醫(yī)院核心制度流程圖醫(yī)院核心制度流程圖醫(yī)院核心制度流程圖資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院核心制度流程圖版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：徐楊鄉(xiāng)衛(wèi)生院核心制度檢查流程1首診負責(zé)制制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴；因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴；接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問題原因。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問題原因。因個人原因推諉病人，報醫(yī)務(wù)科，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的扣罰；制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定修改意見，報告主管院長批示、修訂。因個人原因推諉病人，報醫(yī)務(wù)科，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的扣罰；制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定修改意見，報告主管院長批示、修訂。報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰2三級醫(yī)師查房制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師每周至少查房1次，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師每周至少查房1次，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。經(jīng)治醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在48小時內(nèi)完成。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷副主任醫(yī)師／主任醫(yī)師于查房后，24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認可，以明確責(zé)任。副主任醫(yī)師／主任醫(yī)師于查房后，24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽字認可，以明確責(zé)任。抽查病歷書寫；病程記錄及時性客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案的執(zhí)行情況各種知情同意書的簽署病危、病重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時性詢問病員對主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度抽查手術(shù)申請單、手術(shù)記錄，核對手術(shù)審批、手術(shù)分級制度的落實抽查主診醫(yī)師、主治醫(yī)師查房情況：一、病歷記錄中的記載：查房記載時限、有無適當(dāng)內(nèi)容修正詢問病人對上級主管醫(yī)生的意見了解患者病情，有針對性的詢問上級醫(yī)師對病情的掌握情況，進行考核。觀看查房過程bao觀看查房過程點評查房中的不足、記錄整改意見點評查房中的不足、記錄整改意見報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰3疑難、危重病例討論制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法主管醫(yī)師1．主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2.主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。主管醫(yī)師1．主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。2.主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等疑難病例，均應(yīng)及時組織討論。危重病例即刻組織討論。（二）危重病例即刻組織討論。討論病例參加人員討論由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組人員、術(shù)者必須參加。對于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者醫(yī)務(wù)科報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰4死亡病例討論制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法病人死亡死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1病人死亡死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況下立即討論）進行討論。由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，全體醫(yī)護人員參加，必要時請相關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，全體醫(yī)護人員參加，必要時請相關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。病例討論病例討論日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓(xùn)。討論內(nèi)容討論內(nèi)容報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰應(yīng)重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。結(jié)論應(yīng)包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)?？偨Y(jié)記錄討論由主管醫(yī)師作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于死亡病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。

5搶救工作制度制制定相應(yīng)的考核管理辦法搶救工作必須有周密、健全的的組織搶救工作必須有周密、健全的的組織分工。由科主任、護士長負責(zé)組織指揮。人員安排與人員安排與組織形式齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供應(yīng)，定時核對，用后隨時補充。搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供應(yīng)，定時核對，用后隨時補充。搶救藥品、器材、設(shè)備熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。值班人員值班人員全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。參加搶救人員參加搶救人員嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍制度制度嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時詳細記錄，并及時提供診斷依據(jù)。嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時詳細記錄，并及時提供診斷依據(jù)。詳細記錄整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內(nèi)做好護理記錄的補記。搶救完畢整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內(nèi)做好護理記錄的補記。搶救完畢其他及時與患者家屬及單位聯(lián)系。其他及時與患者家屬及單位聯(lián)系。報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰6術(shù)前討論制度6術(shù)前討論制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法二級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開展術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。手術(shù)分級二級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開展術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。手術(shù)分級一般病歷討論由專業(yè)組組長主持，專業(yè)組內(nèi)討論。對病情嚴重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等一般病歷討論由專業(yè)組組長主持，專業(yè)組內(nèi)討論。對病情嚴重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關(guān)科室參加。。病例討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。討論內(nèi)容將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。討論內(nèi)容將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。記錄主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。記錄總結(jié)報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰7手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師分級各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限7手術(shù)分級管理制度制定相應(yīng)的考核制度一級、二級、三級、四級住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師1.總結(jié)報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰手術(shù)分級手術(shù)醫(yī)師分級各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限7手術(shù)分級管理制度制定相應(yīng)的考核制度一級、二級、三級、四級住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：主持一級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：主持二級手術(shù)，開展三級手術(shù)。4.低年資副主任醫(yī)師：主持三級手術(shù)，開展四級手術(shù)。5.高年資副主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)，開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。6.主任醫(yī)師，主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)、高風(fēng)險科研項目手術(shù)。7.對資格準(zhǔn)入手術(shù)，主持人必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。常規(guī)手術(shù)特殊手術(shù)急診手術(shù)外出會診手術(shù)報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰制定相應(yīng)的考核制度制定相應(yīng)的考核制度報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰三方確認，在《手術(shù)安全核查表》上簽名患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，風(fēng)險預(yù)警。麻醉實施前核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士

9分級護理制度1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰三方確認，在《手術(shù)安全核查表》上簽名患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，風(fēng)險預(yù)警。麻醉實施前核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。制定相應(yīng)的考核制度特級護理特級護理1.1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理一級護理三級護理報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二級護理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的三級護理報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二級護理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法院外會診院外會診院內(nèi)會診科室間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)大會診病情復(fù)雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。科室間會診、急診會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)大會診病情復(fù)雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。1、隨機抽查運行病例，依據(jù)會診單填寫時間統(tǒng)計違反規(guī)定的科室和個人；2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結(jié)果；3、院內(nèi)大會診病例討論過程中，統(tǒng)計未按時到場的科室及個人。1、隨機抽查運行病例，依據(jù)會診單填寫時間統(tǒng)計違反規(guī)定的科室和個人；2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結(jié)果；3、院內(nèi)大會診病例討論過程中，統(tǒng)計未按時到場的科室及個人。報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰

11查對制度報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰三查十對一注意：輸血1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。制定相應(yīng)的考核管理辦法各種檢查或治療操作前開醫(yī)囑、處方、進行治療粘貼化驗單、報告單三查七對制度

12醫(yī)師交接班制度報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰三查十對一注意：輸血1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。制定相應(yīng)的考核管理辦法各種檢查或治療操作前開醫(yī)囑、處方、進行治療粘貼化驗單、報告單三查七對制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法值班醫(yī)師值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時，需書面申請，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并上報醫(yī)務(wù)科同意后方可調(diào)換。值班人員值班人員按時交接班醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。按時交接班醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。接班醫(yī)師應(yīng)每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。11值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理。2遇有疑難問題時，及時報告并請示上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。值班者值班者每日每日早晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。交班中交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。交班中交班報告書寫要求交班報告書寫要求報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰13新技術(shù)準(zhǔn)入制度制定相應(yīng)的考核管理辦法準(zhǔn)入基礎(chǔ)制定相應(yīng)的考核管理辦法準(zhǔn)入基礎(chǔ)引進開展的新技術(shù)項目必須符合我院執(zhí)業(yè)許可范疇準(zhǔn)入論證經(jīng)我院專家組或外單位專家協(xié)助論證準(zhǔn)入條件1.引進開展新技術(shù)項目必須根據(jù)我院財力和設(shè)施條件。2．引進大型新技術(shù)項目必須結(jié)合我院人才培訓(xùn)情況。3.引進大型新技術(shù)設(shè)備必須結(jié)合周邊醫(yī)療單位設(shè)備情況，避免設(shè)備利用率低，造成資源浪費。4.引進某些新技術(shù)設(shè)備必須具有良好防護設(shè)施已避免污染環(huán)境。5.根據(jù)新診療技術(shù)發(fā)展的需要引進專業(yè)技術(shù)人才，必須具有正規(guī)專業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術(shù)項目必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批。報質(zhì)控科，寫入《質(zhì)量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應(yīng)的獎、罰14病歷書寫制度制定相應(yīng)的考核管理辦法制定相應(yīng)的考核管理辦法病歷書寫基本規(guī)范（2010版）門診病歷1.要簡明扼要。2.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。3.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷1．新入院病員必須填寫一份完整病歷。2．入院病例要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。3．病歷由住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師填寫。4．于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)