì)胞上相互作用,引起細(xì)胞活化，使一些活性介質(zhì)如組胺、5－羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)-A(SPS-A)等釋放。這些介質(zhì)能引起平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和腺體分泌增多。67羊水栓塞78臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢(shì)兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞89典型臨床表現(xiàn)心肺功能衰竭和休克產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴(yán)重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。出血凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。急性腎功能衰竭患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。羊水栓塞910診斷誘發(fā)因素：子宮收縮、子宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)；癥狀或體征：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；③凝血機(jī)制障礙，或無法解釋的嚴(yán)重出血。立即進(jìn)行搶救羊水栓塞1011為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查羊水栓塞1112尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞1213血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動(dòng)脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞1314床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞1415肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈羊水栓塞1516一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克羊水栓塞產(chǎn)科處理1617搶救（供氧，抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓）供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素解除肺動(dòng)脈高壓鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明羊水栓塞1718搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花苷丙防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞1819搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除羊水栓塞1920重點(diǎn)提示分娩前后突然出現(xiàn)的無法解釋的急性血壓下降、缺氧和凝血功能障礙可診斷為羊水栓塞。一旦懷疑羊水栓塞，應(yīng)盡快糾正缺氧，抗過敏，抗休克，預(yù)防DIC，預(yù)防腎衰及感染等。搶救羊水栓塞藥物首選糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。20第三節(jié)子宮破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并發(fā)癥

重點(diǎn)掌握子宮破裂、病理性縮復(fù)環(huán)的概念掌握導(dǎo)致子宮破裂的原因掌握先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)23子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宮破裂2324病因瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時(shí)間過短再次妊娠者梗阻性難產(chǎn)高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄子宮破裂2425病因子宮收縮藥物使用不當(dāng)胎兒娩出前縮宮素使用指征或劑量不當(dāng)未正確使用前列腺素類制劑等子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂瘢痕或產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂胎轉(zhuǎn)位術(shù)或強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮破裂2526分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宮破裂2627臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring）下腹部劇痛排尿困難及血尿胎心率異常子宮破裂2728病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)子宮破裂2829臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂2930臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止低血容量休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動(dòng)消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂3031診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系子宮破裂3132鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬，無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫或胎盤明顯增厚難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無上升、宮頸口無回縮B超示胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多妊娠期急性胰腺炎臨產(chǎn)時(shí)（詳見第八章第六節(jié)“急性胰腺炎”）子宮破裂3233處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂3334處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染或全身情況差不能耐受手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂3435預(yù)防做好產(chǎn)前檢查做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂3536重點(diǎn)提示子宮破裂最常見原因是子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)。子宮破裂按照破裂程度分為完全性和不完全性。不論是先兆子宮破裂還是子宮破裂，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)子宮破口情況、破裂時(shí)限、是否有感染等決定手術(shù)方式。36復(fù)習(xí)題1、下列哪種胎位易致子宮破裂?（）A．枕橫位

B．枕后位

C．單臀位

D．枕前位

E．橫位2、關(guān)于先兆子宮破裂，正確的是：（）A．宮縮由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱

B．迅速出現(xiàn)貧血

C．可見病理性縮復(fù)環(huán)

D．宮體部肌肉菲薄

E．胎心多正常3、子宮破裂的原因有＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿。37病例分析沈xx，女，30歲，孕2產(chǎn)1，停經(jīng)40周，下腹陣痛10小時(shí)入院。2003年孕足月剖宮產(chǎn)1次。查：四測(cè)正常，宮縮1/1-2分鐘，強(qiáng)，胎心150次/分