護(hù)理不良事件分析與對(duì)策思親醫(yī)院何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類(lèi)

壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷管路滑脫其他發(fā)生在我們身邊的事事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入兒科病房，入院后護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和家人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，雖然家人沒(méi)有追究，但是影響不好。分析原因：1、護(hù)士巡視不到位。2、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。事件2：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋?zhuān)⒅匦逻M(jìn)行輸液。給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：１、68床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+頭曲靜脈滴注，更換液體時(shí)看錯(cuò)了床號(hào)結(jié)果誤輸入58床的ＮＳ100ml+舒巴坦。多給藥：兒科靜點(diǎn)氨茶堿25mg,結(jié)果護(hù)士劑量計(jì)算錯(cuò)誤，氨茶堿超量靜點(diǎn)，患兒哭鬧不安。使用過(guò)期藥物：外科頭面部外傷患者，醫(yī)生開(kāi)生理鹽水漱口，實(shí)習(xí)護(hù)士到藥房取藥發(fā)給病人，結(jié)果病人家屬發(fā)現(xiàn)生理鹽水過(guò)期。原因：未進(jìn)行三查七對(duì)原因分析實(shí)習(xí)生

1、查對(duì)不到位，要求問(wèn)：“你叫什么名字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問(wèn)未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫(xiě)藥帶教老師平時(shí)有無(wú)檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在2年以?xún)?nèi)，且資歷也較低，護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹(shù)立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。5、如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。結(jié)果分析不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。免罰與獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰對(duì)不良事件首先提出建議性意見(jiàn)的科室或