5/5體外循環(huán)下心臟麻醉步驟一、麻醉誘導(dǎo)

1.心功能I一1l級者：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、地西泮、咪達(dá)唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過大，注射速度過快時(shí)，可引起心動過速和低血壓。）

2.心功能Ⅲ～Ⅳ級低下者：可選用安定、依托咪醋、羥丁酸鈉、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導(dǎo)劑。（對心血管功能影響均較輕微）。

3.心動過緩或竇房結(jié)功能差者，主動脈瓣關(guān)閉不全病人：可改用小劑量氯胺酮誘導(dǎo)，對維持血壓和心率較容易。

4.紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可增加周圍循環(huán)阻力，而芬太尼可抑制肺循環(huán)阻力升高。

5.先心有左向右分流的病人，二尖共關(guān)瓣不全或主動脈瓣關(guān)閉不全且返流量大的病人等循環(huán)時(shí)間延長者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜采用小劑量，低濃度，慢速度的誘導(dǎo)。防波動。

6.心率不快者可用琥珀膽堿、泮庫溴銨；心率偏快心功能低下者用阿曲庫銨（慎）、維庫溴銨等。

7.強(qiáng)效吸人麻醉荊對心肌有抑制作用，使心肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強(qiáng)力血管擴(kuò)張作用，同時(shí)也使冠狀動脈擴(kuò)張，可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。。

8.氣管插管

要求RPP15kg12-15

2.麻醉維持：

芬太尼30～60μg/kg。

竇房結(jié)功能低下或心動過緩者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。

心功能好者以吸入麻醉為主輔以小量靜脈藥物。

心功能差者以靜脈麻醉為主，必要時(shí)復(fù)合吸入小量安氟醚。

肌松用較大量：萬可松

3.加深麻醉：

劈胸骨，牽開胸骨，心包切開，體外循環(huán)前，體外循環(huán)復(fù)溫，關(guān)閉胸骨等時(shí)期。

游離主動脈和上下腔靜脈→易出現(xiàn)BP↓心律失常

轉(zhuǎn)流前→適量補(bǔ)充鎮(zhèn)痛和肌松

轉(zhuǎn)流中→停機(jī)械通氣吸入麻醉→補(bǔ)充芬太尼、肌松劑

轉(zhuǎn)流后芬太尼濃度下降（預(yù)充液稀釋、部件吸附和消耗）→補(bǔ)充芬太尼、肌松劑。

時(shí)長→補(bǔ)充咪達(dá)唑侖0.15-0.2mg/kg或安定0.1-0.2mg/kg

4.輸液2-4ml/kg/h：

重度心衰嬰幼兒嚴(yán)重二狹左房粘液瘤，轉(zhuǎn)流前嚴(yán)格控制輸液量和速度。紫紺患兒的紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞壓積在40%以上，且無心臟病以外合并癥的患者，可在誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈放血，進(jìn)行血液稀釋

5.插管前肝素化：Kg*400U。

肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。運(yùn)轉(zhuǎn)過程中ACT(正常90-130S)應(yīng)保持在600秒左右。CPB前及中應(yīng)用抑肽酶，也可顯著減少術(shù)中出血。肝素化時(shí)間超過2小時(shí)，仍需體外循環(huán)者，應(yīng)每小時(shí)追加肝素lm/kg,或根據(jù)ACT值追加肝素用量。

6.建立CPB步驟：

腔靜脈套帶，動脈插管，腔靜脈插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻斷升主動脈。

7.主動脈插管時(shí)可反射性引起心率增快、血壓升高。此期間要及時(shí)控制血壓升高，以防止主動脈裂傷和剝離?？捎醚軘U(kuò)張藥或β受體阻滯劑適當(dāng)控制血壓。

8.行上、下腔靜脈插管時(shí)，維持較高的CVP，對預(yù)防房性心律失常有一定作用。

9.在全身溫度降到30℃左右時(shí)，鉗夾主動脈或主動脈插管時(shí)，若肺動脈壓升高，心電圖ST一發(fā)生改變?？赡苁倾Q夾主動脈過多，造成主動脈內(nèi)徑縮小，或主動脈插管位置不當(dāng)所引起。遇此種情況應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。

三、體外循環(huán)中的麻醉管理

1.體外循環(huán)開始前，應(yīng)及時(shí)追加靜脈麻醉劑、肌松劑。

2.體外循環(huán)一開始即停止使用吸人性麻醉劑和靜脈輸掖。

3.注意上腔靜脈壓的變化及面色的變化。若上腔靜脈壓升高，面色漲紫，表明上腔靜脈引流管梗阻，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。面色，頸部腮腺球結(jié)膜腫脹，瞳孔大小及形狀。

4.主動脈阻斷時(shí)，呼吸機(jī)潮氣量頻率減半，調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min。CBP達(dá)正常流量->停機(jī)械通氣->調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min。呼吸囊充氣氣道壓5cmH2O->發(fā)紺肺動脈高壓20-30cmH2O。

5.主動脈阻斷多在肛溫降至30℃以下時(shí)進(jìn)行。主動脈阻斷后行主動脈根部灌注心臟停跳液，以使心電機(jī)械活動迅速停止，達(dá)到心肌保護(hù)的目的。但此時(shí)心肌尚有無氧代謝，因此應(yīng)每間隔20－30分鐘或出現(xiàn)心電活動時(shí)，再次灌注心臟停跳液，將代謝產(chǎn)物沖洗出來。

6.體外循環(huán)中應(yīng)維持MAP在6.7－12kPa（50-90mmHg），體溫降至22℃以下時(shí)MAP可維持在5.3－6.7kPa。過低時(shí)可用多巴胺或苯腎上腺素靜脈點(diǎn)滴;過高時(shí)可用血管擴(kuò)張劑加以糾正。CVP6～12cmH2O。

7.伴有頸動脈狹窄的患者，MAP應(yīng)維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時(shí)還要注意保持PaCO2接近正常。

8.體外循環(huán)開始l0分鐘內(nèi)即應(yīng)有充分尿量。少尿時(shí)(尿量<0.5ml/kg.30min)，若導(dǎo)尿管無異常，則應(yīng)提高灌注流量，增加灌注壓，靜注甘露醇0.25一0.5/kg)。若MAP偏低，可

靜脈輸入多巴胺(1-5ug/kg.min)。

9.體外循環(huán)中若出現(xiàn)血紅蛋白尿，可用甘露醇或速尿維持尿童，嚴(yán)重時(shí)給予碳酸氫鈉(0.5-1.0mg/kg)堿化尿液。

10.體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下：

平均動脈壓5.33～9.33kPa（60～90mmHg）。中心靜脈壓0.59～1.18kPa（6～12cmH2O），尿量2～10ml/kg/小時(shí)。

體溫一般手術(shù)28℃左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫20℃～25℃。心肌溫度保持在15℃～20℃。

血?dú)夥治鯬aO213.3～26.6kPa（100～200mmHg）。PvO23.3～5.3kPa（25～40mmHg）。pH7.35～7.45.PaCO24.6～6.0kPa（35～45mmHg）。稀釋度細(xì)胞壓積一般在25%～30%左右。血鉀在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中K+保持在4～6mmol/L，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀1～2mmol/kg.

四.終止體外循環(huán)

⑴復(fù)溫：

心內(nèi)主要操作完成后，可開始復(fù)溫，可靜滴小劑量血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉，一般用量常在0.5～3μg/kg/分，很少需要超過5μg/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿，有利于將體內(nèi)多余的水及早排出。

⑵排氣：

心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行排氣。應(yīng)置患者頭低30,以防空氣栓塞。同時(shí)減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應(yīng)性。肺的順應(yīng)性差時(shí)，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

⑶開放主動脈后：

可視具體情況靜脈輸注多巴胺。血管擴(kuò)張藥減輕心臟的前后負(fù)荷，也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用多巴胺或多巴酚丁胺的用量，維持血壓。

主動脈開放后，冠狀動脈再灌注時(shí)，可靜脈緩慢注射利多卡因l－2mg/kg，并持續(xù)靜脈輸注(1mg/kg)，直至心跳恢復(fù)。

⑷去顫：

開放升主動脈阻斷鉗后，若心臟不能自動復(fù)跳，室顫時(shí)可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-〉電除顫5-10J-〉必要20J；細(xì)，心臟膨脹較大-〉異丙基腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg；如血壓下降復(fù)跳困難-〉增加灌注壓。

去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。

復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無負(fù)荷跳動，以利心肌功能恢復(fù)。

⑸輔助循環(huán)：

復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。心跳恢復(fù)后立即出現(xiàn)的心動過緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來的高鉀、高鎂血癥有關(guān)，輔助循環(huán)一段時(shí)間后多可恢復(fù)。若出現(xiàn)P-R間期延長或完全性房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)安置起搏器，以提高心率。

⑹停止體外循環(huán)：

體外循環(huán)停機(jī)的條件是：①體溫達(dá)36℃；②平均動脈壓8～10.66kPa（60～80mmHg）；③手術(shù)野無重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無嚴(yán)重心律紊亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對人體實(shí)現(xiàn)正平衡。

到停機(jī)時(shí)，機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量。停機(jī)后要繼續(xù)用動脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過快而致心臟膨脹，損害心肌功能。

⑺中和肝素：

根據(jù)ACT測定值計(jì)算魚精蛋白用量；或按1∶1的數(shù)量給魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。

⑻補(bǔ)充鉀：

終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測：一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0.7～1.0g氯化鉀，為防止液體過度負(fù)荷，可用6∶1000～15∶1000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。

⑼補(bǔ)充血容量：

停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓積及血紅蛋白測定數(shù)值來決定。

⑽糾正代謝酸中毒：

定時(shí)測定動脈血?dú)?，必要時(shí)給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，通常sbe×體重×0.5即給予5%碳酸氫鈉的毫升數(shù)。

⑾拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內(nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液，應(yīng)盡可能早拔除動脈插管。同時(shí)在主動脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚精蛋白，經(jīng)主動脈內(nèi)注射魚精蛋白極少引起血壓下降。

五、體外循環(huán)結(jié)束后的麻醉管理

1.體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。心臟充盈良好，且無節(jié)律異常時(shí)，心排出量減少，血壓下降，可用正性變力性作用藥物。體外循環(huán)后發(fā)生低心排的原因多為心肌缺血，此時(shí)應(yīng)警惕陷入惡性循環(huán)，一定要注意維持冠狀動脈灌注壓。有肺高壓者，可經(jīng)左心房滴人升壓藥。

2.若心臟充盈差，血壓下降時(shí)，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸人，并密切注意血壓反應(yīng)。

3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴(kuò)張藥物無效時(shí)，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機(jī)輔助循環(huán)。同時(shí)加大正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物的用量，調(diào)整循環(huán)功能，待血壓、心率穩(wěn)定后，逐步降低灌注流量，緩慢停止體外循環(huán)。

4.仔細(xì)觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯以及起搏器工作是否正常。

5.血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴(kuò)張，肺動脈壓增高，血壓下降。同時(shí)靜注氯化鈣(15m/kg)可較好地防止。魚精蛋白有時(shí)可引起變態(tài)反應(yīng)。

6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時(shí)可使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化。

7.體外循環(huán)后可能發(fā)生支氣管痙李，其原因可能有:哮喘、過敏反應(yīng)、誤吸、氣管導(dǎo)管刺激隆突等,應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因加以處理。呼吸管理上應(yīng)增加潮氣量(15m1/kg)，提高吸氣壓，增加呼吸頻率，縮短吸/呼氣時(shí)間比。

8.長時(shí)間體外循環(huán)后，要警惕肺水腫的發(fā)生。一旦發(fā)生則需綜合處理，并采用PEEP進(jìn)行呼吸治療。

9.二尖瓣疾病術(shù)后可能發(fā)生肺動脈高壓，也可因藥物反應(yīng)、低氧血癥、肺不張等因素而誘發(fā)?？蛇x用硝酸甘油、硝普鈉、B-受體興奮劑,PGE1等藥物治療。

10，休外循環(huán)后紅細(xì)胞壓積低于20%時(shí)，應(yīng)輸人全血。

11.由于血液稀釋及體外循環(huán)的影響，多數(shù)病人在停止體外循環(huán)后，會有低血鉀、低血鎂，因此應(yīng)根據(jù)尿量適當(dāng)加以補(bǔ)充。

12.心臟手術(shù)關(guān)胸時(shí)，突然出現(xiàn)心包填塞樣血流動力學(xué)改變者，應(yīng)考慮到縱隔內(nèi)心臟與大血管受壓。

13.轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)，用藥。

六、體外循環(huán)后的特殊處理

1、心律失常：

室顫時(shí)10-20j除顫，嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯，靜注異丙基腎上腺素5-10μg，必要時(shí)安放起搏導(dǎo)線，起搏心率90次/min。

2、高血壓：

心室功能好者體外循環(huán)后可能血壓偏高，可靜注異丙酚1－10mg/kg.h或硝普鈉0.5-5μ

g/kg.min或尼卡地平0.3-0.9μg/kg.min，控制血壓。

3、高排低阻：

少部分病人體外循環(huán)后心功能改善、血液稀釋，外周阻力低，雖心輸出量正?；蚱?，但血壓偏低，需利尿、適量輸血，必要時(shí)靜注苯腎上腺素10-10μg/min。

4、低心排：

當(dāng)心指數(shù)≤2.1l/min.m2、肺動脈楔壓或左房壓＞2.4kpa(18mmhg)、收縮壓＜10.7kpa(80mmhg)、外周血管＞2000dynes.sec/cm5、尿量＜0.5ml/