教案首頁課程名稱中文兒童口腔醫(yī)學(xué)英文DentistryforChildren授課對(duì)象20級(jí)口腔專業(yè)本科層次課時(shí)2學(xué)時(shí)授課周節(jié)第8教學(xué)周周一第3-4大節(jié)上課教室西三401室授課章節(jié)第七章兒童牙外傷第一節(jié)兒童牙外傷的概述及其分類第二節(jié)牙外傷診斷和治療第三節(jié)乳牙外傷第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)：掌握牙外傷分類，Andreasen外傷分類法；牙外傷臨床診斷（問診、臨床、檢查、X線檢查等）外傷牙的檢查及治療；恒牙牙齒震蕩、冠折、根折、牙齒移位、牙齒全脫出的治療原則；牙外傷的急診處理原則及方法。熟悉牙外傷冠根折的治療原則，牙齒完全脫出的治療方法；外傷牙的追蹤及預(yù)后評(píng)估；乳牙外傷的診斷、處理原則特別是乳牙外傷對(duì)繼承恒牙的影響。了解Ellis外傷分類法，兒童牙外傷的發(fā)病情況及預(yù)防方法；外傷牙的病理變化牙齒固定技術(shù)，再植術(shù)等牙外傷治療技術(shù)。教學(xué)要求：課前復(fù)習(xí)牙體牙髓病學(xué)課本當(dāng)中的外傷一章，預(yù)習(xí)本章內(nèi)容教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.牙外傷臨床診斷（問診、臨床、檢查、X線檢查等）。2.恒牙牙齒震蕩、冠折、根折、牙齒移位、牙齒全脫出的治療原則。難點(diǎn)：牙外傷的急診處理原則及方法。教學(xué)方法與手段【教學(xué)方法】講授法、討論法、指導(dǎo)法、啟發(fā)式案例式、互動(dòng)式?！窘虒W(xué)手段】主要包括電化教學(xué)（投影、幻燈、）。教材與教具教材：兒童口腔醫(yī)學(xué)，葛立宏，人民衛(wèi)生出版社，2012年8月第4版第20次印刷教具：幻燈片，板書專業(yè)詞匯【要求中英對(duì)照】牙齒震蕩concussion牙根折斷rootfracture牙齒嵌入intrusive牙齒脫出avulsion教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配引言部分：導(dǎo)課，介紹本次課主要內(nèi)容。3分鐘基本部分：第一節(jié)兒童牙外傷的概述和分類20分鐘一、兒童牙外傷的發(fā)病情況和危害(一)、乳牙外傷的發(fā)生和危害3分鐘（二）恒牙的發(fā)生和危害2分鐘二、牙外傷分類與臨床診斷（一）Andreasen牙外傷分類法5分鐘（二）其他牙外傷分類2分鐘三、兒童牙齒及支持組織的臨床檢查：（一）病史的采集4分鐘（二）臨床檢查4分鐘第二節(jié)兒童牙外傷的診斷和治療50分鐘一、釉質(zhì)裂紋和冠折7分鐘二、冠根折10分鐘三、根折10分鐘四、牙齒脫位性損傷10分鐘（一）、牙齒震蕩和亞脫位（二）、半脫出、側(cè)方移位、挫入五、全脫出10分鐘（一）、牙齒再植術(shù)（二）、再植牙的愈合方式（三）、影響再植術(shù)成功的因素六、兒童恒牙外傷預(yù)后評(píng)估3分鐘第三節(jié)乳牙外傷15分鐘一、乳牙外傷的診治原則2分鐘二、乳牙牙齒折斷8分鐘（一）乳牙簡單冠折（二）乳牙復(fù)雜冠折（三）乳牙冠根折（四）乳牙根折三、脫位性損傷和全脫位5分鐘（一）乳牙震蕩和亞脫位（二）乳牙側(cè)方移位和半脫位（三）乳牙挫入（四）乳牙全脫位第四節(jié)牙外傷伴發(fā)的支持組織損傷（結(jié)合口腔外科學(xué)內(nèi)容自學(xué)）一、支持骨組織損傷二、牙齦和口腔黏膜損傷第五節(jié)兒童牙外傷的預(yù)防5分鐘一、兒童牙齒外傷的預(yù)防二、運(yùn)動(dòng)預(yù)防牙托（一）、運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托的臨床制作過程（二）、防護(hù)牙托使用注意事項(xiàng)結(jié)束部分：7分鐘歸納總結(jié)、強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、布置課后作業(yè)和思考題、提示下次課預(yù)習(xí)的章節(jié)以及自學(xué)的內(nèi)容等教案正文（講授概要與教學(xué)過程設(shè)計(jì)）授課內(nèi)容注解第一節(jié)兒童牙外傷的概述和分類牙齒外傷：牙齒受急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體、牙髓和牙周組織損傷.發(fā)病原因：1.交通設(shè)施的改進(jìn)，生活環(huán)境的改善，兒童運(yùn)動(dòng)、游戲內(nèi)容向多樣化、刺激性發(fā)展，兒童牙外傷有增長趨勢。2.兒童活動(dòng)性較強(qiáng)，特別是學(xué)齡時(shí)期，劇烈運(yùn)動(dòng)或玩耍，易發(fā)生碰撞、跌倒、車禍等意外事故造成牙齒外傷。一、兒童牙外傷的發(fā)病情況和危害(一)、乳牙外傷的發(fā)生和危害1、乳牙外傷的發(fā)生2、乳牙外傷的危害（二）恒牙的發(fā)生和危害1、多發(fā)于7~9歲，占恒牙外傷50~70%，隨著年齡的增加牙外傷發(fā)生率減少。剛萌出的乳、恒牙外傷率較高，年輕恒牙外傷高于乳牙。受傷時(shí)間和地點(diǎn)多與兒童活動(dòng)范圍及活動(dòng)性質(zhì)有關(guān)。乳牙在室內(nèi)多，恒牙在室外多，男孩多于女孩。恒牙外傷根折斷常見約占外40~60%，牙根未完全形成的牙齒松動(dòng)、脫出、移位較常見，牙齒完全形成后，牙周支持組織堅(jiān)固，易引起冠折或根折，最易發(fā)生外傷的上頜中切牙牙根9~10歲左右完全形成，較易發(fā)生折斷。2、恒牙外傷的危害造成牙齒折斷、牙齒松動(dòng)、移位、影響咀嚼功能。牙齒支持組織和牙齦組織損傷影響發(fā)音、美觀、兒童心理。二、牙外傷分類與臨床診斷(一)牙外傷分類兒童牙外傷常見臨床表現(xiàn)為牙冠折、根折、位置異常，脫出常與其他部位損傷同時(shí)存在。為便于診斷和治療，常用牙外傷分類有Ellis分類、Andreasen和李宏毅牙外傷分類法。Andreasen分類法20071.牙齒硬組織和牙髓外傷2.牙周組織外傷3.支持骨的創(chuàng)傷4.牙齦或口腔黏膜的創(chuàng)傷Andreasen分類法20071.牙齒硬組織和牙髓外傷（1）釉質(zhì)裂紋（enamelinfraction）：牙釉質(zhì)損傷（裂紋），牙齒無實(shí)質(zhì)性缺損，釉質(zhì)表而有裂紋。(2）釉質(zhì)折斷（簡單冠折）（enamelfracture）：局限于牙釉質(zhì)實(shí)質(zhì)缺損的冠折。（3）釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷（簡單冠折）（enameldentinfracture）冠折造成牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)實(shí)質(zhì)缺損，末暴露牙髓。（4）冠折露髓：牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)折斷，牙髓暴露。（5）簡甲冠根折（uncomplicatedcrown-rootfracture）：折斷包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，未暴露牙髓。（6）復(fù)雜冠根折（complicatedcrown-rootfracture）：牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)折斷，牙髓暴露。（7）根折（rootfracture）：牙齒根部牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)折斷和牙髓受損。2.牙周組織外傷（1）牙震蕩（concussion）：單純牙齒支持組織損傷，牙齒無異常松動(dòng)或移位。有明顯叩診不適。（2）亞脫位（subluxation）：牙周支持組織損傷，牙齒明顯松動(dòng)，沒有牙齒移位。(3半脫位（extrusive）：牙齒從牙槽窩向牙冠方向部分脫出。（4）側(cè)方脫位（lateralluxation）：牙外傷造成牙長軸側(cè)向移位伴有牙槽骨折斷或裂紋。（5）挫入（intrusive）：牙齒向牙槽骨方向移位，同時(shí)造成牙槽骨損傷。（6）全脫出（avulsion）：牙齒從牙槽窩完全脫出。3.支持骨的創(chuàng)傷（1）牙槽窩粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）：牙槽窩受壓粉碎。常見于牙齒挫入性脫位和側(cè)方脫位。(2）牙槽窩壁折斷（fractureofalveolarsocketwall）：折斷局限于牙槽窩的面壁或口內(nèi)側(cè)壁。（3）牙槽突折斷（fractureofalveolarprocess）：牙槽突折斷，可能波及或不波及牙槽窩。（4）頜骨折斷（fractureofmandibleormaxilla）：下頜骨或上頜骨基骨折斷，常波及牙槽突（頜骨骨折）。折斷可能波及或不波及牙槽窩。4.牙齦或口腔黏膜的創(chuàng)傷（1）牙齦或口腔黏膜撕裂（laceranonofgingtvaororalmucosa）：由于撕扯造成黏膜淺或深的創(chuàng)傷，常見于銳器損傷。（2）牙齦或口腔黏膜挫傷（contusionofglnglvaororalmucosa）：常見于鈍器造成的淤傷，不伴有黏膜破損，常引起黏膜下出血。（3）牙齦或口腔黏膜擦傷（abrasionofglngivaororalmucosa）：摩擦或刮擦造成的黏膜淺表創(chuàng)傷，表面刺痛，出血。三、兒童牙齒及支持組織的臨床檢查：（一）病史的采集:一般情況，自覺癥狀。（二）臨床檢查1.即可臨床檢查（1）牙齒完整性和顏色患兒有無折斷，應(yīng)確定折斷部位、范圍、有無露髓，牙齒變?yōu)榉奂t色或紅色，提示有牙髓出血。（2）牙齦及軟組織情況有否齦溝溢血，活動(dòng)性出血，口腔軟組織穿通傷，傷口污染程度3）牙齒位置：確認(rèn)牙齒移位和方向，年輕恒牙的位置求證家長幫助判斷。（4）叩診和松動(dòng)度檢查1）了解牙齒松動(dòng)移位程度。2）有無牙根折斷，牙槽骨骨折。3）叩診檢查，有無叩痛，牙周組織損傷。（5）牙髓檢查通過電活力測驗(yàn)和溫度檢驗(yàn)來判斷牙髓狀態(tài)。剛外傷的牙齒牙髓可能處于“休克”狀態(tài)，牙髓檢查無任何反應(yīng)，應(yīng)定期進(jìn)行牙髓檢查。大多數(shù)應(yīng)在受傷后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)反應(yīng)，牙髓恢復(fù)反應(yīng)時(shí)間長短與外傷時(shí)患牙牙根形成狀態(tài)有關(guān)。（6）檢查咬合：是否存在咬合創(chuàng)傷（7）X線檢查對(duì)每個(gè)牙外傷均拍攝X片，確認(rèn)牙有無根折，移位情況，牙槽骨有無損傷。還應(yīng)注意對(duì)鄰牙和對(duì)牙合牙進(jìn)行檢查，X片主要觀察以下方面：1.牙冠根有無折斷及其狀態(tài)。2.牙槽骨，頜骨有無骨折及其狀態(tài)。3.年輕恒牙的牙根形成發(fā)育情況。4.乳牙與繼承恒牙的情況。5.鄰牙情況。6.陳舊性外傷應(yīng)注意有無吸收及吸收方式。第二節(jié)兒童牙外傷的診斷和治療一、釉質(zhì)裂紋和冠折1.釉質(zhì)裂紋牙齒受硬物直接打擊，易造成釉質(zhì)裂紋（一般照明不易看清），采用平行光線由切緣平行牙長軸照明或由舌側(cè)透照，可見暗紋，主要沿釉柱方向，多直達(dá)釉牙本質(zhì)界。牙外傷伴釉質(zhì)裂紋，多見切牙，可能有輕重不等的牙周或牙髓損傷、裂紋在釉質(zhì)表面,走向無一定規(guī)律，主要與打擊方向、物體形狀、大小有關(guān)系。2、釉質(zhì)折斷簡單冠折【臨床表現(xiàn)】硬物直接打擊牙冠造成，多發(fā)于切角或切緣，沒露牙本質(zhì)。3、釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷簡單冠折【臨床表現(xiàn)】4、冠折露髓復(fù)雜冠折【臨床表現(xiàn)】臨床癥狀較明顯，有冷熱刺激痛，觸疼明顯，不敢用舌舔牙齒，甚至影響進(jìn)食。年輕恒牙外傷牙髓暴露后不及時(shí)處理會(huì)感染、壞死，亦有出現(xiàn)牙髓組織增生?！局委煛?.釉質(zhì)折斷小面積釉質(zhì)折斷，一般可不必處理。較深涂保護(hù)涂料。較大面積的折斷，牙釉質(zhì)邊緣較銳利，為了防止舌或口唇劃傷，應(yīng)將銳利邊緣磨光磨光時(shí)應(yīng)盡量減少震動(dòng)患牙。及時(shí)修復(fù)斷端，如果以后牙髓發(fā)生變化，再進(jìn)行牙髓治療。【治療】2.釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷對(duì)于外傷牙本質(zhì)暴露后近期來就診的患者，不論面積大小，應(yīng)行Dycal或Calvital等氫氧化鈣制劑間接蓋髓術(shù)保護(hù)牙髓。治療后定期復(fù)診觀察是非常重要的，可先每隔1-2周復(fù)查1次，以后逐漸延長間隔時(shí)間，6-8周后應(yīng)注意再次拍x線片，了解根尖周及牙齒發(fā)育情況，并檢查牙髓活力情況。對(duì)于年輕恒牙，應(yīng)觀察牙根發(fā)育情況，外傷是否影響了牙根發(fā)育，對(duì)于所有釉質(zhì)折斷牙本質(zhì)暴露的患兒，應(yīng)注意觀察根尖周及牙髓變化，發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)根據(jù)情況采取治療措施?！局委煛?.冠折露髓應(yīng)盡可能保存并保持生活牙髓，年輕恒牙的牙髓組織抵抗力較強(qiáng)，若露髓孔不大且外傷時(shí)間短可在局麻下做活髓切斷術(shù)，如外傷時(shí)間較長，有牙髓炎癥甚至有牙髓壞死癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)做去髓治療。年輕恒牙去根髓時(shí)應(yīng)注意不損傷牙乳頭，可做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。根尖孔形成的應(yīng)做根管治療。斷冠樹脂粘結(jié)技術(shù)操作方法：1、檢查牙髓活力和松動(dòng)情況，排除根折和移位，確定斷冠可以復(fù)位次。2、生理鹽水保存斷冠，每三天更換3、處理牙松動(dòng)及其他癥狀。4、制備釉質(zhì)斜面和適當(dāng)固位抗力形態(tài)。5、斷冠再接復(fù)位。成年后改用其他永久修復(fù)方法二.根冠折斷由于牙外傷引起牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)同時(shí)折斷，在牙冠、牙根部均有折斷稱根冠折斷。根據(jù)露髓與否及折斷的復(fù)雜程度，臨床上分簡單冠根折斷和復(fù)雜冠根折斷。臨床表現(xiàn)：前牙冠根折斷與外傷力的方向和外傷折斷類型有關(guān)。磨牙、前磨牙冠根折斷：1）咬異物引起，特別是經(jīng)過牙髓治療的牙齒容易折斷。2）銀汞填充體過大，未做全冠。3）根管填充時(shí)側(cè)方加壓。4）拔牙操作失誤等誘因。1.簡單冠根折段(前牙冠根折)：牙冠向單側(cè)斜行的釉質(zhì)-牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)折斷，達(dá)到根部一側(cè)，斷端常在舌側(cè)牙齦下2-3mm。復(fù)雜冠根折斷：分為橫折：近遠(yuǎn)中向較多見，牙冠唇側(cè)齦緣2~3mm處有一近遠(yuǎn)中向橫折線，活動(dòng)時(shí)因刺激牙髓和牙齦產(chǎn)生疼痛和出血，有時(shí)與對(duì)牙合牙產(chǎn)生咬合干擾。縱劈：折斷線自切緣斜向根方，折線通常1條，有時(shí)2條以上。完全萌出的牙齒伴有露髓。牙冠剛萌出的牙齒，多為簡單冠根折斷，露髓較少見，咀嚼時(shí)斷片活動(dòng)有疼痛感覺。由于冠根折線多為斜線，特別在唇側(cè)為近遠(yuǎn)中向斜向舌側(cè)牙根方向冠根折斷，X線往往顯示不清楚需換一個(gè)角度投照。1.去除牙冠斷片后的修復(fù)去除牙冠部的斷片，用牙本質(zhì)粘接劑將其粘回原處，或用樹脂修復(fù)，冠修復(fù)法。（1）適應(yīng)癥：僅限于牙髓未受累及的冠~根折。（2）治療方法：外傷后盡快去除松動(dòng)的牙折斷片，剩余冠用暫時(shí)冠覆蓋。2~3周牙齦愈合后再修復(fù)牙冠。（3）療效評(píng)價(jià)：此法易實(shí)施行，傷后短期內(nèi)可完成最終恢復(fù)，但對(duì)牙髓和牙周的遠(yuǎn)期影響待進(jìn)一步觀察。2.冠延長術(shù)。去除牙冠斷片輔以牙齦切除術(shù)和去骨術(shù)后行牙冠修復(fù)。利用牙齦切除術(shù)和去骨術(shù)使齦下斷面變?yōu)辇l上斷面后再修復(fù)牙冠。（1）適應(yīng)癥：僅適用于手術(shù)不會(huì)影響外形美觀的情況，只用此法暴露腭側(cè)的斷面。（2）治療方法：局麻去除牙冠斷片，行牙齦切除術(shù)和去骨術(shù)，去骨達(dá)斷面以下2MM。根管治療--樁核--取模修復(fù)牙冠。年輕恒牙先做根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，牙根發(fā)育完成后再考慮樁--核冠修復(fù)。（3）療效評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)是治療時(shí)間短，牙冠有輕微向舌側(cè)移動(dòng)趨勢，修復(fù)后常發(fā)生腭側(cè)牙齦增生并有炎癥。3.去除牙冠斷片外科手術(shù)移動(dòng)牙根用外科的方法使斷面移動(dòng)到齦緣以上，然后修復(fù)牙冠。（1）適應(yīng)癥：適用于牙根發(fā)育完成，足夠長度可以進(jìn)行牙冠修復(fù)的牙齒。年輕恒牙和乳牙禁止使用此法。（2）治療方法：外傷后盡快去除牙冠斷片，同時(shí)拔髓，將牙根酌情復(fù)于正常軸位，用縫線或夾板固位。在腭向傾斜的牙折情況下，旋轉(zhuǎn)180度，只需輕微的拔出既可滿足牙體準(zhǔn)備要求。2~3周后行根管治療，1~2月后行樁~核冠修復(fù)。（3）療效評(píng)價(jià)：此法安全迅速，但必須犧牲牙髓活力4.根管—正畸聯(lián)合療法過去對(duì)根斷面深達(dá)齦下的牙齒，常因無法修復(fù)而拔除。近年來對(duì)根斷面在齦下或齦上牙體組織很少的牙齒，牙根發(fā)育完全者，采用根管治療和正畸牽引的療法，將牙根拉出2~3MM，以便將來牙體恢復(fù)。三、牙根折斷牙根折斷的發(fā)生明顯少于冠折，且多見于年齡較大者、牙根基本發(fā)育完成的牙齒。年齡較小的兒童牙根尚未發(fā)育完成，牙根相對(duì)短粗，牙槽骨也較疏松，外傷造成根折的較少，造成牙齒震蕩和脫位的情況較多見。牙根折斷有3種情況根折的主要癥狀：1.牙齒松動(dòng)、牙冠稍顯伸長，有咬合創(chuàng)傷。2.癥狀的輕重與根折的部位有關(guān)，越近冠方的根折，癥狀越明顯，近根尖1/3部位的根折，癥狀較輕或不明顯。3.X片是診斷根折的主要依據(jù)。由于根折線顯像變化較多，上前牙部位重疊影像亦較復(fù)雜。需結(jié)合臨床癥狀診斷，有可疑時(shí)，應(yīng)變換角度再次拍攝。治療1.治療原則1）使斷端復(fù)位：根折后，兩個(gè)斷面有可能密合，也可能分離并有不同程度的空隙。根折愈合與兩斷合端的密合程度有關(guān)，因此,使斷端復(fù)位，盡可能密合然后再固定。2）固定患牙：根據(jù)外傷的具體情況，需固定2~3個(gè)月，才能保證斷根愈合。3）消除咬合創(chuàng)傷：咬合創(chuàng)傷較輕時(shí)，可適量調(diào)整對(duì)牙合牙。一般應(yīng)做全牙列牙合墊，既可消除創(chuàng)傷又可固定患牙。2.【治療方法】（一）近冠1/3根折：局麻下將冠部斷端取下，為了暴露部分根面可切除部分牙齦，牙槽骨。（1）牙根未完全形成：行根尖誘導(dǎo)術(shù)，簡單義齒修復(fù)牙冠，除行使功能外，可保持間隙，防止鄰牙移位，待牙根完全形成后，做根管內(nèi)牽引將斷根逐漸加力牽出牙槽嵴外，做牙冠修復(fù)。這種處理稱“根管—正畸療法”。（2）如牙根完全形成：可直接行根管治療，行“根管—正畸療法”，修復(fù)牙冠。近冠1/3折感染機(jī)會(huì)較多，臨床愈后較差。（二）根中1／3根折患牙如有錯(cuò)位應(yīng)在局麻下復(fù)位。采用固定術(shù)2~3個(gè)月，定期復(fù)診X片檢查斷端愈合情況，并檢查牙髓活力情況。復(fù)診時(shí)牙髓壞死時(shí)：1）斷端已愈合，可行根管治療，需定期做X線片檢查治療效果。2）斷端未愈合，可行根管治療后根管內(nèi)放入合金根管固位樁。三、根尖部1／3根折由于不容易感染故愈后較好。1）如臨床上幾乎不松動(dòng)，無咬合創(chuàng)傷，只須囑患兒不用受傷部位咀嚼，可以不固定，定期復(fù)查。2）如有明顯松動(dòng)并有咬合創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行固定,并定期觀察牙髓和牙周狀態(tài)及斷面愈合情況。3如有根尖病變和根管堵塞時(shí)，可選用根尖切除術(shù)和根管倒充填術(shù)。四、牙齒脫位性損傷一、牙齒震蕩和亞脫位牙齒震蕩【定義】1、牙齒外傷后，主要影響牙周和牙髓組織，牙體組織完整或僅表現(xiàn)牙釉質(zhì)裂紋，沒有硬組織缺損及牙齒脫位時(shí)，稱為牙齒震蕩(concussion)。2、是單純牙齒支持組織損傷，患者自覺牙齒酸痛，上下牙咬合是有不適感，臨床檢查時(shí)牙齒無異常松動(dòng)或移位，只有叩痛或不適。亞脫位：牙周支持組織損傷，患者自覺牙齒松動(dòng)，上下牙咬合時(shí)可有痛感，臨床檢查時(shí)牙齒有松動(dòng)，但沒有牙齒位置改變，可有叩痛，齦溝滲血?！九R床表現(xiàn)】（一）牙周損傷1.臨床表現(xiàn)：牙齒酸痛，咬合不適，叩痛或叩痛不適X線：牙周間隙無變化或略增寬幻燈片63（二）牙髓損傷1.牙髓損傷近期表現(xiàn)①充血:臨表：冷熱刺激敏感，照明燈透照舌側(cè)見粉紅色。治療：減少或避免外界不良刺激(醫(yī)源性冷熱刺激，飲食）定期檢查：注意牙髓變化，尤其是牙根發(fā)育接近完成者牙髓充血恢復(fù)的可能性大。②.牙髓出血臨表：牙冠出現(xiàn)輕重不等的粉紅色改變，變色本身并不引起疼痛。由于牙齦充血、出血、造成血液充盈，可出現(xiàn)冷、熱時(shí)酸痛或疼痛，通常遇冷敏感臨床似較多見。治療：定期觀察年輕恒牙血運(yùn)豐富，恢復(fù)正?？赡苄源螅浪璩鲅皇情_髓、去髓的絕對(duì)指征。發(fā)生牙髓炎時(shí)，再做牙髓治療。壞疽牙髓均應(yīng)做根管治療。③.牙髓感覺喪失臨表：外傷后，牙髓可能暫時(shí)失去感覺，對(duì)活力測驗(yàn)無反應(yīng)，既牙髓休克，經(jīng)過相當(dāng)時(shí)間后，有可能恢復(fù)正常感覺。如牙髓已壞死則不可復(fù)。治療：用測試牙髓感覺來確定外傷牙牙髓治療方法是不妥當(dāng)?shù)?，牙髓無感覺不是去髓術(shù)的絕對(duì)指征。定期復(fù)查，密切觀察牙髓狀態(tài)。2.牙髓損傷遠(yuǎn)期表現(xiàn)①牙髓鈣變臨表：牙髓鈣變只能從X線發(fā)現(xiàn)，可見髓腔鈣變。牙冠變色多呈淡黃色。鈣化部位可在根髓、冠髓或全部牙髓。鈣變的牙髓仍是生活的，但感覺反應(yīng)不一。治療：早期可根管治療,晚期無癥狀可不治療,晚期有癥狀（根尖癥狀）：開髓，可做三聚甲醛滲透處理，控制不了的做根尖刮治術(shù)和根尖倒充。②.牙齒吸收臨表：外傷可分為內(nèi)吸收和外吸收，可發(fā)生根管內(nèi)部和冠部牙本質(zhì)，可發(fā)生在近期（幾個(gè)月）、遠(yuǎn)期（數(shù)年）。吸收由X片檢查才能發(fā)現(xiàn)。治療：內(nèi)吸收應(yīng)做根管治療。外吸收為表淺吸收，有時(shí)自行停止。③.外傷性囊腫臨表：陳舊性外傷未經(jīng)治療，經(jīng)過長期后，可出現(xiàn)創(chuàng)傷性根尖囊腫，但他不是真正的囊腫，有人稱之為血性囊腫。因其骨腔內(nèi)無上皮襯里，多發(fā)生于年輕恒牙。治療：可不處理，定期觀察④.外傷性牙根發(fā)育異?！局委煛肯Ш蟿?chuàng)傷,處理釉面裂紋,減少或避免不良刺激,預(yù)防感染,定期追蹤復(fù)查.（二）半脫出、側(cè)方移位、挫入--牙齒移位【定義】牙齒移位是指當(dāng)牙齒受到外力的作用造成牙齒脫離了正常位置。根據(jù)外力的方向和大小可分為牙齒挫入、牙齒側(cè)向移位、牙齒部分脫出和牙齒完全脫出。牙齒側(cè)向移位和半脫出【定義】側(cè)向移位是指牙齒外傷后發(fā)生唇向、舌向或近中、遠(yuǎn)中錯(cuò)位。半脫位是指牙齒外傷后部分脫出牙槽窩，明顯伸長?！九R床表現(xiàn)】移位牙偏離原牙長軸。牙齒可有伸長，與對(duì)牙合牙常有咬合創(chuàng)傷。牙齒移位方向和脫出程度不同，牙齒松動(dòng)的程度也不同。X線片可見根尖移位側(cè)牙周間隙消失，對(duì)側(cè)牙周間隙增寬，有時(shí)伴有牙槽骨斷裂。【定義】牙齒受外力后，被嵌入牙槽骨內(nèi)，稱為牙齒挫入。牙齒挫入【臨床表現(xiàn)】挫入的牙齒其臨床牙冠變短，不松動(dòng)?！局委煛垦例X側(cè)向移位和半脫出及時(shí)復(fù)位：局麻下，先解除唇腭側(cè)密質(zhì)骨根尖鎖結(jié)，然后向根方復(fù)位。固定：全牙列合墊、酸蝕夾板或正畸托槽將牙固定2—3周。固定去除后，脫位牙可能還會(huì)有一定動(dòng)度，不用管，可再觀察。定期觀察：復(fù)診時(shí)拍X線片，觀察有無牙根炎癥性外吸收，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)馬上去除牙髓。【治療】牙挫入應(yīng)根據(jù)牙根發(fā)育階段和挫入的嚴(yán)重程度來決定。輕度挫入的牙根未發(fā)育完成的牙齒不必強(qiáng)行拉出復(fù)位，待牙根繼續(xù)發(fā)育時(shí)，可自行萌出；嚴(yán)重挫入的牙齒應(yīng)在局麻下復(fù)位、固定，或采用正畸牽引方法漸漸復(fù)位。五、牙齒完全脫出【定義】牙齒受到外力后完全脫出牙槽骨。臨床表現(xiàn)：恒牙全脫位常見于單個(gè)年輕恒牙主要由于：牙根尚未完全,牙周膜具有彈性,水平外傷撞擊,完全脫出后應(yīng)立即做再植，牙齒脫出牙槽骨時(shí)間越短，成功率越高，15~30分鐘之內(nèi)再植成功率治療：牙齒再植術(shù)1.臨床檢查采集病史:外傷時(shí)間，保存情況，是否觸及牙根面。臨床檢查：著重檢查牙槽窩骨壁骨折和骨壁缺失2.離體牙處理：勿損傷牙周膜清潔患牙：生理鹽水沖洗，污染嚴(yán)重時(shí)，用沾有生理鹽水的紗布輕拭，切不可刮牙根面，損傷根面的牙周組織影響愈合，注意患牙不可干燥，拭凈的牙齒置生理鹽水中備用。牙齒儲(chǔ)存：[儲(chǔ)存液]生理鹽水為最佳，其他還有血液、組織培養(yǎng)液、牛奶和唾液，在唾液中不超過2小時(shí)（內(nèi)含細(xì)菌）3.再植步驟(1)清洗牙槽窩：可用生理鹽水沖洗牙槽窩的污物。檢查是否有異物及骨折碎片、牙槽窩血凝塊，時(shí)間久的牙周膜已破壞的，可適當(dāng)搔刮牙槽窩。(2).植入患牙：應(yīng)用最小的壓力完成，防止對(duì)牙髓或牙周造成進(jìn)一步損傷。牙槽窩骨折是最常見的造成再植困難的原因，應(yīng)將折斷的骨片復(fù)位修整后完成再植。(3).固定患牙：急診的條件下，可用釉質(zhì)粘接材料暫時(shí)固定也可用局麻下縫線腭唇縫合固定，7天內(nèi)拆除改為全牙列牙合墊固定，其優(yōu)點(diǎn)在于：1）可避免咬合創(chuàng)傷，2）有一定的生理強(qiáng)度，3）便于再植牙愈合4）減少根吸收，牙槽骨粘連。4.抗生素的應(yīng)用,為減少感染，應(yīng)全身用抗生素至少堅(jiān)持1周。5.定期復(fù)查6.再植牙的牙髓處理再植的。兒童恒牙外傷預(yù)后評(píng)估（一）、牙齒外傷后壓碎組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估（二）、牙齒外傷后牙周組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三節(jié)乳牙外傷