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文檔簡介

漁業(yè)船舶水上安全事故報告書船名船籍港船舶登記編號船舶所有人/經(jīng)營人船舶總長船寬型深船質(zhì)主機型號主機功率航速

總噸位凈噸位

建造年月日建造地點

出發(fā)港出港時間

作業(yè)區(qū)域

事故發(fā)生時間:年月日時事故發(fā)生地點:東(西)經(jīng)北(南)緯當(dāng)時潮汐流速流向

風(fēng)向風(fēng)力

天氣能見度能見距離

事故種類

船長（簽名）所持證書號碼

值班駕駛員（簽名）所持證書號碼

值班輪機員（簽名）所持證書號碼

其他見證人（工作單位及職務(wù)）

船舶所有人/經(jīng)營人（簽名）

聯(lián)系地址

電話號碼郵政編碼

此報告于年月日時遞交漁港監(jiān)督（處、局）(續(xù))事故詳細經(jīng)過:事故原因分析:(續(xù))事故示意圖本方損壞部位圖對方損壞部位圖(續(xù))船舶損失及人員傷亡情況(包括傷亡者姓名、性別、年齡、工作單位或住址)：

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