會計學(xué)1血流動力學(xué)監(jiān)測分解會計學(xué)1血流動力學(xué)監(jiān)測分解概述：血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合病理生理學(xué)的概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。概述：血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標，如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等等，也是血流動力學(xué)不容忽視的基本參數(shù)。在監(jiān)測過程中，醫(yī)務(wù)人員的理解和翻譯能力起著至關(guān)重要的作用。對疾病的監(jiān)測可以理解為是一個翻譯的過程。“參數(shù)只有最佳值，沒有正常值”。臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標，如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿循環(huán)壓力的監(jiān)測一：動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。循環(huán)壓力的監(jiān)測一：動脈壓（arterialblood一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法：聽診法；觸診法。2.自動測壓法：ICU最常用。一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。1、優(yōu)點：1）所用的設(shè)備簡單；2）費用低；3）便于攜帶。2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。3、缺點：費時費力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套②聽診間歇③肥胖④校對手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套（二）自動測壓法

1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1.自動間斷測壓法2.自動連續(xù)測壓法（二）自動測壓法1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特點：是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednNIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警。NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點是：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點是：操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直（一）適應(yīng)證①各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；⑤需反復(fù)采取動脈血樣作血氣等測量的病人；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。（一）適應(yīng)證①各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；（二）測壓途徑

測壓途徑有：①橈動脈②肱動脈③尺動脈④足背動脈⑤股動脈（二）測壓途徑

測壓途徑有：（三）測壓方法

1.器材與儀器1）成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。2）測壓裝置包括：①配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計等；③用換能器測壓時還需有感應(yīng)裝置和顯示器。（三）測壓方法

1.器材與儀器橈動穿刺測壓法Allen試驗：加壓解除后觀察手部由白變紅的時間，判定如下：正常<5~7秒，平均3秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足；>10秒為Allen試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管。橈動穿刺測壓法Allen試驗：橈動脈穿刺法橈動脈穿刺法注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5—20mmHg。②不同部位的動脈壓差(仰臥位時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低)。③肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。④校對零點。⑤采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗。注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（1）置管時間（2）導(dǎo)管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等并發(fā)癥的防治動脈栓：無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用稀肝素水沖管；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管。感染：不宜超過7天。并發(fā)癥的防治動脈栓：無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用稀肝病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間關(guān)系的影響A,在仰臥位病人，用任一測壓技術(shù)所測右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。B,在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動脈直接所測ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBP較高，而左上肢所測NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產(chǎn)生15mmHg的壓差。

病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件中心靜脈壓centralvenouspressure（cvp）組成：1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓中心靜脈壓centralvenouspressure（cCVP的正常值為5~l0cmH2O。意義：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值。CVP的正常值為5~l0cmH2O。適應(yīng)證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術(shù)。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需接受大量、快速輸血補液的病人。適應(yīng)證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。測壓途徑右頸內(nèi)靜脈（常用）鎖骨下靜脈股靜脈測壓途徑右頸內(nèi)靜脈（常用）血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件CVPBP原因措施——血容量不足快速補液—N血容量輕度不足適當補液+—心功能不全強心，擴血管+N容量血管收縮擴血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強心，擴血管，適當補液CVPBP原因措施——血容量不足快速補液—N血容量輕度不足適CVP導(dǎo)向的容量負荷試驗

2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復(fù)補液實驗或有指征大量補液＞5cmH2O不能繼續(xù)補液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度＜2cmH2O，可重復(fù)液體負荷實驗增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度測定CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速滴注50-200ml生理鹽水觀察癥狀與體征的改變CVP導(dǎo)向的容量負荷試驗2～5cmH2O原則CVP改變幅BafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344體位改變對預(yù)測液體反應(yīng)性的重要性PassiveLegRaising(PLR)自體容量負荷試驗相當于150-300ml容量簡單，可逆性，對病人無傷害如果PLR試驗陽性（SV或CI），則患者有容量反應(yīng)性BafaqechF,MagderS.CVPandvoPEEP對壓力的影響a

ba

由于PEEP，呼氣末測量的壓力較真實的壓力高PEEP增加時胸內(nèi)壓↑

，靜脈回流減少導(dǎo)致：Cardiacoutput↓，

BP↓，PAWP↑

呼吸機暫時撤離或減PEEP時胸內(nèi)壓↓,靜脈回流增加導(dǎo)致：Cardiacoutput↑BP↑，PAWP↓

PEEP對壓力的影響aba由于PEEP，呼氣末測量的壓力肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8mmhg0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8m平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無18-20輕度21-26中度27-30重度>30明顯肺水腫肺淤血平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無18-20輕度2（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3．指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果；4．急性心肌梗死；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；（二）監(jiān)測方法1.器材與儀器常用四腔管Swan-Ganz導(dǎo)管。主要用于測量CO。所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、CO測量儀、ECG監(jiān)測儀等。（二）監(jiān)測方法1.器材與儀器（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；1.心律失常當PAC進入右室時，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。1.心律失常當PAC進入右室時，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房2.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。當發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。當發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。2.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引3.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的病人。主要的預(yù)防方法：是應(yīng)注意導(dǎo)管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當肺動脈壓力波形變成楔壓波形時，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短PAWP的測定時間。3.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血其他并發(fā)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時間并加強護理工作。其他并發(fā)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)什么是ScvO2?

ScvO2是上腔靜脈血氧飽和度

ScvO2代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%與SvO2有很好的相關(guān)性什么是ScvO2?ScvO2是上腔靜脈血氧飽和度ScvO2ScvO2

氧供氧耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸機發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運動優(yōu)化HR前負荷后負荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響氧供氧耗COHb氧合狀況代謝脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO需要監(jiān)測心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)者脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量結(jié)合中心靜脈置管、股動脈PiCCO監(jiān)測管冷鹽水熱稀釋法CO/CI、心臟舒張末總?cè)莘e量GEDV、胸腔內(nèi)總血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏輸出量SV、體循環(huán)阻力SVR、心功能指數(shù)CFI簡便、直觀、連續(xù)、準確、老少皆宜脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO需要監(jiān)測心血管功能和循環(huán)灌注壓CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反映前負荷灌注壓CVP/PCWP不能正PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）

動脈稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力電纜電纜接頭AUXadaptercablePC81200溫度測量電纜中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈稀釋導(dǎo)管注血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量(CO)Tb注射t心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(2~15C)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDVlnc(I全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange肺水血管外肺水（EVLW）與A正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range UnitPiCCO監(jiān)測指標正常值及意義CI3.5-5.5L/min/m2CI低于2.50l/min/m2時應(yīng)考慮出現(xiàn)心衰低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時應(yīng)考慮為心源性休克ITBI850-1000ml/m2

小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重GEDI680-800ml/m2

小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重ELWI3-7ml/kg

大于高值為肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫PiCCO監(jiān)測指標正常值及意義CI3.5-5.5L/mi連續(xù)心排出量局限性禁止在進行IABP治療的病人身上進行測量對于有瓣膜疾病或裝有人工瓣膜的病人，CCO測量及所有導(dǎo)出數(shù)值的準確度會受到影響對于機械通氣的病人，所測數(shù)值的準確性可能受到影響禁止在有反指征的病人身上使用，如主動脈造影病人連續(xù)心排出量局限性禁止在進行IABP治療的病人身上進行測量結(jié) 論血流動力學(xué)監(jiān)測有助于改變臨床決策肺動脈漂浮導(dǎo)管使用日益減少PiCCO操作簡便持續(xù)測定CO評價前負荷及對擴容的反應(yīng)評價血管外肺水結(jié) 論血流動力學(xué)監(jiān)測有助于改變臨床決策謝謝！謝謝！一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法：聽診法；觸診法。2.自動測壓法：ICU最常用。一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套②聽診間歇③肥胖④校對手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特點：是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatedn血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；ScvO2ScvO2

氧供氧耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸機發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運動優(yōu)化HR前負荷后負荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響氧供氧耗COHb氧合狀況代謝PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDVlnc(I會計學(xué)73血流動力學(xué)監(jiān)測分解會計學(xué)1血流動力學(xué)監(jiān)測分解概述：血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合病理生理學(xué)的概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。概述：血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標，如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等等，也是血流動力學(xué)不容忽視的基本參數(shù)。在監(jiān)測過程中，醫(yī)務(wù)人員的理解和翻譯能力起著至關(guān)重要的作用。對疾病的監(jiān)測可以理解為是一個翻譯的過程。“參數(shù)只有最佳值，沒有正常值”。臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標，如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿循環(huán)壓力的監(jiān)測一：動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。循環(huán)壓力的監(jiān)測一：動脈壓（arterialblood一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法：聽診法；觸診法。2.自動測壓法：ICU最常用。一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。1、優(yōu)點：1）所用的設(shè)備簡單；2）費用低；3）便于攜帶。2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。3、缺點：費時費力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套②聽診間歇③肥胖④校對手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有①袖套（二）自動測壓法

1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1.自動間斷測壓法2.自動連續(xù)測壓法（二）自動測壓法1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednoninvasivebloodpressure,ANIBP或NIBP）。2、特點：是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automatednNIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警。NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點是：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點是：操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直（一）適應(yīng)證①各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；⑤需反復(fù)采取動脈血樣作血氣等測量的病人；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。（一）適應(yīng)證①各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；（二）測壓途徑

測壓途徑有：①橈動脈②肱動脈③尺動脈④足背動脈⑤股動脈（二）測壓途徑

測壓途徑有：（三）測壓方法

1.器材與儀器1）成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。2）測壓裝置包括：①配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計等；③用換能器測壓時還需有感應(yīng)裝置和顯示器。（三）測壓方法

1.器材與儀器橈動穿刺測壓法Allen試驗：加壓解除后觀察手部由白變紅的時間，判定如下：正常<5~7秒，平均3秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足；>10秒為Allen試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管。橈動穿刺測壓法Allen試驗：橈動脈穿刺法橈動脈穿刺法注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5—20mmHg。②不同部位的動脈壓差(仰臥位時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低)。③肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。④校對零點。⑤采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗。注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（1）置管時間（2）導(dǎo)管粗細和材料（3）病情和用藥（4）測壓部位（5）其他并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等并發(fā)癥的防治動脈栓：無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用稀肝素水沖管；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管。感染：不宜超過7天。并發(fā)癥的防治動脈栓：無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用稀肝病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間關(guān)系的影響A,在仰臥位病人，用任一測壓技術(shù)所測右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。B,在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動脈直接所測ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBP較高，而左上肢所測NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產(chǎn)生15mmHg的壓差。

病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件中心靜脈壓centralvenouspressure（cvp）組成：1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓中心靜脈壓centralvenouspressure（cCVP的正常值為5~l0cmH2O。意義：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值。CVP的正常值為5~l0cmH2O。適應(yīng)證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術(shù)。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需接受大量、快速輸血補液的病人。適應(yīng)證嚴重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。測壓途徑右頸內(nèi)靜脈（常用）鎖骨下靜脈股靜脈測壓途徑右頸內(nèi)靜脈（常用）血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件CVPBP原因措施——血容量不足快速補液—N血容量輕度不足適當補液+—心功能不全強心，擴血管+N容量血管收縮擴血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強心，擴血管，適當補液CVPBP原因措施——血容量不足快速補液—N血容量輕度不足適CVP導(dǎo)向的容量負荷試驗

2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復(fù)補液實驗或有指征大量補液＞5cmH2O不能繼續(xù)補液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎(chǔ)值比較增加幅度＜2cmH2O，可重復(fù)液體負荷實驗增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度測定CVP基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速滴注50-200ml生理鹽水觀察癥狀與體征的改變CVP導(dǎo)向的容量負荷試驗2～5cmH2O原則CVP改變幅BafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344體位改變對預(yù)測液體反應(yīng)性的重要性PassiveLegRaising(PLR)自體容量負荷試驗相當于150-300ml容量簡單，可逆性，對病人無傷害如果PLR試驗陽性（SV或CI），則患者有容量反應(yīng)性BafaqechF,MagderS.CVPandvoPEEP對壓力的影響a

ba

由于PEEP，呼氣末測量的壓力較真實的壓力高PEEP增加時胸內(nèi)壓↑

，靜脈回流減少導(dǎo)致：Cardiacoutput↓，

BP↓，PAWP↑

呼吸機暫時撤離或減PEEP時胸內(nèi)壓↓,靜脈回流增加導(dǎo)致：Cardiacoutput↑BP↑，PAWP↓

PEEP對壓力的影響aba由于PEEP，呼氣末測量的壓力肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8mmhg0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8m平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無18-20輕度21-26中度27-30重度>30明顯肺水腫肺淤血平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無18-20輕度2（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3．指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果；4．急性心肌梗死；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；（二）監(jiān)測方法1.器材與儀器常用四腔管Swan-Ganz導(dǎo)管。主要用于測量CO。所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、CO測量儀、ECG監(jiān)測儀等。（二）監(jiān)測方法1.器材與儀器（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；1.心律失常當PAC進入右室時，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。1.心律失常當PAC進入右室時，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房2.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。當發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。當發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。2.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引3.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的病人。主要的預(yù)防方法：是應(yīng)注意導(dǎo)管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當肺動脈壓力波形變成楔壓波形時，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短PAWP的測定時間。3.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血其他并發(fā)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時間并加強護理工作。其他并發(fā)癥應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)什么是ScvO2?

ScvO2是上腔靜脈血氧飽和度

ScvO2代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%與SvO2有很好的相關(guān)性什么是ScvO2?ScvO2是上腔靜脈血氧飽和度ScvO2ScvO2

氧供氧耗COHb氧合狀況代謝需求HRSV出血、貧血、血液稀釋氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸機發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、肌肉運動優(yōu)化HR前負荷后負荷心肌收縮力出血容量變化血管阻力心臟疾病麻醉影響氧供氧耗COHb氧合狀況代謝脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO需要監(jiān)測心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)者脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量結(jié)合中心靜脈置管、股動脈PiCCO監(jiān)測管冷鹽水熱稀釋法CO/CI、心臟舒張末總?cè)莘e量GEDV、胸腔內(nèi)總血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏輸出量SV、體循環(huán)阻力SVR、心功能指數(shù)CFI簡便、直觀、連續(xù)、準確、老少皆宜脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測PiCCO需要監(jiān)測心血管功能和循環(huán)灌注壓CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反映前負荷灌注壓CVP/PCWP不能正PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）

動脈稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

壓力電纜電纜接頭AUXadaptercablePC81200溫度測量電纜中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈稀釋導(dǎo)管注血流動力學(xué)監(jiān)測分解教案課件心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量(CO)Tb注射t心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(2~15C)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDVlnc(I全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量肺水

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸