老年人血脂異常的治療

----心腦有何不同?

卒中預(yù)防的他汀治療賀茂林北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科老年人血脂異常的治療

----心腦有何不同?

卒中預(yù)防的他汀總膽固醇1.21.00.8

前瞻性觀察研究：45個前瞻性隊列研究共包括450,000個體平均隨訪16年13,397次卒中事件ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.1995;346:1647-1653.校正的卒中發(fā)生率175200225250早期流行病學(xué)研究：

膽固醇水平與卒中風(fēng)險關(guān)系不明確mmol/L4.55.05.56.06.5mg/dL總膽固醇1.21.00.8前瞻性觀察研究：Prospect00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險350,977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)00.51.01.52.02.53.0<160160-199缺血性卒中危險比率總膽固醇水平(mmol/L)IntJEpidemiol.2003;32:563-572亞太地區(qū)29項前瞻性研究薈萃分析

在冠心病人群中，隨著TC水平增高，缺血性卒中的危險也增加

TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危險增加25％4.55.05.56.06.50.81.01.21.4缺血性卒中危險比率總膽固醇水平(mmol/L)IntJE012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180中國LDL-C水平與缺血性心腦血管病有關(guān)急性缺血性腦卒中急性冠心病急性冠心病和缺血性腦卒中急性出血性腦卒中總心血管事件趙冬，中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用危險比率LDL-C水平(mg/dl)012345<6060-7980-99100-119120-膽固醇與卒中的關(guān)系

血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風(fēng)險增加。

膽固醇與卒中的關(guān)系血脂異常是缺血性腦卒中/TIA降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險嗎?LDL-C卒中？降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險嗎?LDL-C卒中？非他汀試驗他汀試驗50250-25-5050250-25-50卒中變化（％)10203010203040膽固醇變化％膽固醇變化％降低膽固醇不一定減少卒中的發(fā)生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12xR2=0.0005y=-15-0.69xR2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapolePDetal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1908-1921非他汀試驗他汀試驗50250-25-5050250-25-5他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHATAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險性降低15.6%他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險降低AmarencoPetal.Stroke.2004降壓治療立普妥10mg降脂治療40%冠心病立普妥降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上

進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中腦卒中16%27%36%SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-1158.降壓治療立普妥10mg40%冠心病立普妥降膽固醇治療可在降壓21(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)立普妥*48%(11-69)39(2.8%)腦卒中31%(-16-59)34(2.4%)冠脈血管重建36%(9-55)77(5.5%)急性冠脈事件37%(17-52)p=0.001127(9.0%)主要終點危險性比率

危險降低(CI)安慰劑*事件*N(%隨機化后病人).2.4.6.811.2立普妥更好安慰劑更好CARDS:立普妥降低糖尿病卒中風(fēng)險48%ColhounHM,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.21(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年LDL-C降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT變化（%/年）LPD(C)AmarencoPetal.Stroke.2004StrokePreventionby

AggressiveReductioninCholesterol

Levels

積極降膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)StrokePreventionby

AggressiSPARCL:研究設(shè)計入選患者雙盲階段全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/d安慰劑4732名患者540個主要終點平均隨訪5年主要終點致死或非致死腦卒中TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395SPARCL:研究設(shè)計入選患者雙盲階段全球200多個中心基線特征年齡（年）63.062.5男性60.359.0正在吸煙19.119.3SBP/DBP,mmHg139/82138/81入選時事件

TIA29.931.8卒中70.068.2缺血性96.396.7出血性2.73.0其它0.90.4高血壓62.461.4糖尿病16.716.9頸動脈狹窄20.921.7阿托伐他汀安慰劑注：單位％基線特征年齡（年）63.062.5男性60.359.0正在吸伴隨*使用的藥物阿托伐他汀安慰劑抗血小板藥物93.6%94.1%抗高血壓藥物**68.7%69.2%他汀類藥物***11.4%25.4%阿托伐他汀5.1%13.0%辛伐他汀4.7%11.0*伴隨藥物＝隨機化時和隨機化后任何時間服用的藥物**ACEI,二氫吡啶衍生物，β受體阻滯劑，血管緊張素II拮抗劑，利尿劑***隨訪期間患者使用的非研究用他汀TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.伴隨*使用的藥物阿托伐他汀安慰劑抗血小板藥物93.6%94.隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/d均LDL-C(mg/dl)10080401月基線時間3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束安慰劑＝129mg/dl阿托伐他?。?3mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38%＋1%隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/dl140主要終點：阿托伐他汀顯著降低卒中再發(fā)相對危險達(dá)16％16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456隨機分組后時間（年）安慰劑阿托伐他汀16％RRR調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整主要終點：阿托伐他汀顯著降低卒中再發(fā)相對危險達(dá)16％16％1次要終點：阿托伐他汀顯著降低

主要冠脈事件的危險35%8％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機分組后時間（年）*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀35％RR調(diào)整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003次要終點：阿托伐他汀顯著降低

主要冠死亡率阿托伐他?。∟=2365）N（％）安慰劑（N=2366）N（％）HR（95％CI）*P值所有原因死亡216(9.1)211(8.9)1.0(0.82,1.21)0.98心血管78(3.3)98(4.1)0.78(0.58,1.06)0.11癌癥57(2.4)53(2.2)1.05(0.72,1.53)0.80感染26(1.1)20(0.8)意外/自殺11(0.5)6(0.3)其它23(1.0)15(0.6)無法歸類21(0.9)19(0.8)死亡率阿托伐他汀安慰劑HRP值所有原因死亡216(9.1)肝臟和肌肉不良事件阿托伐他汀n/N（％）安慰劑n/N（％）ALT/AST>3倍正常上限51/2319(2.0)11/2323(0.4)CPK>10倍正常上限2/2319(0.1)0/2319(0.0)橫紋肌不良事件肌痛129/2365(5.5)141/2366(6.0)肌病7/2365(0.3)7/2366(0.3)橫紋肌溶解2/2365(0.1)3/2366(0.1)肝臟和肌肉不良事件阿托伐他汀安慰劑ALT/AST>3倍正常上根據(jù)SPARCL研究結(jié)果推算46例患者接受阿托伐他汀治療5年,可預(yù)防1例次卒中事件;29例患者治療5年,可預(yù)防1例次主要心血管事件;雖然阿托伐他汀組出血性卒中稍微增多，但阿托伐他汀治療使患者總體明顯獲益；根據(jù)SPARCL研究結(jié)果推算46例患者接受阿托伐他汀治療5年他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議(2007)有缺血性卒中或/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期監(jiān)測血脂水平。他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議(2007)有缺血性卒中或基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴大了他汀強化干預(yù)人群2006卒中二級預(yù)防指南2008年更新指南卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對合并多種危險因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dl。

基于SPARCL研究的證據(jù)，對于動脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴大基于SPARCL研究證據(jù)，

ESO新指南進(jìn)一步擴大了他汀干預(yù)人群一級預(yù)防：應(yīng)常規(guī)檢測血膽固醇水平。如果膽固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmol/L），建議進(jìn)行生活方式干預(yù)(ClassⅣ,LevelC)和他汀治療(ClassⅠ,LevelA)二級預(yù)防：非心源性的卒中患者，建議他汀治療(ClassⅠ,LevelA)CerebrovascDis2008;25:457–507基于SPARCL研究證據(jù)，

ESO新指南進(jìn)一步擴大了他汀干2008歐洲卒中指南2008歐洲卒中指南使用他汀我們擔(dān)心什么？腦出血?肝臟、肌肉損害使用他汀我們擔(dān)心什么？低膽固醇與腦出血低膽固醇與腦出血04年薈萃分析：

他汀治療不會增加腦出血的危險AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.他汀更好安慰劑更好*Statinvsusualcare.TrialsOddsRatios(95%Cl)HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPSOVERALL(95%Cl)

HeterogeneityHR0.90(0.65-1.22)

P=.151.00.50.20.053.010.0Arecentmeta-analysisdemonstratedthatstatintherapydoesnotincreaseriskofhemorrhagicstrokevscontrol04年薈萃分析：

他汀治療不會增加腦出血的危險Amarenc07年薈萃分析：

他汀治療沒有增加腦出血AnnPharmacother2007;41:1937-454D(2005)4S(1994)CARDS(2004)CARE(1996)HPS(2002)LIPID(1998)MEGA(2006)MIRACL(2001)SPARCL(2006)所有0.64(0.22-1.85)0.20(0.00-1.92)2.95(0.26-無限)0.33(0.08-1.44)0.96(0.66-1.41)2.00(0.83-4.80)1.17(0.58-2.36)0.14(0.00-1.29)1.67(1.09-2.55)1.11(0.77-1.60)RR(95%CI)他汀治療顯著降低所有心血管事件和卒中風(fēng)險，未顯著增加出血性卒中風(fēng)險07年薈萃分析：

他汀治療沒有增加腦出血AnnPharma2008年的薈萃分析：

他汀未增加出血性卒中風(fēng)險AmJMed.2008Jan;121(1):24-332008年的薈萃分析：

他汀未增加出血性卒中SPARCL亞組分析：LDL-C水平并不與出血相關(guān)Stroke.2007;38:3198-3204LDL-C水平無變化LDL-C下降<50%LDL-C下降>50%LDL-C至少一次測量>50%32.7%39.4%27.9%88%統(tǒng)計4731例患者的55,046個LDL-C測量值，并將基線LDL-C值與之后的測量值對比的結(jié)果出血事件沒有增加卒中↓31%主要CHD事件↓37%需血管再通事件↓47%所有CV事件↓34%SPARCL亞組分析：LDL-C水平并不與出血相關(guān)StrokSPARCL研究:基線LDL-C水平及LDL-C降低的幅度與出血風(fēng)險并不相關(guān)(Neurology,2008)SPARCL研究:基線LDL-C水平及LDL-C降低的幅SPARCL研究:

腦出血史、BP>160/100mmHg、男性及年齡增長增加出血風(fēng)險(Neurology,2008)SPARCL研究:

腦出血史、BP>160/100mmHg如何看待出血？現(xiàn)有證據(jù)表明,長期使用他汀治療未發(fā)現(xiàn)增加腦出血的風(fēng)險；基于SPARCL研究結(jié)果，對有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益,建議謹(jǐn)慎使用。如何看待出血？現(xiàn)有證據(jù)表明,長期使用他汀治療未發(fā)現(xiàn)增加腦出治療堅持情況100％80％60％40％20％0％1023456隨機分組后時間（年）百分比(%)安慰劑阿托伐他汀中途退出HR=0.75,p<0.001中途加入HR=0.41,p<0.001他汀使用凈差=78％治療堅持情況100％80％60％40％20％0％1023老年人血脂異常的治療概要課件SPARCL研究:采用盲法測定LDL-C值作為判斷是否服用他汀的依據(jù)(STROKE,2007年12月)SPARCL研究:采用盲法測定LDL-C值作為判斷是否服用SPARCL研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%以上亞組降低卒中風(fēng)險35%(STROKE,2007年12月)SPARCL研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%SPARCL研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%以上亞組有降低死亡風(fēng)險的趨勢SPARCL研究:和LDL-C沒變化或上升組比，降低50%老年人血脂異常的治療概要課件中國專家共識(2008)：他汀對卒中一級預(yù)防中華內(nèi)科雜志，2008年10月第47卷第10期臨床描述開始降脂的LDL-C水平治療方案LDL-C目標(biāo)值有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)者正常或輕度升高他汀治療<2.59mmol/L(100mg/dl)卒中高?；颊?gt;3.89mmol/L（150mg/dl）生活方式啟動他汀<3.89mmol/L（150mg/dl）中國專家共識(2008)：他汀對卒中一級預(yù)防中華內(nèi)科雜志，2臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)降脂<2.1mmol/L80mg/dl或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L100mg/dl或降低幅度30-40%中華內(nèi)科雜志，2008年10月第47卷第10期中國專家共識(2008)：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值臨床描述危險分層啟動他汀他汀治LDL-C缺血性卒中或TIA立Thankyou!Thankyou!老年人血脂異常的治療

----心腦有何不同?

卒中預(yù)防的他汀治療賀茂林北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科老年人血脂異常的治療

----心腦有何不同?

卒中預(yù)防的他汀總膽固醇1.21.00.8

前瞻性觀察研究：45個前瞻性隊列研究共包括450,000個體平均隨訪16年13,397次卒中事件ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.1995;346:1647-1653.校正的卒中發(fā)生率175200225250早期流行病學(xué)研究：

膽固醇水平與卒中風(fēng)險關(guān)系不明確mmol/L4.55.05.56.06.5mg/dL總膽固醇1.21.00.8前瞻性觀察研究：Prospect00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險350,977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)00.51.01.52.02.53.0<160160-199缺血性卒中危險比率總膽固醇水平(mmol/L)IntJEpidemiol.2003;32:563-572亞太地區(qū)29項前瞻性研究薈萃分析

在冠心病人群中，隨著TC水平增高，缺血性卒中的危險也增加

TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危險增加25％4.55.05.56.06.50.81.01.21.4缺血性卒中危險比率總膽固醇水平(mmol/L)IntJE012345<6060-7980-99100-119120-139140-159160-179>=180中國LDL-C水平與缺血性心腦血管病有關(guān)急性缺血性腦卒中急性冠心病急性冠心病和缺血性腦卒中急性出血性腦卒中總心血管事件趙冬，中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估和應(yīng)用危險比率LDL-C水平(mg/dl)012345<6060-7980-99100-119120-膽固醇與卒中的關(guān)系

血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風(fēng)險增加。

膽固醇與卒中的關(guān)系血脂異常是缺血性腦卒中/TIA降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險嗎?LDL-C卒中？降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險嗎?LDL-C卒中？非他汀試驗他汀試驗50250-25-5050250-25-50卒中變化（％)10203010203040膽固醇變化％膽固醇變化％降低膽固醇不一定減少卒中的發(fā)生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12xR2=0.0005y=-15-0.69xR2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapolePDetal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1908-1921非他汀試驗他汀試驗50250-25-5050250-25-5他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHATAmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險性降低15.6%他汀試驗薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險降低AmarencoPetal.Stroke.2004降壓治療立普妥10mg降脂治療40%冠心病立普妥降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上

進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中腦卒中16%27%36%SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-1158.降壓治療立普妥10mg40%冠心病立普妥降膽固醇治療可在降壓21(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83(5.8%)立普妥*48%(11-69)39(2.8%)腦卒中31%(-16-59)34(2.4%)冠脈血管重建36%(9-55)77(5.5%)急性冠脈事件37%(17-52)p=0.001127(9.0%)主要終點危險性比率

危險降低(CI)安慰劑*事件*N(%隨機化后病人).2.4.6.811.2立普妥更好安慰劑更好CARDS:立普妥降低糖尿病卒中風(fēng)險48%ColhounHM,etal.DiabetMed.2002;19:201-211.21(1.5%)24(1.7%)51(3.6%)83AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.LDL-C降低10%，IMT減少0.73%/年LDL-C降低幅度（%）PLAC1(A)ARBITER(C)KAPS(A)LPD(A)CAUS(A)ACAPS(A)REGFESS(A)ASAP(C)ASAP(A)MARS(A)AFBITER(A)RBGRESS(C)ACAPS(C)CAJUS(C)KAPS(C)PLACII(C)MARS(C)URD(C)IMT變化（%/年）LPD(C)AmarencoPetal.Stroke.2004StrokePreventionby

AggressiveReductioninCholesterol

Levels

積極降膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)StrokePreventionby

AggressiSPARCL:研究設(shè)計入選患者雙盲階段全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/d安慰劑4732名患者540個主要終點平均隨訪5年主要終點致死或非致死腦卒中TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心??；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395SPARCL:研究設(shè)計入選患者雙盲階段全球200多個中心基線特征年齡（年）63.062.5男性60.359.0正在吸煙19.119.3SBP/DBP,mmHg139/82138/81入選時事件

TIA29.931.8卒中70.068.2缺血性96.396.7出血性2.73.0其它0.90.4高血壓62.461.4糖尿病16.716.9頸動脈狹窄20.921.7阿托伐他汀安慰劑注：單位％基線特征年齡（年）63.062.5男性60.359.0正在吸伴隨*使用的藥物阿托伐他汀安慰劑抗血小板藥物93.6%94.1%抗高血壓藥物**68.7%69.2%他汀類藥物***11.4%25.4%阿托伐他汀5.1%13.0%辛伐他汀4.7%11.0*伴隨藥物＝隨機化時和隨機化后任何時間服用的藥物**ACEI,二氫吡啶衍生物，β受體阻滯劑，血管緊張素II拮抗劑，利尿劑***隨訪期間患者使用的非研究用他汀TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.伴隨*使用的藥物阿托伐他汀安慰劑抗血小板藥物93.6%94.隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/d均LDL-C(mg/dl)10080401月基線時間3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束安慰劑＝129mg/dl阿托伐他汀＝73mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38%＋1%隨訪期間LDL-C變化基線LDL-C:133mg/dl140主要終點：阿托伐他汀顯著降低卒中再發(fā)相對危險達(dá)16％16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456隨機分組后時間（年）安慰劑阿托伐他汀16％RRR調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整主要終點：阿托伐他汀顯著降低卒中再發(fā)相對危險達(dá)16％16％1次要終點：阿托伐他汀顯著降低

主要冠脈事件的危險35%8％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機分組后時間（年）*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀35％RR調(diào)整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003次要終點：阿托伐他汀顯著降低

主要冠死亡率阿托伐他?。∟=2365）N（％）安慰劑（N=2366）N（％）HR（95％CI）*P值所有原因死亡216(9.1)211(8.9)1.0(0.82,1.21)0.98心血管78(3.3)98(4.1)0.78(0.58,1.06)0.11癌癥57(2.4)53(2.2)1.05(0.72,1.53)0.80感染26(1.1)20(0.8)意外/自殺11(0.5)6(0.3)其它23(1.0)15(0.6)無法歸類21(0.9)19(0.8)死亡率阿托伐他汀安慰劑HRP值所有原因死亡216(9.1)肝臟和肌肉不良事件阿托伐他汀n/N（％）安慰劑n/N（％）ALT/AST>3倍正常上限51/2319(2.0)11/2323(0.4)CPK>10倍正常上限2/2319(0.1)0/2319(0.0)橫紋肌不良事件肌痛129/2365(5.5)141/2366(6.0)肌病7/2365(0.3)7/2366(0.3)橫紋肌溶解2/2365(0.1)3/2366(0.1)肝臟和肌肉不良事件阿托伐他汀安慰劑ALT/AST>3倍正常上根據(jù)SPARCL研究結(jié)果推算46例患者接受阿托伐他汀治療5年,可預(yù)防1例次卒中事件;29例患者治療5年,可預(yù)防1例次主要心血管事件;雖然阿托伐他汀組出血性卒中稍微增多，但阿托伐他汀治療使患者總體明顯獲益；根據(jù)SPARCL研究結(jié)果推算46例患者接受阿托伐他汀治療5年他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議(2007)有缺血性卒中或/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期監(jiān)測血脂水平。他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議(2007)有缺血性卒中或基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴大了他汀強化干預(yù)人群2006卒中二級預(yù)防指南2008年更新指南卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對合并多種危險因素的極高危患者LDL-C<70mg/dl。

基于SPARCL研究的證據(jù)，對于動脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴大基于SPARCL研究證據(jù)，

ESO新指南進(jìn)一步擴大了他汀干預(yù)人群一級預(yù)防：應(yīng)常規(guī)檢測血膽固醇水平。如果膽固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmol/L），建議進(jìn)行生活方式干預(yù)(ClassⅣ,LevelC)和他汀治療(ClassⅠ,LevelA)二級預(yù)防：非心源性的卒中患者，建議他汀治療(ClassⅠ,LevelA)CerebrovascDis2008;25:457–507基于SPARCL研究證據(jù)，

ESO新指南進(jìn)一步擴大了他汀干2008歐洲卒中指南2008歐洲卒中指南使用他汀我們擔(dān)心什么？腦出血?肝臟、肌肉損害使用他汀我們擔(dān)心什么？低膽固醇與腦出血低膽固醇與腦出血04年薈萃分析：

他汀治療不會增加腦出血的危險AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.他汀更好安慰劑更好*Statinvsusualcare.TrialsOddsRatios(95%Cl)HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPSOVERALL(95%Cl)

HeterogeneityHR0.90(0.65-1.22)

P=.151.00.50.20.053.010.0Arecentmeta-analysisdemonstratedthatstatintherapydoesnotincreaseriskofhemorrhagicstrokevscontrol04年薈萃分析：

他汀治療不會增加腦出血的危險Amarenc07年薈萃分析：

他汀治療沒有增加腦出血AnnPharmacother2007;41:1937-454D(2005)4S(1994)CARDS(2004)CARE(1996)HPS(2002)LIPID(1998)MEGA(2006)MIRACL(2001)SPARCL(2006)所有0.64(0.22-1.85)0.20(0.00-1.92)2.95(0.26-無限)0.33(0.08-1.44)0.96(0.66-1.41)2.00(0.83-4.80)1.17(0.58-2.36)0.14(0.00-1.29)1.67(1.09-2.55)1.11(0.77-1.60)RR(95%CI)他汀治療顯著降低所有心血管事件和卒中風(fēng)險，未顯著增加出血性卒中風(fēng)險07年薈萃分析：

他汀治療沒有增加腦出血AnnPharma2008年的薈萃分析：

他汀未增加出血性卒中風(fēng)險AmJMed.2008Jan;121(1):24-332008年的薈萃分析：