第十六章

鎮(zhèn)痛藥

2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!鎮(zhèn)痛藥

概述：一、疼痛的概念、分類及意義：

1、疼痛的概念及分類：☆概念：☆分類：2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!☆分類：

軀體痛:

內(nèi)臟痛:

神經(jīng)痛:快痛（劇痛）慢痛（鈍痛）2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!返回2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

二、鎮(zhèn)痛藥：（一）概念：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性地消除或緩解痛覺(jué)（二）鎮(zhèn)痛藥的分類：阿片（嗎啡）受體激動(dòng)藥阿片生物堿類——嗎啡人工合成類——哌替啶（度冷丁）

2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!阿片(opium)俗稱鴉片罌粟嗎啡（morphine）二乙酰嗎啡（heroin）返回阿片(opium)是希臘文“漿汁”的意思，2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!返回2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!3、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（內(nèi)阿片肽）——腦啡肽4、嗎啡的鎮(zhèn)痛原理：※☆

疼痛產(chǎn)生的原理☆體內(nèi)的抗痛系統(tǒng)2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!4、嗎啡的鎮(zhèn)痛原理：※

激動(dòng)阿片受體（模擬腦啡肽）1)興奮感覺(jué)神經(jīng)末梢突觸前后膜上阿片受體(、和），抑制前膜釋放P物質(zhì)和Glu，并使后膜超極化。2)激動(dòng)與情緒相關(guān)腦區(qū)受體，改善對(duì)疼痛的反應(yīng)

阻斷痛覺(jué)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。

2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2、呼吸抑制：

呼吸抑制是嗎啡中毒死亡的主要原因

※

產(chǎn)生原因：

降低了呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性抑制橋腦的呼吸調(diào)整中樞

3、鎮(zhèn)咳作用：2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!（二）內(nèi)臟平滑?。?/p>

1、胃腸道：——止瀉和致便秘作用

過(guò)度興奮胃腸道平滑肌和括約肌中樞的抑制→便意遲鈍所致

2、膽道：

奧狄氏括約肌痙攣。

治療內(nèi)臟絞痛，必需與阿托品合用

3、其它平滑?。鹤訉m——抗催產(chǎn)素作用支氣管平滑肌——收縮2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!（四）其它：抑制免疫系統(tǒng)促進(jìn)組胺釋放——皮膚發(fā)紅2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1.（口服）無(wú)創(chuàng)給藥2.按時(shí)給藥；

3.按階梯給藥；4.個(gè)體化；5.注意具體細(xì)節(jié)2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)![不良反應(yīng)]

1、一般反應(yīng)：

2、耐受性和依賴性（成癮性）

耐受性

依賴性

成癮性是限制嗎啡應(yīng)用的主要原因連續(xù)多次用藥戒斷癥狀強(qiáng)迫性覓藥行為2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!脫毒方法干戒（自然戒斷法）非藥物——針灸、理療+心理暗示藥物脫毒——替代遞減脫毒療法

最常用和最有效的方法

原理：

“以小毒替代大毒”

脫毒—康復(fù)—幫教2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!3、急性中毒：

靜脈注射阿片受體阻斷藥納洛酮（嗎啡拮抗劑）

也可用中樞興奮藥尼可剎米興奮呼吸。2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!可待因（codeine）

；甲基嗎啡[作用]

鎮(zhèn)痛：<嗎啡(效價(jià)強(qiáng)度1/12,止咳1/4)>解熱鎮(zhèn)痛藥

——中等疼痛的止痛鎮(zhèn)咳：——中樞性鎮(zhèn)咳藥——嚴(yán)重干咳肝臟代謝，10%轉(zhuǎn)變成嗎啡；成癮性：2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)![臨床應(yīng)用]

1、各種劇痛：——取代了嗎啡內(nèi)臟絞痛+阿托品

2、心源性哮喘——代替嗎啡

3、麻醉輔助用藥及人工冬眠

氯丙嗪+異丙嗪——冬眠合劑

4、分娩止痛：，

產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2—4h內(nèi)不宜使用。2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!美沙酮（methadone）

特點(diǎn)：強(qiáng)μ受體激動(dòng)劑；口服給藥療效確實(shí)，poF為92%

鎮(zhèn)痛；與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。欣快差，成癮慢，戒斷癥狀輕；主要用于鎮(zhèn)痛和國(guó)內(nèi)外還用作戒除嗎啡、海洛因成癮性的替代治療。2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!曲馬朵（tramadol）【特點(diǎn)】1）鎮(zhèn)痛與噴他佐辛相當(dāng)，鎮(zhèn)咳為可待因1/2；2）原理未全明了：3）poF高；4）用于鎮(zhèn)痛。2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!

阿片類藥物的受體作用特點(diǎn)比較嗎啡+++?+可待因++?+哌替啶++?+芬太尼+++??美沙酮+++?+二氫埃托啡+++++++++噴他佐辛P?++曲馬朵+??納洛酮、納曲酮-----2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!1.為什么嗎啡能夠治療心源性哮喘而禁用于支氣管哮喘？2.試述嗎啡的主要藥理作用和臨床應(yīng)用。3.試述嗎啡的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制？思考題2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!

2、疼痛的意義：折磨人的感覺(jué)（傷害性）

保護(hù)性感覺(jué)疼痛與疾病的關(guān)系2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!

☆用藥的目的：消除疼痛的不良影響鎮(zhèn)痛藥不可濫用

①診斷疾病的重要依據(jù)：

②成癮性：

“麻醉藥品”——“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”按國(guó)家頒布的《麻醉藥品管理辦法》

嚴(yán)格管理及使用。2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!代表藥：

嗎啡morphine[體內(nèi)過(guò)程]

1、口服生物利用度低；采用肌肉或皮下注射

2、對(duì)CNS無(wú)特殊親和力

（1%）。

3、主要在肝臟代謝，腎排泄，少量經(jīng)乳汁排泄，亦可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。

4、半衰期3h±。返回節(jié)：阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

[作用原理]★嗎啡的研究1、嗎啡受體的發(fā)現(xiàn)2、嗎啡受體的分布：P104表16-1

丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核中腦蓋前核延腦孤束核返回2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!

表16-1.阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系

效應(yīng)鎮(zhèn)痛脊上鎮(zhèn)痛+++

脊鎮(zhèn)痛+++呼吸抑制+__縮瞳+_+止咳+__戒斷癥狀+_±鎮(zhèn)靜+_+欣快+_焦慮抑制胃腸推進(jìn)性蠕動(dòng)+_±免疫抑制+__阿片R:脊髓膠質(zhì)\丘腦\側(cè)腦室\導(dǎo)水管周圍返回2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!感覺(jué)神經(jīng)元接受神經(jīng)元腦啡肽SP谷氨酸沖動(dòng)傳入腦內(nèi)阿片受體感覺(jué)神經(jīng)元接受神經(jīng)元腦啡肽SP谷氨酸沖動(dòng)傳入腦內(nèi)阿片受體傳導(dǎo)痛覺(jué)含腦啡肽神經(jīng)元腦啡肽（E）阿片受體

抗痛系統(tǒng)內(nèi)源性腦啡肽作用于突觸前、后膜阿片受體，使突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少、后膜超級(jí)化，抑制痛覺(jué)傳入。2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)![藥理作用]（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感：☆鎮(zhèn)痛特點(diǎn)：

①中樞性鎮(zhèn)痛②高效性鎮(zhèn)痛③廣泛性鎮(zhèn)痛

④高選擇性鎮(zhèn)痛⑤鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!4、其它中樞作用：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)→惡心、嘔吐興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核→瞳孔縮小

針尖樣瞳孔是診斷嗎啡中毒的主要依據(jù)2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!（三）心血管系統(tǒng)：

擴(kuò)張外周血管→引起體位性低血壓

機(jī)理：①抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞②組織胺釋放③抑制呼吸腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)![臨床應(yīng)用]

※1、鎮(zhèn)痛：久用易成癮！

臨床上僅用于

①

其它鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效的急性銳痛

②內(nèi)臟絞痛+阿托品

③頑固性疼痛——惡性腫瘤的晚期急性心肌梗塞性劇痛（血壓正常時(shí)）2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

2、心源性哮喘：擴(kuò)張外周血管——減輕心臟負(fù)荷鎮(zhèn)靜——

消除緊張、焦慮和恐懼情緒呼吸抑制——使淺而快的無(wú)效呼吸變?yōu)樯疃挠行Ш粑鼨C(jī)理※

3、止瀉：2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!反復(fù)用易成癮！2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!

珍愛(ài)生命,遠(yuǎn)離毒品!6.26國(guó)際禁毒日2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)![禁忌癥]

1、肝功能嚴(yán)重受損者；

2、支氣管哮喘和肺心病患者；

3、顱腦外傷的急性期；

4、臨產(chǎn)婦及哺乳期婦女禁用；

5、診斷不明的急腹癥。2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!

哌替啶pethidine；（度冷丁，dolantin）

[作用特點(diǎn)]

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

鎮(zhèn)痛作用、呼吸抑制——弱

持續(xù)時(shí)間短，2—4hr，不具有鎮(zhèn)咳作用

2、心血管系統(tǒng)——體位性低血壓

3、內(nèi)臟平滑?。?/p>

不引起便秘作用（弱效、短效）

不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用——不延長(zhǎng)產(chǎn)程第二節(jié)：人工合成的阿片受體激動(dòng)藥2021/7/18星期日37醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)![不良反應(yīng)]

1、副反應(yīng)

2、依賴性（成癮性）

3、急性中毒

中毒解救時(shí)——

納洛酮+抗驚厥藥物[禁忌癥]

嗎啡相似2021/7/18星期日38醫(yī)學(xué)資料7鎮(zhèn)痛藥共42頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!芬太尼（fentanyl）及其同系物

【特點(diǎn)】

強(qiáng)μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡100倍，作用時(shí)間短，用于鎮(zhèn)痛、與氟哌利多合用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)。

噴他佐辛（pentazocine）

μ受體部分激動(dòng)劑和受體激動(dòng)劑【特點(diǎn)】1）鎮(zhèn)痛效力為嗎啡1/3；2）呼吸抑制