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慢性病審批表Documentserialnumber[KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]

申報單位（公章）：姓名性別年齡身份證號醫(yī)保編碼所屬單位聯(lián)系電話通訊地址住院情況入住醫(yī)院住院起止時間住院號入住醫(yī)篦住院起止時間住院號住院起止時間住院號申報病種□1.慢性活動性肝炎肝功能異常者；2、肝硬化失代償；□3、慢性腎功能不全（非透析治療）；□4.腎病綜合征；5、再生障礙性貧血；6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；□7、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）；8、冠心?。ㄐ募」Ｈ弧?、高血壓?。↖II期）并發(fā)心腦腎癥狀；10、慢性肺源性心臟??；□11、類風濕關節(jié)炎；12、系統(tǒng)性硬皮?。?3、帕金森?。?4、抑郁癥（中度），躁狂癥（中度），強迫癥，偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；15、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥期；16、強直性脊柱炎。身份證復印件粘貼處醫(yī)院工作人員受理審核簽字鑒定現(xiàn)場身份確認簽字現(xiàn)場檢查檢驗身份確認簽字醫(yī)療專家簽字（蓋章）：年月曰1、醫(yī)療檢查和技術鑒定情況：年月曰2、病情鑒定結果：年月曰醫(yī)療專家簽字（蓋章）：檢查報告及相關資料粘貼處填表說明：1、填寫“申報病種”時，在相應選項的“口”中打“。2、每張表僅可申報一項病種，需申報多項的，要分別填報。3、檢查報告及資料粘貼處：由鑒定醫(yī)院負責粘貼。參保職工本人提供的醫(yī)療資料不需粘貼在本表中，只需附在本表后裝訂在一起。5、此表復印有效，統(tǒng)一使用A4紙。備注：1、此表山參保單位根據(jù)職工個人填報的《審批表》進行匯總，申報病種編碼1—16為《審批表》中所列。2、此表需同時上報紙質材料和電子文檔

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