主講人：張志勉博士、教授、主任醫(yī)師山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任主要從事老年病、心血管病的保健及診治目前擔任：1、山東省政協委員.山東省政協科教文衛(wèi)體委員會委員2、山東省醫(yī)學會健康管理學分會 主任委員3、中華醫(yī)學會健康管理學分會 常務委員4、山東省醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會 副主任委員5、山東省醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會副主任委員6、山東省及濟南市醫(yī)學醫(yī)療事故鑒定委員會 委員7、《中華健康管理學雜志》 編委8、《中華老年醫(yī)學雜志》 編委9、《中華醫(yī)學研究雜志》 常務編委主講人：張志勉慢病管理的概念及其在健康管理中的應用山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢中心張志勉教授2010-12慢病管理的概念及其在健康管理中的應用山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢

2005年，我國由慢性病所致的經濟負擔為15345億元，相當于當年GDP的8.4％，與1993年相比，各種的醫(yī)療費用中：腦卒中增加19倍，糖尿病增加24倍，癌癥增加15倍，心臟病增加11倍。全國慢病死亡人數占總死亡人數的79％。

2008年，全國慢性病總病例數達到2.6億，且以每年1000萬的速度激增，“全民皆病”似已為時不遠。2005年，我國由慢性病所致的經濟負擔為15目前慢病管理的策略是以系統為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系。其特點為：以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防與治療等）。強調預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經費。目前慢病管理的策略是以系統為基礎的綜合的、一慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費者、衛(wèi)生醫(yī)療機構、醫(yī)藥公司、顧問等）均要共享風險、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機構內部如社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級醫(yī)院、康復中心等之間也應密切協作，信息共享，去掉不必要的無效的醫(yī)療保健，建立雙向轉珍關系；應強調患者整體保健結果，預防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應建立可實施的激勵機制，從而實現一體化的衛(wèi)生保健服務體系。(如下圖所示)。慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統質量控制體系全科?？漆t(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統質量控作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為我國面臨人口不斷老齡化以及慢性病診治費用不斷增加的負擔。2006年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現患腦卒中病例700萬，現患心肌梗死病例200萬，現患心力衰竭病例400萬，每年的心血管疾病醫(yī)療費用達1300萬人民幣。據2007年底的統計，中國心血管病引起的死亡已經占到疾病死亡人數的44％左右。中國城市中40歲以上人群，62％的人已經存在心血管疾病的危險因素。我們國家的慢病管理作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等。慢病管理的策略研究冠心病高血壓糖尿病高脂血癥動脈硬化常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化高血壓的慢病管理策略高血壓的慢病管理策略根據“中國高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢病管理計劃（DMP）。DMP的核心內容為規(guī)?；芾?、規(guī)范化管理、信息化管理。高血壓慢病管理計劃根據“中國高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢1、管理對象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生/社區(qū)責任醫(yī)生/健康管理專員）管理，以每人管理700戶（2000人）為基數3、要求管理率達60％-80％以上規(guī)?；?、管理對象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居住）居民2、各1、規(guī)范醫(yī)務人員的服務意識和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內容3、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預的方法4、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢監(jiān)測管理5、規(guī)范綜合干預的效益/效果評估標準規(guī)范化1、規(guī)范醫(yī)務人員的服務意識和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂、血糖信息化1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂1、近期目標（1-2年）2、中期目標（3-5年）3、遠期目標（5年以后）高血壓慢病管理的目標1、近期目標（1-2年）2、中期目標（3-5年）3、遠期目標1、高血壓社區(qū)綜合干預應納入社區(qū)衛(wèi)生服務。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為主體的人群分類管理組織機構，建立系統化、規(guī)范化信息網絡監(jiān)測系統，配備相應的人員及設備；2、完成基線調查、人群分類登記注冊、建立每戶網絡健康檔案，人群管理率應達到60％-80％；

3、隨訪監(jiān)測率高達80％-90％，高血壓服藥率達60％-70％；

4、年內每社區(qū)開展健康教育4-6課；

5、對參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務人員舉辦繼續(xù)教育1-2次，參加人數應達到社區(qū)醫(yī)生人數的90％。近期目標（1-2年）高血壓慢病管理的目標1、高血壓社區(qū)綜合干預應納入社區(qū)衛(wèi)生服務。完善以社區(qū)

1、高血壓健康知識知曉率達80％以上；2、高血壓控制率達40％-60％；

3、人群吸煙、飲酒率下降5％-10％，人群平均體重呈下降趨勢。

4、逐年增加管理、綜合干預人群，力爭在3年內轄區(qū)社區(qū)人群管理率達到80％。中期目標（3-5年）高血壓慢病管理的目標1、高血壓健康知識知曉率達80％以上；中期目標（3-

1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；2、腦卒中、冠心病發(fā)病率、病死率下降；

3、醫(yī)療費用有所下降。遠期目標（5年以后）高血壓慢病管理的目標1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；遠期目標（5年以后）高首先確定本社區(qū)的人口數及應管理的人數，并對其進行基線調查，調查結果進行網上錄入，對人群進行分類并進行隨訪調查，然后對結果進行統計分析和評估。高血壓慢病管理的實施是一項有計劃、有組織、有措施的長期而系統的工作。高血壓慢病管理的實施應以年度為統一循環(huán)周期，逐年達到預定的管理目標。第一年度的實施一般分為四個階段進行：準備階段（1-2個月）；建立健康檔案階段（3-5個月）；綜合干預階段（長期）；考核評估階段（年終1個月），具體流程如下圖。高血壓慢病管理的操作流程首先確定本社區(qū)的人口數及應管理的人數，并對其進行基線確定本社區(qū)人口數確定應管理人數基線調查調查結果上網錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報病注銷新入人群統計分析評估每年齡組隨機抽取10人進行健康知識調查健康人群高危人群高血壓人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群高血壓人群分層、分級管理高血壓慢病管理的操作流程確定本社區(qū)人口數確定應管理人數基線調查調查結果上網錄入人群分三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構衛(wèi)生協理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調整和執(zhí)行計劃，其余成員共同協助工作。建立高血壓慢病管理的團隊模式三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構衛(wèi)生協理員健康管理通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測表”（包括一日三餐飲食的種類和數量、飲食喜好、運動習慣、工作習慣、睡眠習慣、壓力情況、自身血壓關注情況和對健康專員滿意情況），綜合評估每位患者的危險因素，共同制定個體話的管理方案，然后制定階段性目標，通過健康教育和及時隨訪對不健康的生活行為方式進行指導，通過微調來修正危險因素。項目所有數據和資料統一錄入慢病管理信息系統，以便分析并調整下月工作計劃。通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測表”（包正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應，正確的病例討論等。有完善的組織機構，規(guī)范的實施方案，專人負責及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運動場所，人群的管理率，隨訪率，危險因素干預率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。對高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運動次數增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢，群眾對社區(qū)服務的信任。高血壓慢病管理的目標專業(yè)人員專業(yè)知識水平的提高程度社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高人群管理后的效果正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復治療可促進痊愈，提高病人的運動能力，促進健康，減少冠狀動脈疾病的危險因素，進而減少住院費用。在西方國家目前已經建立了冠心病的國家服務框架（NationalServiceFramework，NSF），主要包括12個部分。心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率a.實施一定的政策，減低冠心病發(fā)病率b.降低吸煙人數第3、4部分：在高危人群中預防冠心病a.檢測患有冠心病的患者，給予相應的建議，治療以減少其危險b.檢測具有危險因素，但尚未發(fā)展成第5、6、7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征a.8分鐘內接受除顫、求救、復蘇b.接受專業(yè)評估、阿司匹林、60min內溶栓c.NSF建立相應的協議/系統院內減少患者風險第8部分：穩(wěn)定性心絞痛接受合適的治療減少冠心病事件的風險第9、10部分：血運重建a.頻繁發(fā)作的心絞痛b.NSF建立實用的醫(yī)院系統，減少心絞痛后的冠脈事件第11部分：心衰醫(yī)生應該對患者進行心電圖、超聲等檢查、確認心衰，給予相應的治療，減少死亡風險。第12部分：心臟康復NSF第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率第3、4部分：在高危人群該服務體系的工作重點放在高位人群中預防冠心病：有癥狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動脈疾?。ㄈ缛毖阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個冠心病危險因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險度是正常人的3-5倍。這些病人可以從控制危險因素中獲益，因此識別和治療高?；颊呤枪谛牟〉膰曳湛蚣艿氖滓蝿?。在人群的選擇方面，首先要識別、治療有臨床證據的心血管疾病患者（心絞痛、血運重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾?。浯我R別、治療無臨床證據、或者閉塞性動脈疾病者，其具體的實施過程包括在人群中的干預以及系統評價。該服務體系的工作重點放在高位人群中預防冠心病建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指導小劑量阿司匹林的實用；適當降低血脂；血管緊張素轉換酶抑制劑用語左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林/阿司匹林用于年齡大于60歲并且有房顫者；控制血壓。.給予治療性生活方式改變的指導；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。識別冠心病高危人群、識別可改變的危險因素、提供合適的建議和治療方案。人群中的干預第一步的干預措施第二步的干預措施主要采用的服務模式建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指注冊為冠心病患者有證據的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病患者維持注冊進一步對10年危險度大于30％的人群注冊針對危險度高的人群系統的評價冠心病高危患者危險因素評估工具的使用注冊為冠心病患者有證據的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂、血糖系統的評價可以改變的危險因素至少包含以下幾方面1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據患者評估，選取合適的方案1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（臨床評估委員會臨床評估委員會主要具有幫助和支持初級護理團隊的作用。

1、醫(yī)療咨詢團隊；

2、醫(yī)學院的醫(yī)療從業(yè)評估項目等。臨床評估委員會和冠心病的國家服務框架應該給予以下支持：識別危險因素、生活方式建議以及干預危險因素。臨床評估委員會臨床評估委員會主要具有幫助和支糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均排在前列，在我國糖尿病占到死因順位的第9位。目前我國有糖尿病患者400萬，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢。由于對糖尿病的知曉率低，使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀態(tài)，未能反映真實情況。糖尿病威脅人數之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高發(fā)病率和死亡率給社會造成沉重負擔，已經成為全球公共衛(wèi)生問題，因此糖尿病的流行既是一個嚴重的健康問題也是一個經濟問題。糖尿病確定的危險因素，使其慢病管理有了充分的科學證據，整個管理的過程也更科學合理，遵循循證的思維方法和理念，使糖尿病管理具有重要意義，而干預年齡越早，慢病管理的效果越明顯。目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病1、以人群為基礎2、以患者為中心3、強調患者的自我管理4、具有核心團隊5、以循證醫(yī)學為依據糖尿病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評估7、完善的信息系統的支持1、以人群為基礎2、以患者為中心3、強調患者的自我管理4、具糖尿病管理的目標是針對糖尿病危險人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務的利用，針對不同危險層次的患者如低危險、高危險、疾病治療及合并癥管理等，給予不同的干預措施如健康促進和疾病預防、特定疾病危險因素評估。1、以人群為基礎糖尿病管理的目標是針對糖尿病危險人群所有成員

傳統的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對的權威。而對于糖尿病等慢性病保健來說，患者離開醫(yī)院后可能會改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動關系，患者聽醫(yī)生的話并主動幫助醫(yī)生完成保健問題，會使患者滿意度更高?；颊吒杏X能夠被醫(yī)護人員理解，其自我信心會更高并更容易取得行為改變的成功。以患者為中心，就是由患者決定和承擔自我保健活動的后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對患者的管理負責。在制訂治療保健計劃時，衛(wèi)生保健人員和患者均主動參與，一起制訂管理目標，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心傳統的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對的越來越多的研究表明，自我管理與促進糖尿病健康結果有關，其重要性近來已經得到廣泛關注。成功的保健模式必須為患者的自我管理提供支持，促進和維持患者高水平的自我保健行為。提高患者知識和能力的自我管理教育和咨詢可以促進自我管理的實施。3、強調患者的自我管理越來越多的研究表明，自我管理與促進糖尿病健康

在慢病管理模式中，多學科參與才能達到最優(yōu)的保健效果。應由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護士、心理學家、營養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團隊，來管理糖尿病患者，提供針對性強的服務，在能更好地支持患者自我管理的同時，也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團隊在慢病管理模式中，多學科參與才能達到最優(yōu)的

提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學的方法去測量和報告糖尿病管理過程的質量和結果，科學地評價慢病管理的效果。在整個糖尿病患者的預防、診斷、治療等疾病的全過程，需要多學科的團隊合作，展開基于循證為基礎的慢病管理項目。5、以循證醫(yī)學為依據提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學的方法

主動的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關鍵。隨訪能夠及時監(jiān)測患者的病情進展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時調整治療方案，及時對并發(fā)癥危險進行干預。許多成功的干預措施都依懶于對患者實施隨訪。隨機試驗表明，由護士或其它成員進行的電話隨訪可以有效促進慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，強調隨訪的“主動”，即隨訪是由保健提供者發(fā)起，依靠的是醫(yī)護人員的積極性和主動性，而不是僅依賴患者。DCCT試驗終止4年后，參加試驗的糖尿病患者的HbA1c回升到7.9%，表明缺乏主動的定期隨訪，難以維持糖尿病患者已經取得的控制效果。6、定期的隨訪和評估主動的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關鍵

患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務部門之間的信息交流和反饋對于各方都是非常重要的，臨床信息系統能使上述活動整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級保健醫(yī)生和?？漆t(yī)生)流動時，信息的交流和數據的共享，是患者獲得協調的保健服務的基礎。7、完善的信息系統的支持患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務部門之間的信息交糖尿病不僅對患者及其家庭產生嚴重的疾病負擔，也給社會造成嚴重的經濟負擔，普及和加強以人群為基礎的型糖尿病慢病管理是改善健康，控制疾病負擔和降低醫(yī)療費用的重要手段，但是，目前我國醫(yī)院外的社區(qū)糖尿病患者慢病管理研究和實踐主要是以綜合醫(yī)院管理為主，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院等初級保健機構的參與，參加者主要是醫(yī)院的住院或門診患者，還不是真正意義上的以人群為基礎的系統的慢病管理。這需要我們廣大醫(yī)務工作者的繼續(xù)努力。糖尿病不僅對患者及其家庭產生嚴重的疾病負擔，也給社會高脂血癥的慢病管理策略高脂血癥的慢病管理策略高脂血癥是指血清中一種或多種脂質含量超過正常高值的病癥，以總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低和(或)甘油三酯水平增高為主要特征。高脂血癥時，脂質在動脈血管內膜下沉積引起動脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。由于動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展時間較長，故一般人出現高脂血癥后并無不適的感覺，亦無特殊臨床表現，只有引起高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命時，人們才真正意識到高脂血癥的危害。因此，積極提倡降脂治療，有效控制血脂，在冠心病一、二級預防中起著非常重要的作用。高脂血癥最基本的防治措施是飲食控制和增加運動等生活方式的干預。高脂血癥是指血清中一種或多種脂質含量超過正常高1、制定科學的、合理的膳食結構2、適當的增加體育活動3、定期的電話隨訪和宣傳教育4、實施心理干預高脂血癥慢病管理的特征1、制定科學的、合理的膳食結構2、適當的增加體育活動3、定期

第一是增加膳食纖維含量，囑患者多食蔬菜、水果和谷類食物，提高植物固醇的攝入。因為植物固醇能降低血漿膽固醇水平，主要來源于植物油、堅果、蔬菜和水果。根據美國藥品和食品監(jiān)督管理局(FDA)公告，每天攝取2.6g植物固醇能降低10%左右的血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。1、制定科學的、合理的膳食結構第一是增加膳食纖維含量，囑患者多食蔬菜、水果

第二是控制總熱量的攝入。總熱量的攝入與體重的控制有密切的關系，每人每日熱量攝入控制在121kJ/kg之內，折合主食每日不宜超過300g。1、制定科學的、合理的膳食結構第二是控制總熱量的攝入。總熱量的攝入與體重的

第三是嚴格控制動物脂肪和膽固醇的攝入，每日攝入膽固醇不超過300mg，嚴格選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，盡量不吃或少吃動物肝臟，蛋類每天不超過1個，動物脂肪的攝入量不宜超過總脂肪量的1/5～1/4。1、制定科學的、合理的膳食結構第三是嚴格控制動物脂肪和膽固醇的攝入，每日攝

第四是限制甜食。第五是控制食鹽的攝入。1、制定科學的、合理的膳食結構第四是限制甜食。1、制定科學的、合理的膳食結由專業(yè)人事具體指導體育運動，運動應達到個體最大心率的79%～85%，運動以有節(jié)奏、等張性及重復性活動為宜，有氧運動包括步行、慢跑、游泳、跳繩、騎自行車等，每周至少3次，每次>30min，逐漸增加運動量，循序漸進，持之以恒。2、適當的增加體育活動由專業(yè)人事具體指導體育運動，運動應達到個體最

定期電話溝通、隨訪、宣傳教育，建立聯系監(jiān)督記錄本，養(yǎng)成良好的生活方式，根據實際情況適當調整治療方案。3、定期的電話隨訪和宣傳教育定期電話溝通、隨訪、宣傳教育，建立聯系監(jiān)督記

幫助患者正確看待血脂異常，針對個體實施心理干預，避免過度緊張,將減壓方法融入到日常生活之中，建立緊張和松弛之間的平衡，改善生活習慣，戒煙限酒，建立以健康為主導的生活方式。4、實施心理干預幫助患者正確看待血脂異常，針對個體實施心理干慢病管理是長期的、連續(xù)不斷的、周而復始的過程，在實施健康干預措施和慢病管理一定時間后，需要評價效果、調整干預計劃和干預措施。只有周而復始，長期堅持，才能達到的預期效果。慢病管理是長期的、連續(xù)不斷的、周而復始的過程，在實謝謝！謝謝！主講人：張志勉博士、教授、主任醫(yī)師山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任主要從事老年病、心血管病的保健及診治目前擔任：1、山東省政協委員.山東省政協科教文衛(wèi)體委員會委員2、山東省醫(yī)學會健康管理學分會 主任委員3、中華醫(yī)學會健康管理學分會 常務委員4、山東省醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會 副主任委員5、山東省醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會副主任委員6、山東省及濟南市醫(yī)學醫(yī)療事故鑒定委員會 委員7、《中華健康管理學雜志》 編委8、《中華老年醫(yī)學雜志》 編委9、《中華醫(yī)學研究雜志》 常務編委主講人：張志勉慢病管理的概念及其在健康管理中的應用山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢中心張志勉教授2010-12慢病管理的概念及其在健康管理中的應用山東大學齊魯醫(yī)院健康體檢

2005年，我國由慢性病所致的經濟負擔為15345億元，相當于當年GDP的8.4％，與1993年相比，各種的醫(yī)療費用中：腦卒中增加19倍，糖尿病增加24倍，癌癥增加15倍，心臟病增加11倍。全國慢病死亡人數占總死亡人數的79％。

2008年，全國慢性病總病例數達到2.6億，且以每年1000萬的速度激增，“全民皆病”似已為時不遠。2005年，我國由慢性病所致的經濟負擔為15目前慢病管理的策略是以系統為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系。其特點為：以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防與治療等）。強調預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經費。目前慢病管理的策略是以系統為基礎的綜合的、一慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費者、衛(wèi)生醫(yī)療機構、醫(yī)藥公司、顧問等）均要共享風險、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機構內部如社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級醫(yī)院、康復中心等之間也應密切協作，信息共享，去掉不必要的無效的醫(yī)療保健，建立雙向轉珍關系；應強調患者整體保健結果，預防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應建立可實施的激勵機制，從而實現一體化的衛(wèi)生保健服務體系。(如下圖所示)。慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統質量控制體系全科?？漆t(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護理與康復社區(qū)衛(wèi)生服務共享信息系統質量控作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為我國面臨人口不斷老齡化以及慢性病診治費用不斷增加的負擔。2006年發(fā)表的中國心血管報告指出，中國現患腦卒中病例700萬，現患心肌梗死病例200萬，現患心力衰竭病例400萬，每年的心血管疾病醫(yī)療費用達1300萬人民幣。據2007年底的統計，中國心血管病引起的死亡已經占到疾病死亡人數的44％左右。中國城市中40歲以上人群，62％的人已經存在心血管疾病的危險因素。我們國家的慢病管理作為發(fā)展中國家，我國更需要實施慢病管理，因為常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化等。慢病管理的策略研究冠心病高血壓糖尿病高脂血癥動脈硬化常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動脈硬化高血壓的慢病管理策略高血壓的慢病管理策略根據“中國高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢病管理計劃（DMP）。DMP的核心內容為規(guī)?；芾?、規(guī)范化管理、信息化管理。高血壓慢病管理計劃根據“中國高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢1、管理對象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生/社區(qū)責任醫(yī)生/健康管理專員）管理，以每人管理700戶（2000人）為基數3、要求管理率達60％-80％以上規(guī)?；?、管理對象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居住）居民2、各1、規(guī)范醫(yī)務人員的服務意識和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內容3、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預的方法4、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢監(jiān)測管理5、規(guī)范綜合干預的效益/效果評估標準規(guī)范化1、規(guī)范醫(yī)務人員的服務意識和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂、血糖信息化1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂1、近期目標（1-2年）2、中期目標（3-5年）3、遠期目標（5年以后）高血壓慢病管理的目標1、近期目標（1-2年）2、中期目標（3-5年）3、遠期目標1、高血壓社區(qū)綜合干預應納入社區(qū)衛(wèi)生服務。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為主體的人群分類管理組織機構，建立系統化、規(guī)范化信息網絡監(jiān)測系統，配備相應的人員及設備；2、完成基線調查、人群分類登記注冊、建立每戶網絡健康檔案，人群管理率應達到60％-80％；

3、隨訪監(jiān)測率高達80％-90％，高血壓服藥率達60％-70％；

4、年內每社區(qū)開展健康教育4-6課；

5、對參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務人員舉辦繼續(xù)教育1-2次，參加人數應達到社區(qū)醫(yī)生人數的90％。近期目標（1-2年）高血壓慢病管理的目標1、高血壓社區(qū)綜合干預應納入社區(qū)衛(wèi)生服務。完善以社區(qū)

1、高血壓健康知識知曉率達80％以上；2、高血壓控制率達40％-60％；

3、人群吸煙、飲酒率下降5％-10％，人群平均體重呈下降趨勢。

4、逐年增加管理、綜合干預人群，力爭在3年內轄區(qū)社區(qū)人群管理率達到80％。中期目標（3-5年）高血壓慢病管理的目標1、高血壓健康知識知曉率達80％以上；中期目標（3-

1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；2、腦卒中、冠心病發(fā)病率、病死率下降；

3、醫(yī)療費用有所下降。遠期目標（5年以后）高血壓慢病管理的目標1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；遠期目標（5年以后）高首先確定本社區(qū)的人口數及應管理的人數，并對其進行基線調查，調查結果進行網上錄入，對人群進行分類并進行隨訪調查，然后對結果進行統計分析和評估。高血壓慢病管理的實施是一項有計劃、有組織、有措施的長期而系統的工作。高血壓慢病管理的實施應以年度為統一循環(huán)周期，逐年達到預定的管理目標。第一年度的實施一般分為四個階段進行：準備階段（1-2個月）；建立健康檔案階段（3-5個月）；綜合干預階段（長期）；考核評估階段（年終1個月），具體流程如下圖。高血壓慢病管理的操作流程首先確定本社區(qū)的人口數及應管理的人數，并對其進行基線確定本社區(qū)人口數確定應管理人數基線調查調查結果上網錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報病注銷新入人群統計分析評估每年齡組隨機抽取10人進行健康知識調查健康人群高危人群高血壓人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群高血壓人群分層、分級管理高血壓慢病管理的操作流程確定本社區(qū)人口數確定應管理人數基線調查調查結果上網錄入人群分三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構衛(wèi)生協理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個社區(qū)配備一個團隊，由一位責任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負責信息收集、計劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團隊溝通的具體工作，同時負責向責任醫(yī)生及時反饋患者信息以便調整和執(zhí)行計劃，其余成員共同協助工作。建立高血壓慢病管理的團隊模式三級醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機構衛(wèi)生協理員健康管理通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測表”（包括一日三餐飲食的種類和數量、飲食喜好、運動習慣、工作習慣、睡眠習慣、壓力情況、自身血壓關注情況和對健康專員滿意情況），綜合評估每位患者的危險因素，共同制定個體話的管理方案，然后制定階段性目標，通過健康教育和及時隨訪對不健康的生活行為方式進行指導，通過微調來修正危險因素。項目所有數據和資料統一錄入慢病管理信息系統，以便分析并調整下月工作計劃。通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測表”（包正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應，正確的病例討論等。有完善的組織機構，規(guī)范的實施方案，專人負責及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運動場所，人群的管理率，隨訪率，危險因素干預率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。對高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運動次數增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢，群眾對社區(qū)服務的信任。高血壓慢病管理的目標專業(yè)人員專業(yè)知識水平的提高程度社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高人群管理后的效果正確測量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復治療可促進痊愈，提高病人的運動能力，促進健康，減少冠狀動脈疾病的危險因素，進而減少住院費用。在西方國家目前已經建立了冠心病的國家服務框架（NationalServiceFramework，NSF），主要包括12個部分。心血管疾病是當今世界致死和致殘的首要原因，大第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率a.實施一定的政策，減低冠心病發(fā)病率b.降低吸煙人數第3、4部分：在高危人群中預防冠心病a.檢測患有冠心病的患者，給予相應的建議，治療以減少其危險b.檢測具有危險因素，但尚未發(fā)展成第5、6、7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征a.8分鐘內接受除顫、求救、復蘇b.接受專業(yè)評估、阿司匹林、60min內溶栓c.NSF建立相應的協議/系統院內減少患者風險第8部分：穩(wěn)定性心絞痛接受合適的治療減少冠心病事件的風險第9、10部分：血運重建a.頻繁發(fā)作的心絞痛b.NSF建立實用的醫(yī)院系統，減少心絞痛后的冠脈事件第11部分：心衰醫(yī)生應該對患者進行心電圖、超聲等檢查、確認心衰，給予相應的治療，減少死亡風險。第12部分：心臟康復NSF第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率第3、4部分：在高危人群該服務體系的工作重點放在高位人群中預防冠心?。河邪Y狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動脈疾?。ㄈ缛毖阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個冠心病危險因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險度是正常人的3-5倍。這些病人可以從控制危險因素中獲益，因此識別和治療高?；颊呤枪谛牟〉膰曳湛蚣艿氖滓蝿铡Ｔ谌巳旱倪x擇方面，首先要識別、治療有臨床證據的心血管疾病患者（心絞痛、血運重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾?。?，其次要識別、治療無臨床證據、或者閉塞性動脈疾病者，其具體的實施過程包括在人群中的干預以及系統評價。該服務體系的工作重點放在高位人群中預防冠心病建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指導小劑量阿司匹林的實用；適當降低血脂；血管緊張素轉換酶抑制劑用語左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林/阿司匹林用于年齡大于60歲并且有房顫者；控制血壓。.給予治療性生活方式改變的指導；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。識別冠心病高危人群、識別可改變的危險因素、提供合適的建議和治療方案。人群中的干預第一步的干預措施第二步的干預措施主要采用的服務模式建議戒煙；改變生活方式，如有氧運動、控制體重、控制血糖等；指注冊為冠心病患者有證據的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病患者維持注冊進一步對10年危險度大于30％的人群注冊針對危險度高的人群系統的評價冠心病高?；颊呶ｋU因素評估工具的使用注冊為冠心病患者有證據的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂、血糖系統的評價可以改變的危險因素至少包含以下幾方面1、吸煙情況2、體力活動情況3、體重指數BMI4、血壓、血脂1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評估委員會根據患者評估，選取合適的方案1、評估患者，包括危險因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（臨床評估委員會臨床評估委員會主要具有幫助和支持初級護理團隊的作用。

1、醫(yī)療咨詢團隊；

2、醫(yī)學院的醫(yī)療從業(yè)評估項目等。臨床評估委員會和冠心病的國家服務框架應該給予以下支持：識別危險因素、生活方式建議以及干預危險因素。臨床評估委員會臨床評估委員會主要具有幫助和支糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均排在前列，在我國糖尿病占到死因順位的第9位。目前我國有糖尿病患者400萬，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢。由于對糖尿病的知曉率低，使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀態(tài)，未能反映真實情況。糖尿病威脅人數之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高發(fā)病率和死亡率給社會造成沉重負擔，已經成為全球公共衛(wèi)生問題，因此糖尿病的流行既是一個嚴重的健康問題也是一個經濟問題。糖尿病確定的危險因素，使其慢病管理有了充分的科學證據，整個管理的過程也更科學合理，遵循循證的思維方法和理念，使糖尿病管理具有重要意義，而干預年齡越早，慢病管理的效果越明顯。目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病1、以人群為基礎2、以患者為中心3、強調患者的自我管理4、具有核心團隊5、以循證醫(yī)學為依據糖尿病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評估7、完善的信息系統的支持1、以人群為基礎2、以患者為中心3、強調患者的自我管理4、具糖尿病管理的目標是針對糖尿病危險人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務的利用，針對不同危險層次的患者如低危險、高危險、疾病治療及合并癥管理等，給予不同的干預措施如健康促進和疾病預防、特定疾病危險因素評估。1、以人群為基礎糖尿病管理的目標是針對糖尿病危險人群所有成員

傳統的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對的權威。而對于糖尿病等慢性病保健來說，患者離開醫(yī)院后可能會改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動關系，患者聽醫(yī)生的話并主動幫助醫(yī)生完成保健問題，會使患者滿意度更高?；颊吒杏X能夠被醫(yī)護人員理解，其自我信心會更高并更容易取得行為改變的成功。以患者為中心，就是由患者決定和承擔自我保健活動的后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對患者的管理負責。在制訂治療保健計劃時，衛(wèi)生保健人員和患者均主動參與，一起制訂管理目標，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心傳統的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對的越來越多的研究表明，自我管理與促進糖尿病健康結果有關，其重要性近來已經得到廣泛關注。成功的保健模式必須為患者的自我管理提供支持，促進和維持患者高水平的自我保健行為。提高患者知識和能力的自我管理教育和咨詢可以促進自我管理的實施。3、強調患者的自我管理越來越多的研究表明，自我管理與促進糖尿病健康

在慢病管理模式中，多學科參與才能達到最優(yōu)的保健效果。應由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、心理學家、營養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團隊，來管理糖尿病患者，提供針對性強的服務，在能更好地支持患者自我管理的同時，也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團隊在慢病管理模式中，多學科參與才能達到最優(yōu)的

提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學的方法去測量和報告糖尿病管理過程的質量和結果，科學地評價慢病管理的效果。在整個糖尿病患者的預防、診斷、治療等疾病的全過程，需要多學科的團隊合作，展開基于循證為基礎的慢病管理項目。5、以循證醫(yī)學為依據提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學的方法

主動的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關鍵。隨訪能夠及時監(jiān)測患者的病情進展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時調整治療方案，及時對并發(fā)癥危險進行干預。許多成功的干預措施都依懶于對患者實施隨訪。隨機試驗表明，由護士或其它成員進行的電話隨訪可以有效促進慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，強調隨訪的“主動”，即隨訪是由保健提供者發(fā)起，依靠的是醫(yī)護人員的積極性和主動性，而不是僅依賴患者。DCCT試驗終止4年后，參加試驗的糖尿病患者的HbA1c回升到7.9%，表明缺乏主動的定期隨訪，難以維持糖尿病患者已經取得的控制效果。6、定期的隨訪和評估主動的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關鍵

患者、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務部門之間的信息交流和反饋對于各方都是非常重要的，臨床信息系統能使上述活動整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級保健醫(yī)生和專