沖擊波治療足底筋膜炎的臨床療效研究摘要目的：探討沖擊波治療方法對足底筋膜炎的臨床療效。方法：選取上海市第一人民醫(yī)院康復門診24例足底筋膜炎患者，隨機將其分為對照組和實驗組，每組12人，對照組采用傳統(tǒng)痛點處沖擊波治療，實驗組采用足底筋膜最大厚度處沖擊波治療，進行為期4周的干預治療后，對比兩組患者治療前后的VAS評分，AOFAS評分以及超聲檢測足底筋膜的厚度。結果：兩組足底筋膜炎患者經沖擊波治療，VAS評分，AOFAS評分以及超聲檢測足底筋膜都得到了明顯的好轉，治療后實驗組患者VAS評分（1.98±0.31）低于對照組患者（3.78±0.54），AOFAS評分（87.90±5.37）優(yōu)于對照組患者（79.70±5.09），足底筋膜炎實驗組（4.0±1.8）也比對照組（5.1±2.3）薄，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：沖擊波治療足底筋膜炎具有良好的療效，且足底筋膜最大厚度處沖擊波治療的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)痛點處沖擊波治療，可以改善患者的疼痛癥狀、AOFAS踝-后足情況，還能夠使患者的足底筋膜炎厚度變薄，對臨床上足底筋膜炎的治療具有很大的價值作用，值得推廣應用。關鍵詞：足底筋膜炎，沖擊波治療，筋膜厚度，臨床療效足底筋膜炎是一種以足部和疼痛為臨床特征的常見慢性疾病，是一種足跟部骨和軟組織的無菌性炎癥和退行性疾病，在老年人中很容易發(fā)生，好發(fā)于40~70歲年齡階段，且男性的發(fā)病率要高于女性，隨著年齡的增長發(fā)病率也會增加，普通人群的發(fā)病率約為11%~15%[1-2]。足底筋膜炎的發(fā)病因素包括足跟內高壓、脂肪墊老化、跟骨骨刺、足部炎癥、神經根卡壓等，臨床上還沒有徹底根治足底筋膜炎的方法?，F(xiàn)有的方式主要包括有減少或不負重、封閉治療、冷敷、跖腱膜伸展訓練、矯正鞋墊以及藥物治療等緩解疼痛的方法。大多數(shù)患者都選擇了保守治療，在國外報道中，只有10%的患者保守的治療無效從而進行了手術治療[3]。手術治療對某些保守治療失敗的病人可能很有幫助，手術成功率為70%-90%[4]。但是手術治療存在術后骨和軟組織感染、神經炎、足跟感覺減退、增生性瘢痕形成、傷口裂開和側柱疼痛的可能性，且如果腳跟骨被刺切除太過，嚴重的可能會發(fā)生跟骨骨折，即使沒有引發(fā)并發(fā)癥，手術治療也會使患者恢復期中疼痛癥狀持續(xù)時間較長，甚至需要再次手術[5]。雖然非手術治療方法很多，但是這寫治療方法的效果不能得到保障，容易反復發(fā)作。沖擊波治療方法是當下比較新穎治療方式，沖擊波療法具有無傷性、操作性和便利性，因此，近幾年來被廣泛應用于治療各種軟組織疼痛。美國食品藥品管理局于2000年批準將液電式沖擊波應用與臨床慢性足底筋膜炎的治療[6]。目前也有大量的醫(yī)學文獻對沖擊波治療方式進行了分析報道，承認該治療的安全性和有效性。在此基礎上，本文將研究沖擊波對足底筋膜炎的臨床治療效果，具體報告如下。第一章資料與方法1.1一般資料1.1.1研究時間選取2021年3月至2021年4月于上海市第一人民醫(yī)院康復門診24例足底筋膜炎患者，按照控制變量法進行了為期4周的干預治療。這24例患者年齡在30-50歲，平均（38.22±6.58）歲，男14例，女10例，病程1~3個月，平均（2.1±0.7）月。右足14例，左足8例，雙足2例。兩組患者年齡、性別比、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。1.1.2患者納入、排除、脫落標準（1）納入標準：1.年齡30—50周歲；2.符合疾病的臨床診斷標準：晨起，久坐后站立行走時疼痛劇烈活動后略減輕久行或久站后又會加重；3.足底筋膜近端附著處觸診疼痛，疼痛呈刺痛;4.超聲檢查下足底筋膜增厚；5.認知/配合、知情同意。（2）排除標準1.患有其他可以引起足部疼痛的疾??；2.對沖擊波治療不耐受；3.患有凝血功能障礙、局部組織感染或血栓形成等；4.因個人原因無法配合者。（3）脫落標準由于試驗相關原因中途退出，不能完成者。1.2研究方法將24例足底筋膜炎患者隨機分為實驗組與對照組兩組，每組12人，分別采取不同足底部位的沖擊波治療法，進行為期4周的治療，在治療結束后，評估兩組患者干預前后的VAS評分，AOFAS評分以及超聲檢測足底筋膜的厚度。兩組患者具體的治療方法如下：1.2.1實驗組對實驗組12例患者采用沖擊波治療足底筋膜最大厚度處方法進行干預，具體操作方式為：選擇放散式波源，2.0bar，范圍為低、中能量，頻率6～10Hz，每次2000次，一周一次，四周一個療程。1.2.2對照組對對照組患者采用沖擊波治療痛點處方法進行干預，具體操作方式為：選擇放散式波源，2.0bar，范圍為低、中能量，頻率6～10Hz，每次2000次，一周一次，四周一個療程。1.3結局指標1.VAS評分：0分：無痛：0~3分：輕度疼痛，能夠忍受；4~6分：疼痛明顯，尚可忍受；7~10分：劇烈疼痛，難以忍受。2.AOFAS評分：總分100分，主要是對患者足踝功能進行評估，<50分足踝功能較差，50~74分為可，75~89分為良，90~100分為優(yōu)。3.超聲檢測足底筋膜厚度：相較于治療前的厚度：變薄——有效，變厚或不變——無效。1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（`x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ２檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。第二章結果2.1兩組干預前后VAS評分治療前兩組VAS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者VAS較治療前有明顯改善；實驗組（1.98±0.31）治療4周后疼痛癥狀得到明顯的緩解，由原本的疼痛明顯轉為輕度疼痛。對照組疼痛評分（3.78±0.54）變化較小，治療4周后大部分患者仍舊處于疼痛明顯水平。同期實驗組較對照組有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。表2-1兩組治療前后VAS評分比較（`x±s）組別n治療前治療4周后P對照組125.21±1.323.78±0.54>0.05實驗組125.43±1.431.98±0.31<0.052.2兩組治療前后AOFAS評分對兩組患者治療前后的AOFAS踝-后足評分數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者的AOFAS評分均符合正態(tài)分布，p＞0.05，無明顯統(tǒng)計學差異，具有可比性。治療4周后，實驗組的AOFAS評分（87.90±5.37）明顯優(yōu)于對照組（79.70±5.09），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。表2-2兩組治療前后AOFAS評分比較（`x±s）組別n治療前治療4周后P對照組1266.50±10.2979.70±5.09>0.05實驗組1265.00±11.5087.90±5.37<0.052.3兩組治療前后超聲檢測足底筋膜的厚度通過對比兩組患者治療前后足底筋膜炎的厚度，可以看出治療前兩組足底筋膜炎厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經過4周的治療，發(fā)現(xiàn)實驗組足底筋膜炎的厚度明顯變?。≒<0.05），而對照組治療后對比治療前變化不大明顯（P>0.05），治療后對照組與實驗組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。表2-3兩組治療前后超聲檢測足底筋膜炎厚度比較（`x±s）組別n治療前治療4周后P對照組125.3±1.85.1±2.3>0.05實驗組125.2±1.64.0±1.8<0.05第三章討論3.1足底筋膜炎的發(fā)病機制人們日常生活中的站立、負重或行走均需要足的參與，其中足弓、足底筋膜扮演著重要的角色。足弓包括內、外側縱弓和橫弓，縱弓和橫弓的聯(lián)合作用將所承受的重量分散至各個方向[7]。足底筋膜可分為內、外側部和中間部，其后端附著于跟骨結節(jié)前緣，前端止于第1、5跖骨。足底筋膜炎（PF）為臨床常見病，是導致患者足跟部疼痛的主要原因，雖具有自限性，但易復發(fā)，影響患者的生活質量，故受到廣泛的關注。盡管該病顯示出一定的自限性，但大多數(shù)患者病程較長，在其發(fā)病時間內飽受疼痛折磨，且筋膜的病變對內側足弓的穩(wěn)定性是潛在的威脅，都表明了本病需要得到及時有效的干預[8]。目前大部分學者認為足底生物力學的改變是導致PF發(fā)生的主要機制。足底生物力學的改變，使足底筋膜過度使用，繼而使其起點發(fā)生退變、撕裂、產生慢性纖維組織炎癥等[9]。1822年Beely等人已開始足底壓力分布測量的研究，但獲得的只是足部的外形輪廓，并未測量出足底壓力[10]。此后，學者們繼續(xù)對這方面進行了研究，Ribeiro[11]（2015）等的研究認為處于足底筋膜炎急性期的跑步者，可能因為足跟部的疼痛不適，使足跟區(qū)負荷率和作用力較低；Sullivan[12]（2015）等的研究發(fā)現(xiàn)，跟痛側足跟區(qū)域最大壓力、峰值壓力和中前足區(qū)域最大壓力均較低，且其值越低患者的疼痛評分越高；跟痛側足跟區(qū)域力-時間積分較低，前足外側較高；跟痛側中足、前足區(qū)域觸地時間延長。3.2足底筋膜炎治療的研究現(xiàn)狀針對足底筋膜炎的治療有多種方式，國內外學者也進行了不同的研究。目前，矯形器（鞋墊）被廣泛應用到足底筋膜炎治療中，并獲得良好的臨床治療效果。在這方面，H?hni[13]（2016）等通過測量足底筋膜炎患者在跑步時使用前足緩沖矯形鞋墊前后的足底壓力分布情況發(fā)現(xiàn)，前足緩沖矯形鞋墊能明顯的減少前足的峰值壓力；此外，除了這種治療方式，足底筋膜炎的治療還有藥物治療、針刀治療等等。Donley[14]（2017）等做了一項隨機、雙盲對照研宄，比較應用非甾體類藥物與安慰劑組在疼痛評分的差異，在其他保守治療的同時，疼痛緩解具有短期改善，但缺乏單獨使用藥物有效性的研究。我國學者殷岳杉[15]（2016）等的研究表明，跟痛癥患者經小針刀松解術治療后，足前掌外側緣、足弓、足跟部壓力峰值前后差距有統(tǒng)計學意義。3.3沖擊波治療足底筋膜炎的作用機制沖擊波治療法是一種新的治療方式，目前沖擊波治療慢性足部低筋膜炎的作用機制還不明確，但是沖擊波的生物學效果主要有以下三種：即機械效應、壓電效應和空化效應[16]。沖擊波可以穿透人體的體液和組織從而到達患處，進入人體后接觸到脂肪、肌腱、韌帶等軟組織以及骨骼組織等不同的介質，從而產生不同的機械應力效應，使細胞產生不同的拉應力和壓應力。拉應力誘發(fā)組織間的松解，促進微循環(huán)，壓應力改變細胞的彈性，增加細胞攝氧，達到治療目的[17]。沖擊波還可以改變組織的化學環(huán)境，促使人體組織釋放出抑制疼痛的化學物質。同時，沖擊波可以使疼痛受體的細胞膜遭受破壞，對疼痛信號的發(fā)生和傳輸產生抑制作用。另外，沖擊波會誘導內啡肽的產生，降低患處對疼痛的敏感度。沖擊波治療可以同時促進組織的恢復。該機制包括松解患處鈣質沉著、促使水腫減輕和引起組織的機械負荷增加。沖擊波的治療效果取決于能夠準確的對疼痛部位進行定位。正確定位的痛點通常是在肌群或肌腱筋膜增厚的影響下變硬，觸碰或者是按壓痛點通常在整個受影響的區(qū)域都會引起不同程度的放射性疼痛。臨床上必須通過臨床醫(yī)生的詳細身體檢查來定位，某些部位的激痛點可以在影像學的幫助下進行精準定位。3.4沖擊波治療足底筋膜炎的臨床效果目前沖擊波治療已有大量的醫(yī)學文獻報道并肯定了這一治療的安全性、有效性[18]。SpeedC[19]（2014）等研究認為沖擊波對肱二頭肌長頭腱肌腱炎、足底筋膜炎、網球肘、骨不連等有顯著療效，且無嚴重的全身不良反應。我國學者馬丁瑩[20]（2018）等的研究表示，ESWT治療老年人足底筋膜炎具有無創(chuàng),有效且患者易耐受等特點,并發(fā)癥發(fā)生率較低且癥狀輕微。ESWT治療骨與肌組織疾病歷史并不長,是一種新興的介于藥物和手術之間的非侵入性治療方法,無手術相關風險；繆蕓[21]（2018）等的研究也發(fā)現(xiàn)在沖擊波和牽伸訓練基礎上輔以肌內效貼可更好地緩解足底筋膜炎患者的疼痛，改善功能。目前，眾多國內外學者的研究已證實應用體外沖擊波療法(ESWT)對足底筋膜炎確有療效，值得臨床推廣應用。根據(jù)上述研究我們也可以看出，目前沖擊波治療已成為足底筋膜炎臨床治療的熱點，且其安全性與有效性都要優(yōu)于其他的治療方式。本文的研究結果顯示沖擊波對治療足底筋膜炎有明顯效果。治療組與對照組患者在治療前VAS評分、AOFAS評分以及足底筋膜炎無明顯差異，在患者治療后4周后，對VAS疼痛進行評分。研究結果顯示在治療后，兩組患者無論是患者疼痛、AOFAS踝-后足評分還是足底筋膜炎的厚度均有了明顯改善，與治療前比較，疼痛明顯緩解，且應用足底筋膜最大厚度處沖擊波治療的實驗組各項指標評分均優(yōu)于同期采用傳統(tǒng)痛點處沖擊波治療的對照組，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。本研究以臨床實驗證明了沖擊波對足底筋膜炎的療效，并且在治療過程中并沒有發(fā)現(xiàn)任何患者出現(xiàn)皮膚出血、治療部位腫脹、瘀紫、麻木等不良反應，可見沖擊波是一種操作簡單、無創(chuàng)、安全、有效的治療方法，值得今后在臨床上推廣應用。同時足底筋膜最大厚度處沖擊波治療較傳統(tǒng)痛點處沖擊波治療的療效更好，在今后臨床上對足底筋膜炎的治療中，可以加以實踐應用，提升治療水平，促進患者疾病的更快康復。第四章結論沖擊波治療已經成為骨外科、運動醫(yī)學科、康復醫(yī)學科等多個學科治療慢性疼痛性疾病的重要方式，更適合用于因腱性組織損傷引起的疾病的治療，這種治療技術操作方便，治療時間短，沒有創(chuàng)傷性，且治療過程安全有效，雖然目前臨床應用較少，但從一般的治療對象、操作優(yōu)勢來看，老年群體對這種治療方式的接受度較高。沖擊波治療可以明顯改善慢性足部筋膜炎患者的疼痛程度和運動功能，使患者更好的實現(xiàn)康復治療。本研究通過臨床實踐證明，本研究通過臨床實踐對此進行了證實，而足底筋膜最大厚度處沖擊波治療方法比傳統(tǒng)痛點處沖擊波治療方法的效果更甚，可以改善患者患足的疼痛癥狀、AOFAS踝-后足評分以及使足底筋膜炎厚度變薄。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準將沖擊波治療用于老年人足跟疼痛癥和其他老年骨外科疾病，可以預知沖擊波治療法今后將有廣闊的發(fā)展空間，后續(xù)臨床醫(yī)生也將以沖擊波治療的操作方法和各種參數(shù)設置等為對象通過多層次、多要素分析，提高其字啊老年醫(yī)學應用的循證級別，形成更廣泛的應用者共識。根據(jù)其臨床作用機制、應用方式的研究，今后臨床上對沖擊波治療法的應用也將越來越廣泛，而這種治療方式也將會改善更多的疾病病癥，在醫(yī)學領域造福更多人。參考文獻[1]林玉梅.軟組織外科學思路下發(fā)散式體外沖擊波治療跖筋膜炎的近期療效觀察[D].福建醫(yī)科大學,2019.[2]屈紅林.怎樣康復足底筋膜炎[J].健康指南:中老年,2017,000(005):28-29.[3]羅國峰(Guo-FongLuo),鄭又寧(Yu-NingCheng),張莞芳(Wan-FangChang),等.鞋墊介入足底筋膜炎之效果:系統(tǒng)性回顧與統(tǒng)合分析[J].物理治療學會雜志,2017,42(1):42-54.[4][10]MalahiasMA,CantillerEB,KaduVV,MillerS.Theclinicaloutcomeofendoscopicplantarfasciarelease:Acurrentconceptreview[J].FootAnkleSurg,2020,26(1):19-24.[5]GibbonsR,MackieKE,BeveridgeT,AmmonP,etal.EvaluationofLong-termOutcomesFollowingPlantarFasciotomy[J].FootAnkleInt,2018,39(11):1312-1319.[6]邢更彥.沖擊波醫(yī)學的過去,現(xiàn)在和未來[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2014,06(6):1-1.[7]吳夏勃,楊文龍,吳維,足縱弓的形態(tài)學變化與跖腱膜炎的關系[C]//世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會骨關節(jié)疾病專業(yè)委員會成立大會暨國際骨與關節(jié)疾病高峰論壇.2015.[8]張玲.足底筋膜炎患者足底壓力分布特征的分析[D].重慶:重慶醫(yī)科大學,2020.[9]栗平,王東海,郭芳芳,等.多模態(tài)成像技術對足底筋膜炎性跟痛癥發(fā)病機制的研究[J].中國醫(yī)藥導報,2018,15(8):112-115.[10]王成燾.人體骨肌系統(tǒng)生物力學[M].北京:科學出版社,2015.[11]RIBEIROAP，JOAOSM，DINATORC,etal.DynamicPatternsofForcesandLoadingRateinRunnerswithUnilateralPlantarFasciitis:ACross-SectionalStudy[J].PLoSOne,2015,10(9):e0136971.[12]SULLIVANJ，BURNSJ，ADAMSR，etal.Plantarheelpainandfootloadingduringnormalwalking[J].GaitPosture,2015,41(2):688-693.[13]HAHNIM，HIRSCHMULLERA，BAURH.Theeffectoffootorthoseswithforefootcushioningormetatarsalpadonforefootpe