關于缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范第1頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五缺血性腦卒中缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。有四種類型的腦缺血：1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；2.可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；3.進展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA無腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五.抗栓溶栓抗血小板抗凝第3頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第4頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）第5頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五卒中一級預防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395第6頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險，但確實能降低心肌梗死的危險，推薦存在一個或多個血管危險因素的個體使用阿司匹林(I級證據(jù))。

第7頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五中國專家共識對大多數(shù)人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預防手段。對于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來講，未了預防腦卒中，可以使用阿司匹林。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五卒中二級預防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395第9頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五建議：非心源性卒中和TIA對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

對于有中高度出血并發(fā)癥危險的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。對阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。

第10頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五心源性卒中：二級預防抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對風險16%，但未達到統(tǒng)計學意義。

第11頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五建議：心源性卒中1對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。

第12頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點ASAN=9720NoASAN=9715缺血復發(fā)2.8%*3.9%所有卒中復發(fā)3.7%4.6%主要顱內(nèi)出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01第13頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復發(fā)1.6%*2.1%所有卒中復發(fā)3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05第14頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五建議：急性缺血性卒中對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

第15頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第16頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五第17頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStris第18頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五Web(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預后評價第19頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin第20頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五抗凝規(guī)范抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關卒中的復發(fā)抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓磁共振自選回波技術和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血，從而降低抗凝所致腦出血第21頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第22頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五

治療前

治療后Rt-PA溶栓治療第23頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五再灌注的效果NNT=3.1每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后第24頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五再灌注治療的國際共識

(tPA,3h)美國加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03第25頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五靜脈溶栓對發(fā)病3小時內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五使用rtPA病人的特點診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應輕微、孤立治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險性和效益第27頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五靜脈rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進行監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：rtPA輸液期間

q15min；隨后6小時

q30min；直到治療后24小時

q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描第28頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五靜脈rtPA方案測量血壓

q15min2小時；q30min6小時；q1hr到治療后24小時若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜突蚣颖队盟?/p>

q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫?/p>

首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉

0.5mg/kg/min第29頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五標準再灌注時代(TheReperfusionEra)

Since1995標準再灌注治療普通CT指導3小時內(nèi)靜脈tPA缺點狹窄的時間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉換的風險溶栓率低(1-2%)第30頁，共33頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五再灌注時代的劃分前標準再灌注時代標準再灌注時代后標準再灌注時代1995年NINDS試驗標準再灌注的管理SITS-