乳巖（乳腺癌）診療方案一、概述：乳腺癌中醫(yī)稱之為“乳巖”，其臨床特點(diǎn)為乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳頭溢血，晚期潰爛、凸如泛蓮。為女性最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40-60歲之間，其發(fā)病多因情志失暢、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)或先天稟賦不足引起機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)病。二、診斷（一）疾病診斷1、病史及體檢詢問腫物發(fā)生時(shí)間、疼痛、及與月經(jīng)關(guān)系，有無乳頭溢液，有否作過治療，既往乳房是否等大，乳頭是否內(nèi)陷，腫塊局部是否活檢，及子宮或甲狀腺功能性疾病，詢問月經(jīng)及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中惡性腫瘤病史，特別有否乳腺癌，體檢中注意觀察雙側(cè)乳房外形，乳頭位置及分泌物，皮膚有否紅、腫、結(jié)節(jié)及濕疹樣變。記錄腫塊部位，大小，形狀，質(zhì)地，表面情況，活動(dòng)度，與皮膚、胸大肌、胸壁關(guān)系，擠壓乳頭有否溢液，數(shù)量，性質(zhì)，管部位，注意腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)，繪圖表示乳房腫塊與腋窩腫大淋巴結(jié)。2、輔助檢查、數(shù)字化鋁靶、纖維乳管內(nèi)視鏡、CT、核磁共振。、彩色超聲檢奄。、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)撿查。、腫塊穿刺活檢或超聲引導(dǎo)下腫物真空旋切術(shù)、冰凍切片及病理險(xiǎn)查。、證候分型：1、肝郁痰凝：乳房部腫塊膚色不變，質(zhì)硬而邊界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸悶肋痛，或伴經(jīng)前乳房作脹或少腹作脹。苔薄，脈弦。2、沖任失調(diào)：乳房結(jié)塊堅(jiān)硬；經(jīng)事紊亂，素有經(jīng)前乳房脹痛。或婚后從未生育，或有多次流產(chǎn)史。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。3、正虛毒熾：乳房腫塊擴(kuò)大，潰后愈堅(jiān)，滲流血水，不痛或劇痛：精神萎靡，面色晦暗或蒼白，飲食少進(jìn)，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力。4、氣血兩虧：多見于癌腫晚期或手術(shù)、放化療后，病人形體消瘦，面色萎黃或(白光)白，頭暈?zāi)肯遥窬敕α?，少氣懶言；術(shù)后切皮瓣壞死糜爛，時(shí)流滲液，皮膚灰白，腐肉色暗不鮮；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。5、脾虛胃弱：手術(shù)或放化療后食欲不振，神疲肢軟，惡心欲嘔，肢腫倦怠；舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。6、胃陰虧虛：放化療后腔潰爛，牙齦出血等癥狀。根據(jù)臨床特點(diǎn)分型：一般類型乳腺癌為乳癌中最常見的一種類型，常為乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)無痛性腫塊，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，不易推動(dòng)，常和皮膚粘連。后期，隨著癌腫逐漸牛長(zhǎng)和增大，產(chǎn)生不同程度的疼痛，皮膚呈“橘皮樣”水腫、變色，病變周同可出現(xiàn)散在的小，瘡逐漸形成邊緣不整齊，中央凹陷似巖穴，有時(shí)外翻似菜花，時(shí)滲紫紅血水，惡臭難聞。癌毒轉(zhuǎn)移至腋下或鎖骨上下時(shí)，可觸及散在、數(shù)目少、質(zhì)硬無痛的腫物，以后漸大，互利粘連融合成團(tuán)，繼而出現(xiàn)形體消瘦，面色蒼白，憔悴等惡病質(zhì)貌。特殊類型乳腺癌①炎性癌臨床少見。多發(fā)生于年輕婦女，半數(shù)發(fā)生在妊娠期或哺乳期。發(fā)病急驟，乳房迅速增大，腫脹疼痛，皮膚發(fā)紅灼痛，皮膚及深部乳腺組織變硬，多數(shù)患有整個(gè)乳房發(fā)硬，邊界不清，無明顯局限性腫塊，也有乳頭內(nèi)陷、溢液，或患者上肢水腫、疼痛。晚期，乳房發(fā)生潰瘍，頸部發(fā)生腫物，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。炎性癌惡性程度高.病情發(fā)展快，預(yù)后差，常在數(shù)月內(nèi)死亡。②濕疹樣癌臨床較少見，其發(fā)病率約占女性乳腺癌的0o7%—3%，病程多在1-5年，長(zhǎng)者可達(dá)十余年。臨床表現(xiàn)像慢性濕瘡，乳頭和乳暈的皮膚發(fā)紅，輕度糜爛，有漿液滲出因而潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑狀痂皮。病變的皮膚甚硬，與周圍分界清楚。多數(shù)患者感到奇癢，或有輕微灼痛。中期，數(shù)年后病變蔓延到乳暈以外皮膚，色紫而硬，乳頭凹陷，邊緣堅(jiān)硬。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治：1、肝郁痰凝：疏肝解郁，化痰散結(jié)，方用神效瓜簍散合開郁散加減。2、沖任失調(diào)：調(diào)攝沖任，理氣散結(jié)，方用二仙湯合開郁散加減。3、正虛毒熾：調(diào)補(bǔ)氣血，清熱解毒，方用八珍湯加減，可酌加半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿、露蜂房等清熱解毒之O4、氣血兩虧：補(bǔ)益氣血，清心安神，方用人參養(yǎng)榮湯加味。5、脾虛胃弱：健脾和胃，方用參苓白術(shù)散或理中湯加減6、胃陰虧虛：清養(yǎng)胃陰，益胃湯加減辨證使用中成藥**丹：功能破瘀通絡(luò)，祛瘀化痰，消腫散結(jié)，適用于：乳腺腫瘤疾病，還可用手頭頸部腫瘤和淋巴系統(tǒng)腫瘤。每次1粒，每日2次，陳酒送下。孕婦忌服。*演片：每次服4片，每日3次。清熱解毒，祛瘀消腫，消炎上痛，用于乳癌疼痛，對(duì)癌性發(fā)熱有退熱作用。補(bǔ)中益氣丸：每次6克，每日3次。益氣補(bǔ)中。適用于乳腺癌放化療后兼中氣不足（二）中醫(yī)外治：若伴有炎癥，尚未漬破者，加味金黃散外敷患處（三）其它療法：1、手術(shù)治療：一旦確診，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，能耐受手術(shù)者，首選手術(shù)治療；未能確診者，術(shù)中先行冰凍切片。手術(shù)方式有：乳癌根治術(shù)、乳癌改良根治術(shù)、保乳手術(shù)。2、化學(xué)治療：（1）、*輔助化療：腫瘤較大（一般〉3cm）或要求行保乳術(shù)，可先予術(shù)前化療，一般2—4周期，化療方案可選擇cMF、CEF、CAF、AC—P、ACT、TC等方案。（2）、術(shù)后輔助化療：一般在術(shù)后2-3周開始，常用化療方案為CEF、EP、TC等方案。年老體弱對(duì)以上方案不能耐受、局部晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等可選擇單藥希羅達(dá)。3、放射治療：腋窩淋巴結(jié)陰性者不必行放療，1—3個(gè)轉(zhuǎn)移者建議放療，轉(zhuǎn)移4個(gè)以上者或行保乳手術(shù)者必須行放療。4、內(nèi)分泌治療：以免疫組化為依據(jù)，ER陽(yáng)性、PR陽(yáng)性者可選擇內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)前可選用他莫昔芬10mg,—天二次，服5—10年，絕經(jīng)后婦女首選芳香化酶抑制劑，如來曲嘎、阿**11坐、依西美坦等。5、免疫治療：可用香茹多糖片、匹多莫德、胎盤多肽、薄芝糖肽、胸腺肽、參茯扶正針、核糖核酸H等。6、中藥抗癌治療：可用消癌平、斑螯注射液等。四、難點(diǎn)分析患者術(shù)后及化療、放療期間癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)不一，證型多變，辨證難度加大。針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路在診療方案梳理、文獻(xiàn)研究、專家咨詢、臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，根據(jù)化療、放射期間不同階段表現(xiàn)予制定乳癌的中醫(yī)診治方案，組織專家組對(duì)所制定的方案加以臨床驗(yàn)證。并運(yùn)用多種評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)其療效，最終確立乳癌的中醫(yī)診治方案。五、療效評(píng)價(jià)1、治愈：腫塊消散。2、好轉(zhuǎn)：腫塊縮小或保持穩(wěn)定。.3、未愈：腫塊增大，全身癥狀無改變或見病情惡化。乳癰（急性乳腺炎）診療方案一、概述：乳癰是乳房部急性化膿性疾病，發(fā)生于妊娠期的名“內(nèi)吹乳癰”；發(fā)生于哺乳期的名為“外吹乳癰二多數(shù)病人是哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多見，好發(fā)于產(chǎn)后第3-4周，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的急性化膿性乳腺炎。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2—94）、參考《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》（林毅、唐漢鈞主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年）。（1）初期乳房?jī)?nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r(shí)乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應(yīng)指感，潰破或切開引流后，腫痛減輕。如膿液流出不暢，腫痛不消，可有“傳囊”之變。潰后不收，滲流乳汁或膿液，可形成乳漏。（2）多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥。（3）患側(cè)腋下可有馨核腫大疼痛。（4）患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《黃家駟外科學(xué)》（第7版）（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，202*年）、《克氏外科學(xué)》（中文版第15版）（DavidC.Sabiston主編，王德炳譯，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）多發(fā)生在初產(chǎn)婦的哺乳期，尤其是產(chǎn)后第三或第四周。（2）初期乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫。中期腫塊變硬，有壓痛，皮膚發(fā)紅，常在短期內(nèi)軟化，形成膿腫?；紓?cè)乳房腫大，局部紅、腫、熱、痛，有搏動(dòng)性疼痛，在哺乳時(shí)更劇。(5)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。多為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌少見。病程往往延時(shí)甚久，嚴(yán)重的可并發(fā)全身化膿性感染。疾病分期1、郁滯期：初起常有乳頭皺裂，哺乳時(shí)感覺乳頭刺痛，伴有乳汁郁積不暢或結(jié)塊，有時(shí)可有一二個(gè)乳管阻塞不通。繼而乳房局部腫脹疼痛，結(jié)塊或有或無，伴壓痛，皮色微紅或不紅，皮膚不熱或微熱。全身癥狀不明顯或伴有全身感覺不適，惡寒發(fā)熱，頭痛胸悶，心煩易怒，食納不佳，大便干結(jié)。舌淡紅或紅，苔薄黃微膩，脈弦或浮數(shù)。2、成膿期：患乳腫塊不消或逐漸增大，皮膚紅腫掀熱，局部疼痛明顯加重，如雞啄樣或搏動(dòng)性疼痛，患處拒按。伴高熱不退，頭痛，苦咽干，惡心厭食，漫赤便秘，同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大壓痛，舌紅或紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。此時(shí)腫塊中央漸軟，按之有波動(dòng)應(yīng)指感，查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，局部穿刺抽吸有膿。3、潰后期：急性膿腫成熟時(shí)，可自行破潰出膿，或手術(shù)切開排膿。若潰后膿出通暢，局部腫消痛減，寒熱漸退，瘡逐漸愈合。若膿腔部位較深，或有多個(gè)膿腔，潰后膿出不暢，腫勢(shì)不消，疼痛不減，身熱不退，而形成袋膿或傳囊乳癰。若**不愈，乳汁夾雜有清稀膿液自瘡溢出，則成乳漏，收緩慢，至斷奶后方能收。（三）證候診斷1、氣滯熱壅證：乳汁淤積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸楚，渴，便秘。苔黃，脈數(shù)。2、熱毒熾盛證：壯熱，乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊變軟，有應(yīng)指感?；蚯虚_排膿后引流不暢，紅腫熱痛不消，有“傳囊，，現(xiàn)象。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。3、正虛毒戀證：潰膿后乳房腫痛雖輕，但瘡膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少華，或低熱不退，飲食減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無力。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、郁滯期治法：疏肝清胃，通乳消腫方藥：瓜萎牛莠湯加減，全瓜萎、牛莠子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘葉、青皮、絲瓜絡(luò)、鹿角霜。2、成膿期治法：清熱解毒，**透膿方藥：瓜萎牛芽湯合透膿散加減，全瓜萎、炮山甲（先煎）、皂角刺、赤芍一、當(dāng)歸、黃茯、牛莠子、連翹、蒲公英、絲瓜絡(luò)、柴胡、甘草。3、潰后期治法：益氣和營(yíng)托毒方藥：**消毒散加減，黃茯、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炮山甲（先煎）、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。（二）中醫(yī)外治法1、郁滯期：（1）中藥外敷法：金黃散，玉露散或**散，用水或鮮菊花葉、鮮蒲公英等搗汁調(diào)敷患處；或用仙人掌去刺搗爛外敷。(2)中藥熏洗熱敷療法：根據(jù)病情需要選擇多用蒲公英煎湯趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗的治療方法(一般先用藥湯蒸氣熏，待藥液溫時(shí)再洗)；或用蒲公英煎湯沾濕毛巾趁熱外敷于乳房或患處等中藥塌漬治療。2、成膿期：中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫穿刺抽膿術(shù)膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及壓痛最明顯處及時(shí)穿刺抽膿，采用注射器針筒抽吸膿液。超聲定位火針洞式烙穿刺引流排膿術(shù)應(yīng)用電火針治療儀予以洞式烙引流，以針代刀排膿，刺烙后使引流通道內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著，形成內(nèi)壁光滑的圓形通道，直達(dá)膿腔，防止引流閉合，不出血或減少出血，提膿藥捻插入膿腔引流，促使壞死組織液化排出。(3)中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫切開排膿術(shù)膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及膿腔的低垂位及時(shí)切開排膿。3、潰后期：若潰后乳漏收緩慢，可采用中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，藥捻引流治療，乳腺竇道搔刮術(shù)等。（三）揉抓排乳手法1、手法1：揉散法治療急性乳腺炎初期技術(shù)適應(yīng)癥：氣滯熱壅型乳癰，20至40歲，病程小于7天，哺乳期婦女，伴發(fā)熱惡寒，體溫39.C以下，乳汁排泄不暢，或有乳頭破碎，乳房局部結(jié)塊，腫脹疼痛，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部腫塊經(jīng)診斷尚無成膿。操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。取穴及部位：肩井、膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、太沖，乳房。操作：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者先在患部周圍作輕摩，揉法5分鐘，再用兩手的四指托住乳房，兩手的拇指在腫塊上交替抹推數(shù)次，方向從腫塊上方開始，向下到乳頭，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿腫塊，由上向下到乳頭。根據(jù)患者忍受程度，漸漸增強(qiáng)捏拿的力量，如此捏拿數(shù)遍，盡可能疏通為主，同時(shí)可輔以按揉膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、足三里穴，拿肩井，點(diǎn)按內(nèi)關(guān)、合谷、梁丘、太沖穴約5—10分鐘。每次治療時(shí)間20分鐘，每日一次，五天一個(gè)療程。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；操作前后密切觀察安全性指標(biāo)；嚴(yán)格按照操作規(guī)程，保證安全性。2、手法2：直接作用于患處，除宿乳消壅滯?；颊呷∽?，先在患乳搽以少量潤(rùn)滑劑（如食用油），術(shù)者左手托起乳房，右手五指順著乳絡(luò)方向，首先輕拿提拉乳頭及乳暈部,沿放射狀從乳房基底部向乳暈方向按摩3—5分鐘，待乳汁郁積于乳暈部時(shí)，再以右手拇指與食指夾持患側(cè)乳暈及乳頭部，不斷輕拉揪提，宿乳即呈噴射狀排出，直至結(jié)塊消失、乳房松軟、淤乳排盡、疼痛明顯減輕為摩。可配合刮疼療法、真空罐療法排乳。（四）針灸治療根據(jù)癥狀選用不同的穴位對(duì)癥治療。常取肩井、期門、足三里強(qiáng)刺激，留針15分鐘，每日1次；發(fā)熱者加曲池。（五）火針療法取阿是穴（乳房腫塊處），局部酒精常規(guī)消毒，選用粗火針，將火針燒紅燒透，速刺阿是穴。不留針。深度3-5分。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療2—3次，5次為一療程。（六）護(hù)理1、常規(guī)護(hù)理：負(fù)責(zé)入院介紹、入院評(píng)估、健康宣教。2、心理護(hù)理：應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋，以消除患者憂慮和恐懼，保持樂觀的情緒。3、飲事護(hù)理：飲食宜清淡、低脂食品，多食新鮮蔬菜，忌食辛辣油膩食物，保持大便通暢。4、外治療法護(hù)理：患乳外敷中藥時(shí)，應(yīng)注意觀察有無皮膚過敏、浸漬等，保持皮膚清潔、干燥。四、難點(diǎn)分析及解題思路急性乳腺炎是哺乳期婦女乳房部常見的感染性疾病，有發(fā)病急、傳變快、易化膿等特點(diǎn)。其病因病理比較清楚，診斷比較容易。若治療及時(shí)得當(dāng)，可迅速痊愈；若失治誤治，易致化噥，甚或形成傳囊或乳漏或慢性遷延性乳腺炎，而致病情纏綿，經(jīng)久不愈。因此，對(duì)傳囊、乳漏及慢性遷延性乳腺炎如阿進(jìn)行預(yù)防與治療等問題成為治療上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防傳囊乳癰預(yù)防傳囊方法有三種：其一，必須探清各種乳腺膿腫的位置。一般皮下膿腫，易潰易消無傳囊之虞。乳腺內(nèi)膿腫及乳腺后膿腫，因位置較深，局部表現(xiàn)（如波動(dòng)感等）不明顯，容易被忽略，膿腫易穿破葉間纖維隔而累及其鄰接的腺葉，形成傳囊。故應(yīng)警惕位置較深的膿腫，特別是乳腺后膿腫。切勿在手術(shù)時(shí)僅切開淺在的或較大的膿腫，而忽視深部較小的膿腫。其二，必須探清膿腫深淺、大小、數(shù)目。乳腺膿腫形成后，結(jié)合穿刺抽膿可以確定膿腔深淺、大小、數(shù)目。膿腫較深、較小，可用粗針穿刺抽膿的方法。其方法為：確定膿腫穿刺部位，局麻后用16號(hào)針頭刺人膿腔盡量吸凈膿汁。膿腔分房或幾個(gè)膿腔者可改變進(jìn)針方向不斷抽吸，此后每日抽吸一次。有報(bào)道70%以上病人經(jīng)3?5次即可治愈。具備手術(shù)條件者應(yīng)選火針洞式烙，提膿藥捻引流，治療深部及多房膿腫，可徹底治愈。其三，根據(jù)膿腫位置、深淺、大小、數(shù)目選用不同規(guī)格的提膿藥捻，以達(dá)到引流通暢，5?7天內(nèi)可達(dá)排膿徹底之效。其方法是：乳腺膿腫經(jīng)火針刺烙排膿后，選擇略長(zhǎng)于膿腔深度的提膿藥捻，根據(jù)膿腫數(shù)目。按不同方向插入2?3條粗細(xì)不同的提膿藥捻直至膿腔。若膿腫在乳腺深部，特別在乳腺下部，則烙最好刺在乳房和胸壁形成的皺囊處，火針方向朝上朝外直至膿腔（避免傷及胸壁