申請編號:通安?；ń?jīng)）申字第申請日期：受理編號:通安?；ń?jīng)）受字第受理日期：危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話通訊地址填寫日期年月日江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制申請書填寫說明一、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或用打印機(jī)打印，要求字跡清晰、工整。二、本申請書封面上“申請編號、”“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由受理人填寫，其余各項由申請單位填寫。其中“：經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員“；聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。三、本申請書中的“企業(yè)名稱、”“注冊地址”填寫工商登記的名稱和地址。四、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字[1998]200號）劃分的企業(yè)登記注冊類型填寫如。果是分公司、辦事機(jī)構(gòu)，請在“非法人類別”欄□上劃“a”五、本申請書中的“特別類型、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和存儲設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“申請經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“，兼有的同時劃“a”六、本申請書中的“主管單位”欄，應(yīng)當(dāng)填寫分公司、辦事機(jī)構(gòu)的上級企業(yè)單位名稱。七、本申請書中的“登記機(jī)關(guān)”欄，應(yīng)當(dāng)填寫工商營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。八、本申請書中的“申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍”欄中“，劇毒化學(xué)品”目須填寫每一經(jīng)營品種的品名“；成品油（液化氣）”目須填寫每一經(jīng)營品種“；其他危險化學(xué)品”目只須填寫種類“；經(jīng)營規(guī)?！蹦渴侵该磕杲?jīng)營多少噸“；用途”目是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。九、本申請書中的“審查意見”、“正（副）本載明的內(nèi)容”、“批準(zhǔn)經(jīng)營方式”、“危險化學(xué)品經(jīng)營許可證類別”欄目，由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。

企業(yè)名稱注冊地址聯(lián)系電話傳真郵政編碼單位網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型非法人單位分公司口辦事機(jī)構(gòu)口特別類型個體工商戶□百貨商店（場）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制口集體所有制口私有制口主管單位登記機(jī)關(guān)法定代表人主管負(fù)責(zé)人職工人數(shù)技術(shù)管理人數(shù)安全管理人數(shù)注冊資本固定資產(chǎn)上年銷售額經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)自有口租賃口承包口儲存設(shè)施地址建筑結(jié)構(gòu)儲存能力產(chǎn)權(quán)自有口租賃口承包口

主要管理制度名稱主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品成品油（液化氣其他危險化學(xué)品品名規(guī)模用途品種規(guī)模用途類項規(guī)模用途

申請經(jīng)營方式批發(fā)口零售口化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點口法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名）：年月日（經(jīng)營單位蓋章年月日《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》審查意見發(fā)證機(jī)關(guān)審查意見（蓋章）年月日正（副）本載明經(jīng)營單位名稱經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人經(jīng)營單位住所經(jīng)營單位類型發(fā)證日期年月日證書編號蘇安經(jīng)（）字證書有效期年月日至年月日

許可經(jīng)營范圍批準(zhǔn)經(jīng)營方式批發(fā)口零售口化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)