兒童發(fā)熱(fārè)處理第一頁，共四十九頁。發(fā)熱:一個(yīɡè)常見的主訴來之美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）的經(jīng)驗(jīngyàn)

每年有37,000個急診病人每年有5,500個兒科病人每年有1,400個兒科病人-3歲以下并且發(fā)熱在美國,1/3兒科門診患兒以主述發(fā)熱就診第二頁，共四十九頁。嬰兒發(fā)熱(fārè)=難題3歲以下(yǐxià)伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷不會說話–由家長代述病史免疫系統(tǒng)未健全機體不能很好局限病灶體檢常缺失典型癥狀第三頁，共四十九頁。講習(xí)中心(zhōngxīn)內(nèi)容發(fā)熱的定義發(fā)熱的原因和利弊發(fā)熱患兒的臨床(línchuánɡ)評估發(fā)熱的臨床處理原則美國兒科學(xué)會發(fā)熱處理的臨床指南第四頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的定義體溫≥38C經(jīng)直腸測定(cèdìng)無過度包裹的4-6小時內(nèi)未服過退熱劑近日無免疫接種史第五頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的定義正常體溫≤38C直腸(zhícháng) 36.9~37.9C(CoreTemperature)口腔 36.6~37.6C腋下 36.2~37.2C第六頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的定義生物鐘晝夜節(jié)律，日差≤1C，最高點6PM,最低點6AM.4%<6月的嬰兒(yīngér)最高體溫>38.3C

1（1341個例）10.5%3-24月的嬰兒最高體溫>38.2C

2（1068個例）第七頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的定義準確體溫建立在核心體溫的準確測量上經(jīng)直腸測定：最精確，可作權(quán)威標準(biāozhǔn)經(jīng)食道測定：精確，但不實用經(jīng)耳測定：快速，3歲以下不準確經(jīng)體表或腋下：不準確，受環(huán)境溫度影響第八頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的機理發(fā)熱(fārè)的機理Pyrogenicactivators外源性致熱原Endogenouspyrogenproducingcells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生(chǎnshēng)細胞EPproductionandreleasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放Thermoregulatorycenter體溫調(diào)節(jié)中樞Centralmediatorsreleasing中樞性介質(zhì)釋放SPelevated調(diào)定點上移Shivering寒顫Skinvasoconstriction表皮血管收縮體溫Heatproduction產(chǎn)熱

Heatloss散熱第九頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)的定義無局部病灶的發(fā)熱

(FeverWithoutaSource,FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO)兒童發(fā)熱超過38°C至少(zhìshǎo)8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷第十頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)：利弊機體炎癥反應(yīng)中的組成部分，在抗感染方面起一定作用在體溫(tǐwēn)38-40oC時，白細胞吞噬功能最強，并殺滅大部分細菌。中性粒細胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。細菌和病毒的復(fù)制直接受到抑制。第十一頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)：利弊發(fā)熱(fārè)的不利代謝率增加氧耗增加二氧化碳產(chǎn)生增加對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題）加重腦損害使病人不舒服易致高熱抽搐第十二頁，共四十九頁。如何(rúhé)正確評估發(fā)熱患兒如何正確評估(pínɡɡū)發(fā)熱患兒診斷要點年齡中毒性表現(xiàn)詳細問病史(bìnɡshǐ)仔細查體征選擇性化驗是否住院？如何查驗？如何治療？第十三頁，共四十九頁。兒科(érkē)發(fā)熱的診治指南

第十四頁，共四十九頁。兒科(érkē)發(fā)熱的診治指南年齡是診斷要點1)致病原不同2)臨床檢查不同3)免疫系統(tǒng)能力不同因此，不同年齡段兒童的發(fā)熱(fārè)處理原則亦不同！第十五頁，共四十九頁。出生(chūshēng)-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10%體檢正常，只有15%前囟凸出，10-15%頸項強直，約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀(zhèngzhuàng)高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點第十六頁，共四十九頁。新生兒期診斷(zhěnduàn)要點重癥細菌感染的前驅(qū)癥狀(zhèngzhuàng)：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第十七頁，共四十九頁。新生兒期診斷(zhěnduàn)要點大部分新生兒發(fā)熱(fārè)系非特異性病毒感染12%系重癥細菌感染(SBI)常被條件致病菌感染常導(dǎo)致嚴重感染結(jié)果B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶(10%),敗血癥(7%)最常見細菌感染為泌尿系感染，敗血癥第十八頁，共四十九頁。新生兒期常見(chánɡjiàn)的致病菌早期發(fā)病<7天B族鏈球菌大腸桿菌李斯特菌腸道桿菌腸道球菌綠色鏈球菌肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌單純皰疹病毒遲緩發(fā)病>7天B族鏈球菌李斯特菌腸道桿菌肺炎鏈球菌單純皰疹病毒流腦雙球菌第十九頁，共四十九頁。新生兒期感染(gǎnrǎn)的危險因素早產(chǎn)兒胎膜早破>12小時絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染(gǎnrǎn)多胎妊娠缺氧Apgarscore<6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！第二十頁，共四十九頁。新生兒期感染(gǎnrǎn)的危險因素篩查指標(zhǐbiāo):白細胞<5000或>20,000,多核細胞<4000,>10,000

血小板<100,000,C反應(yīng)蛋白>1,肝功能指標升高(提示單純皰疹病毒感染)第二十一頁，共四十九頁。新生兒期感染的處理(chǔlǐ)原則任何新生兒<28天，如果肛溫>38oC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細胞計數(shù)(jìshù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素氨卞青+慶大霉素(或頭孢噻肟),慎用阿昔洛韋第二十二頁，共四十九頁。29-90天嬰兒(yīngér)發(fā)熱大部分兒童(értóng)發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染患兒發(fā)熱≥39°C細菌性占3-11%肺炎鏈球菌70%嗜血性流感桿菌–15%大腸桿菌–11%非細菌性(病毒?)占≥89%第二十三頁，共四十九頁。29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱(fārè)

（≥38°C)的處理處理(chǔlǐ)：外表(wàibiǎo)健康,血檢白細胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數(shù)<8否是血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素門診處理選擇其一選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估選擇2血、尿培養(yǎng)24小時后重新評估入院第二十四頁，共四十九頁。29-90天嬰兒發(fā)熱(fārè)的診斷要點嬰兒發(fā)熱后就診的時機和臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表收住院全套嬰兒感染系統(tǒng)診治(zhěnzhì)靜脈抗生素嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無中毒性外表滿足Rochester標準門診治療較為“安全”1-2.9%仍發(fā)展為重癥細菌感染,0.7%敗血癥,0.14%腦膜炎.

第二十五頁，共四十九頁。Rochester標準(biāozhǔn)/低危標準(biāozhǔn)無毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康,足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細菌感染體征，除非中耳炎白分正常(zhèngcháng)5,000-15,000/mm3桿狀核<1500/mm3尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細胞WBC<5/hpf.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%第二十六頁，共四十九頁。28-90天嬰兒(yīngér)發(fā)熱的診治要點如能滿足Rochester標準,院外觀察1)血,尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注，24小時內(nèi)復(fù)查(fùchá)2)血,尿培養(yǎng)，24小時內(nèi)復(fù)查家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內(nèi)急診，家中有體溫表和電話如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復(fù)診時仍有發(fā)熱，將會影響復(fù)查，掩蓋癥狀第二十七頁，共四十九頁。24小時內(nèi)復(fù)查(fùchá)要點如果所有培養(yǎng)(péiyǎng)陰性:體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療第二十八頁，共四十九頁。兒童(értóng)體格檢查一般情況舒服程度：安靜，焦慮，害羞(hài〃xiū)健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁外表：整潔，不整潔行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗體質(zhì)：超重，體重低，個子矮，個子高營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，正常，肥胖第二十九頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)兒童體格檢查整體表現(xiàn)呼吸方式(fāngshì)Breathingpattern皮膚顏色Skincolor中毒或病態(tài)表現(xiàn)Toxicorillappearance心率Heartrate呼吸頻率Respirationrate毛細血管再充盈Capillaryrefill神志狀態(tài)Mentalstatus第三十頁，共四十九頁。如果(rúguǒ)兒童看起來有病注意病人的自主體位(tǐwèi)完全安靜地躺在檢查床上言語上有反應(yīng)試著變換體位時有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥取坐直前傾位表明哮喘加重第三十一頁，共四十九頁。如果(rúguǒ)兒童在哭注意哭的程度和強度狂暴的使勁的大哭，可以(kěyǐ)放心虛弱的倦怠的哭，表明嚴重疾病高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高第三十二頁，共四十九頁。神志(shénzhì)狀態(tài)清醒對聲音(shēngyīn)有反應(yīng)只對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)更嚴重的低灌注在意識水平方面產(chǎn)生更大的變化第三十三頁，共四十九頁。神志(shénzhì)狀態(tài)需要立即對兒童進行(jìnxíng)評估的變化：氧供、通氣和灌注狀況以下是腦灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振興奮第三十四頁，共四十九頁。皮膚(pífū)檢查正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖如果低氧或灌注不足(bùzú)，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色當(dāng)心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端第三十五頁，共四十九頁。毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈(chōngyíng)，不是靜脈淤血輕壓使甲床變白去掉壓力，計算甲床顏色恢復(fù)時間正常<3秒第三十六頁，共四十九頁。發(fā)熱(fārè)和皮疹很常見的癥狀群通過仔細詢問病史和查體，找到可能的病因與感染性疾病強烈相關(guān)兒童時期疾?。郝檎?mázhěn)、水痘、風(fēng)疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒、手足口病第三十七頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)發(fā)熱發(fā)熱不總是需要處理在以下情況發(fā)熱才需處理休克兒童有神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病的兒童高熱(gāorè)任何可能導(dǎo)致發(fā)熱疾病的情形為了使病人舒服第三十八頁，共四十九頁。對癥治療(zhìliáo)的選擇應(yīng)用能恢復(fù)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點的藥物布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；臨床重要性；對全身有抗炎效果對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒(yīngér)或兒童對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥第三十九頁，共四十九頁。對癥(duìzhèng)治療的選擇物理(wùlǐ)降溫：寬衣松裹溫水擦浴不用酒精不用冰敷第四十頁，共四十九頁。退熱(tuìrè)劑的毒性和劑量布洛芬易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林(āsīpǐlín)容易處理每6小時用10mg/kg對乙酰氨基酚除非過量，幾乎無毒性每4至6小時用10-15mg/kg第四十一頁，共四十九頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發(fā)熱嬰兒敗血綜合癥

Infantsepsissyndrome:年齡3月-36月發(fā)熱(fārè)

>39.5oC白細胞總數(shù)>15000或中性粒細胞絕對值>10,000第四十二頁，共四十九頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發(fā)熱的診斷要點如果嬰兒達到該3項標準，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療，3%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月經(jīng)濟狀況與此發(fā)病高峰年齡無顯著關(guān)聯(lián)其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%),尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%),沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血(shìxuè)流感桿菌菌血癥(0.05%),腸道病毒（7月至10月）第四十三頁，共四十九頁。3月至36月嬰兒不明(bùmínɡ)原因的發(fā)熱

（≥38°C)的處理處理(chǔlǐ)：外表有無(yǒuwú)中毒性表現(xiàn)？是否血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素體溫≥39.5°C？尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤

2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白細胞≥15000的患兒24小時后重新評估門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估入院否是第四十四頁，共四十九頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發(fā)熱的診斷要點尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢，血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng)腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點或斑，中毒性(dúxìnɡ)表現(xiàn)，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表現(xiàn)必須排除肺炎氧飽和度<95%呼吸急促,啰音，呼吸困難體溫>