對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CIAKI）

對(duì)比劑腎?。–IN）對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)：排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對(duì)比劑后48~72小時(shí)發(fā)生的急性腎功能損傷。又稱：對(duì)比劑腎病(contrast-inducednephropathy，CIN)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)推薦的對(duì)比劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr絕對(duì)值升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。定義一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6%-2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5%-13.0%靜脈注射對(duì)比劑后在GFR>45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率<1%，在GFR<45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率為5-20%高風(fēng)險(xiǎn)人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)40%-50%CIAKI是造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%RMehran,ENikolsky.KidneyInternational(2006)69,S11–S15Katzberg&Barrett,Radiology2007;243:622-628WeisbordSDetal,ClinJAmSocNephrol2008;3:1274-1281CatheterizationandCardiovascularInterventions75:S15–S20(2010)流行病學(xué)Seeligeretal.EHJ(2012)33,2007-2015對(duì)比劑細(xì)胞毒性粘度內(nèi)皮損傷腎小管損傷NO下降氧化應(yīng)激血管收縮血液粘度增加腎髓質(zhì)灌注降低腎髓質(zhì)缺氧腎小管液粘度增加腎小管壓力增加尿流率下降腎內(nèi)對(duì)比劑潴留腎間質(zhì)壓力增加腎小球?yàn)V過率下降CIAKI的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，不能用單一因素去解釋。對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少高粘滯度——腎排空減緩高粘滯度——小便量減少第7頁(yè)

滲透壓(mOsm/kgH2O)粘度(mPa?s)2,0001,5001,000500345678910111213血漿滲透壓等滲對(duì)比劑37℃300mgl/ml*高滲對(duì)比劑1

Ioxitalamin2泛影葡胺11256781血液粘度（正常范圍）21

碘克沙醇(320)低滲對(duì)比劑1碘普羅胺

2

碘海醇3碘佛醇4碘帕醇5碘比醇6碘美普爾7碘噴托8碘克酸

(320)高滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑低滲對(duì)比劑*除另有說明外（來源：產(chǎn)品PLS）并非所列的所有產(chǎn)品都在中國(guó)上市3不同X射線對(duì)比劑的滲透壓和粘度不同數(shù)據(jù)來源于相應(yīng)產(chǎn)品的說明書4不同對(duì)比劑粘度比較對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少高粘滯度——腎排空減緩高粘滯度——小便量減少滲透壓和腎毒性造影劑的選擇CompanyLogoCIAKI對(duì)碘對(duì)比劑選擇的影響

ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對(duì)CKD患者做出如下推薦因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究和證據(jù)表明：等滲對(duì)比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對(duì)比劑相當(dāng)1.AnnInternMed.2016;164:417-424.2.Rudnicketal.AHJ20083.Laskey,Aspelinetal.AHJ2009低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑均可使用推薦等滲對(duì)比劑刪除碘對(duì)比劑推薦，轉(zhuǎn)而關(guān)注水化和碘對(duì)比劑限量200720092011與患者相關(guān)的因素

動(dòng)脈內(nèi)給藥前eGFR低于60mL/min/1.73m2靜脈內(nèi)給藥前eGFR低于45mL/min/1.73m2尤其是在合并以下情況：糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭(NYHA分級(jí)為3-4級(jí))及左心室射血分?jǐn)?shù)低下近期心肌梗死(<24h)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)圍手術(shù)期低血壓低紅細(xì)胞壓積年齡大于70歲合并使用腎毒性藥物已知或可疑急性腎功能衰竭ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危險(xiǎn)因素ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危險(xiǎn)因素與操作程序相關(guān)的因素

動(dòng)脈內(nèi)給予對(duì)比劑使用高滲性對(duì)比劑使用大劑量對(duì)比劑在幾天內(nèi)多次使用對(duì)比劑臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。

如在使用對(duì)比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類似于滲透劑腎病的病理改變。16迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!CI-AKI的防治策略17CI-AKI的防治策略強(qiáng)調(diào)全程有效管理、防治：篩查高?；颊?最小化危險(xiǎn)因素：

合理使用對(duì)比劑干預(yù)措施停用腎損傷性藥物密切隨訪：

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最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素1.合理使用對(duì)比劑：選擇合適的對(duì)比劑盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥通常情況下，兩次造影劑使用間隔時(shí)間應(yīng)在2周以上。最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素20心血管指南和共識(shí)推薦

預(yù)防CIAKI的一重要策略是碘對(duì)比劑限量<350ml，或<4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR<3.41.EuropeanHeartJournal(2014)35,2541–26192.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)對(duì)比劑用量應(yīng)該最小化2011《ACCF/AHA/SCAI的PCI治療指南》指出，在肌酐清除率＜60ml/min的慢性腎病患者中，碘對(duì)比劑的使用劑量應(yīng)該最小化（ClassI，B）對(duì)比劑最大使用劑量為3.7倍肌酐清除率。2014中國(guó)共識(shí)：碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa

計(jì)算公式：［5ml×

體重（kg）/

血清肌酐(mg/dl）］（不超過300ml）2014ESC/EACTS關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南

2.干預(yù)措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)比劑的排泄維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成23多個(gè)國(guó)際指南指出：

水化是降低CIAKI的重要策略EurHeartJ.2007l;28(13):1598-660EuropeanHeartJournal(2007)28,1598-1660Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南

Hydrationpriortoandfollowingangiographyand/orangioplastyisthestrategythathasbeenshowntohavethegreatestimpactinreducingtheriskofCIN.2015歐洲ESC非ST抬高ACS指南：推薦用等張鹽水水化2010ACR:對(duì)比劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分水化2014美國(guó)AHA非ST抬高ACS指南：對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的降低依賴于減少用量和充分水化2007年ESC指南:水化對(duì)于降低造影劑腎病具有最大的影響，是減少造影劑腎病的重要策略2007ESUR指南9.0推薦兩種水化方案1.ESURGuidelinesversion.ESURContrastMediaSafetyCommittee.2012.2.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)

方案一在對(duì)比劑注射之前6～12h和之后12～24h以1.0ml/（kg·h）的速度靜脈輸注生理鹽水，對(duì)心力衰竭患者減半量

方案二在對(duì)比劑注射之前1h以3ml/（kg·h）靜脈輸注1.25%碳酸氫鈉，在注射之后以1ml/（kg·h）繼續(xù)靜脈輸注1.25%碳酸氫鈉6h對(duì)于心功能不全或是心衰的患者，應(yīng)該根據(jù)患者情況酌情進(jìn)行水化5.藥物的干預(yù)“2007年造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)”將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類：陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。陰性結(jié)果：可能有害。

[1]周玉杰.2007造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)[J].醫(yī)脈通資源.

N-乙酰半胱氨酸(NAC)

：機(jī)理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過NO和S-亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)28體內(nèi)對(duì)比劑的清除與GFR相關(guān)，腎臟疾病患者對(duì)比劑的清除減慢血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除60~90%的對(duì)比劑?；谏鲜鲈?，有人研究針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血液透析來防治CI-AKI，多數(shù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血液透析能夠降低CI-AKI的發(fā)生率。Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為16.4%，明顯高于單純水化治療組(7.2%).

CanJCardiol2008;24

預(yù)防性血液凈化？30NSAIDs、速尿、他克莫司和環(huán)孢素A、氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、二甲雙胍。對(duì)于危險(xiǎn)人群(eGFR<60ml/min)，至少在使用對(duì)比劑前24hr即應(yīng)該停用各種腎損害性藥物

停用腎損傷性藥物：31密切隨訪對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷通常在用藥后2~3天出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，部分患者血肌酐升高較晚。患者在使用對(duì)比劑7天后出現(xiàn)AKI，也應(yīng)認(rèn)為是CI-A